右心声学造影联合经食管超声心动图在卵圆孔未闭诊断及介入封堵术治疗中应用价值

杨 薇, 徐 明, 谈 进, 张东营, 徐长松, 朱怡怡, 王得恩, 汪为民

南京医科大学附属淮安第一医院1.超声医学科;2.心胸外科;3.心内科;4.老年科,江苏 淮安 223300

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔膜上的生理性孔洞,可帮助胎儿进行血液循环,为其大脑及全身发育提供所需营养,一般出生后随着肺循环的建立,此通道会逐渐闭合形成完整的房间隔[1]。若3岁以后仍未能闭合则称之为卵圆孔未闭[2]。据报道,卵圆孔未闭属先天性心脏疾病,在成年人中的发生率高达25%,若未能及时筛查及治疗,极易因咳嗽、深呼吸、大笑、打喷嚏等动作增加右心房压力,使得静脉系统或右心房内血栓经卵圆孔的右向左分流进入左心,导致体循环内动脉栓塞,引发外周动脉栓塞、脑卒中、偏头痛、减压病等疾病,对患者的生命健康和生存质量造成不利影响[3-5]。因此,选取有效的诊断手段早日筛查及治疗卵圆孔未闭非常重要。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)是筛查卵圆孔未闭的首选方法,可于各种疑似疾病中探查出原发隔、继发隔融合状态及心房异常分流等卵圆孔未闭特异征象,诊断效能较高,但其为半侵入操作,实际临床应用有限[6]。右心声学造影(contrast transthoracic-echocardiography,cTTE)则可通过静脉注射微气泡造影剂配合Valsalva动作观察心动周期内左心房微气泡数量,明确房间隔的右向左分流,进而评估卵圆孔未闭严重程度,虽具有一定的诊断价值,但其无法显示卵圆孔未闭特定形态及位置[7]。cTTE、TEE的联合应用恰好可扬长避短,进一步提高卵圆孔未闭诊断率。介入封堵术是临床治疗卵圆孔未闭的微创手段[8],在治疗前给予患者cTTE联合TEE检测以了解卵圆孔解剖特征对于指导手术方案和提高治疗效果具有重要意义。本研究旨在探究cTTE联合TEE在卵圆孔未闭诊断及介入封堵术治疗中的应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2019年1月至2023年4月南京医科大学附属淮安第一医院收治的124例疑似卵圆孔未闭患者的临床资料。纳入标准:因脑梗死、偏头痛、胸闷、短暂性脑缺血发作等入院,经心脏超声等检查排除其他心脏器质病变而疑似卵圆孔未闭;符合检查指征且均遵循相关规范行cTTE、TEE检查[9-10];意识清楚,依从性好,可配合Valsalva动作完成检查;临床诊疗、影像学检查、随访资料完整。排除标准:既往存在心脏手术史、颅脑外伤史、食道手术史;存在非卵圆孔未闭引起的心脏结构性疾病、严重脑血管疾病、肺部疾病、食管疾病;存在恶性肿瘤、自身免疫疾病、感染疾病、凝血功能异常、脏器功能不全等;存在精神疾病或认知障碍;存在cTTE、TEE检查禁忌证;图像不清晰;妊娠期或哺乳期女性。124例患者中,男性44例,女性80例;年龄13～66岁,平均年龄(41.63±12.14)岁;疑似脑梗死33例,偏头痛76例,胸闷8例,短暂性脑缺血发作7例。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

由2位及以上影像科医师操作和判读并得出一致结论,操作过程均遵循相关文献规范[9-10]。

1.2.1 cTTE 嘱患者取左侧卧位,首先应用彩色多普勒超声诊断仪(美国飞利浦公司,EPIQ 7C型)及其配套1～5 MHz S5-1探头选择胸骨旁、剑突下心腔及心尖四腔心切面行常规检查,观察血流分流情况,明确患者是否合并卵圆孔未闭、房间隔缺损等,并排除其他结构性心脏病。然后取仰卧位,常规消毒铺巾,建立左肘正中静脉通路并连接三通管,选择2支10 ml注射器与三通管两侧连接,其中1支由8 ml 0.9%生理盐水+1 ml自体静脉血混合,另1支为1 ml无菌空气,打开三通管连通2支注射器,来回快速推注≥20次使之充分混合形成激荡盐水微气泡造影剂,随后经静脉通路弹丸式快速推注2次。选择心尖四腔切面,采集右心房充分显影后静息和Valsalva动作下[要求压力≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),持续时间≥10 s]≥20个心动周期内图像,逐帧回放分析卵圆孔分流情况,观察左心房内有无微气泡及其数量,重复检查≥2次,具体次数根据图像质量适当调节,每次间隔3 min。检查结束后观察30 min,若无不适即可拔出留置针。

1.2.2 TEE 检查前6～8 h禁食,4 h禁水,行常规血压、血糖、感染筛查和牙齿、口腔、咽部专科检查,无异常方可开始TEE检查。嘱患者取左侧卧位,使用10% 8～10 ml利多卡因胶浆(济川药业集团有限公司,国药准字H10880008,规格10 g∶0.2 ml)对口咽部行常规麻醉,5 min后放入咬合保护器,将彩色超声配套4～7 MHz涂抹耦合剂的X7-2t探头经保护器插入食管中段(距门齿25～30 cm),调整探头80°～115°,清晰显示房间隔。于静息和Valsalva动作下观察原发隔与继发隔之间有无缝隙、活动度、束状彩色分流,若存在卵圆孔未闭,则测量孔道大小和隧道长度,同时,每间隔15°全面扫查房间隔,判断其是否合并房间隔缺损、膨出瘤、欧氏瓣、继发隔增厚等,并结合二维、彩色多普勒血流成像显示分流方向及严重程度。

1.3 卵圆孔未闭诊断标准

1.3.1 超声诊断 (1)cTTE:注入造影剂后3个心动周期存在≥3个微泡进入从右心房进入左心房则诊断阳性。右向左分流分级标准:根据静止状态下单帧图像左心腔内微泡数目进行分级,阴性为未探及左心微气泡;I级为左心腔内微泡数≤10个;Ⅱ级为左心腔内微泡数10～30个;Ⅲ级为左心腔内微泡数≥30个或充满左心致心腔浑浊。见图1～2。(2)TEE:二维图像可见原发隔与继发隔之间存在缝隙。彩色多普勒血流成像示卵圆窝部位存在右向左分流。符合其中1条即可诊断阳性。见图3～4。参照《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》[11]中cTTE、TEE的标准。

图1 cTTE示左心腔内少量微泡,诊断为右向左分流分级Ⅰ级

1.3.2 临床诊断 存在不明原因的脑梗死、偏头痛、胸闷、短暂性脑缺血病史;TEE检查阳性,卵圆孔未闭内径>4 mm,合并继发隔增厚、主动脉根部扩、欧式瓣、希阿里网;cTTE检查阳性,存在静息右向左分流和Valsalva动作后右向左分流≥Ⅱ级。符合上述标准即可诊断。

1.4 介入封堵术治疗及随访 在cTTE、TEE检出的卵圆孔未闭患者中,右向左分流≤Ⅰ级者选择药物保守治疗,右向左分流≥Ⅱ级者参照《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》[12]在超声引导下行介入封堵术治疗。参照TEE行常规术前准备,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20055048,10 ml∶0.2 g)局部麻醉,于右股静脉处穿刺并静脉注射100 IU/kg肝素抗凝,留置6F血管鞘,在食管超声监测下沿鞘送入右心造影导管及交换导丝至上腔静脉内,将造影管沿房间隔下移至左心房影下缘上1个椎体高度水平并固定,再于食管超声引导下将超硬导丝送入左房及左上肺静脉,拔除导管和血管鞘,选择合适的卵圆孔未闭封堵器(北京华医圣杰科技有限公司,18/25 mm、25/25 mm型)并将其输送长鞘沿导丝送入左心房进行封堵,拔除导丝和内芯,注入造影剂观察无右向左分流后回撤封堵器,释放左心房伞面,牵拉试验提示贴合后固定,再回撤释放右心房伞面,闭合卵圆孔。TEE检查下见封堵器位置固定良好,未影响心脏瓣膜功能后可拔除输送鞘,穿刺点压迫止血,无菌敷料覆盖,送入病房,术后卧床24 h,无出血后即可拆除绷带。术后给予口服阿司匹林(邯郸滏荣制药有限公司,国药准字H13023363,25 mg)100 mg/d+氯吡格雷(湖南迪诺制药股份有限公司,国药准字H20203609,75 mg)75 mg/d,右向左分流≤Ⅰ级者持续治疗6个月,右向左分流≥Ⅱ级者持续治疗3个月。6个月后复查cTTE和TEE,观察相关并发症的发生情况。

1.5 观察指标 记录疑似卵圆孔未闭患者手术、cTTE、TEE、cTTE+TEE检查的结果,分析cTTE、TEE、cTTE+TEE检查对卵圆孔未闭的诊断效能(以手术结果为“金标准”)和cTTE+TEE检查评估右向左分流分级与手术结果的一致性,观察卵圆孔未闭患者行介入封堵术治疗的预后情况。治疗效果判定:(1)治愈。头痛、胸闷等症状基本消失,随访期间发作频率<80%。(2)好转。头痛、胸闷等症状有所好转,随访期间发作频率<50%。(3)无效。头痛、胸闷等症状无明显好转,随访期间仍见复发。

总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 疑似卵圆孔未闭患者手术、cTTE、TEE、cTTE+TEE检查结果 在124例疑似卵圆孔未闭患者中,手术证实为卵圆孔未闭(阳性)者72例(58.06%),非卵圆孔未闭(阴性)者52例(41.94%);cTTE诊断阳性者61例(49.19%),阴性者63例(50.81%);TEE诊断阳性者58例(46.77%),阴性者66例(53.23%);cTTE+TEE诊断阳性者71例(57.26%),阴性者53例(42.74%)。

2.2 cTTE、TEE、cTTE+TEE检查对卵圆孔未闭诊断效能分析 cTTE、TEE单独检查的灵敏度低于cTTE+TEE联合检查,阳性预测值高于cTTE+TEE联合检查,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 cTTE、TEE、cTTE+TEE检查对卵圆孔未闭诊断效能分析

2.3 cTTE+TEE检查评估右向左分流分级与手术结果一致性分析 在72例卵圆孔未闭患者中,手术证实右向左分流分级Ⅰ级者18例(25.00%)、Ⅱ级者20例(27.78%)、Ⅲ级者34例(47.22%),cTTE+TEE检查评估右向左分流分级Ⅰ级者17例(23.94%)、Ⅱ级者20例(28.17%)、Ⅲ级者34例(47.89%)。一致性分析显示,cTTE+TEE检查评估右向左分流分级与手术结果的一致性Kappa值为0.891(P<0.05)。

2.4 卵圆孔未闭患者行介入封堵术治疗预后情况 18例右向左分流分级Ⅰ级患者行保守治疗,其余54例患者在cTTE+TEE指导下行介入封堵术治疗。术后3 d,常规复查cTTE+TEE,结果提示封堵成功率100.00%(54/54),位置、形态、周围毗邻组织结构良好,无右向左分流、心包积液、心律失常、心肌梗死等并发症发生,头痛、胸闷等症状明显缓解。术后随访6个月,复查cTTE+TEE。54例行介入封堵术患者中,治愈43例、好转8例、无效3例,手术总有效率为94.44%(51/54);右向左分流分级无分流45例、Ⅰ级9例,与术前(Ⅱ级20例、Ⅲ级34例)比较,右向左分流分级明显好转,差异有统计学意义(χ2=108.00,P<0.001)。随访期间,1例患者出现新发心房颤动,1例患者出现新发心律失常,1例患者出现心包积液,其余51例患者未见明显并发症发生。

3 讨论

近年来,因计划生育政策开放、社会经济发展及生活方式改变,高危妊娠孕妇数量不断增加,不良围生儿结局的发生率也随之升高,尤以先心病常见[13]。卵圆孔未闭是常见先心病之一,已成为危害患者健康的公共卫生问题[14]。因此,早日采取有效的方法诊断及干预卵圆孔未闭成为了研究的重点。影像学检查是诊断卵圆孔未闭的主要手段,cTTE、TEE的应用较为广泛且二者各有优劣。

本研究结果显示:在124例疑似卵圆孔未闭患者,手术证实为卵圆孔未闭(阳性)者72例,cTTE诊断阳性者61例,TEE诊断阳性者58例,cTTE、TEE诊断卵圆孔未闭的灵敏度、特异度、准确率等均>70%,且与手术结果一致性良好。这提示,cTTE、TEE检查在卵圆孔未闭的诊断中均具有一定的价值。卵圆孔未闭的特异征象右向左分流较为细小,其出现不会对心脏血流动力学影像产生显著影响,因此,常规超声心动图检查漏诊率高[15]。随着超声技术的进步,TEE以其独特的优势成为卵圆孔未闭筛查的首选手段,提高了检出率,因食管与房间隔距离很近,将超声探头侵入食管可清晰显示心脏内部房间隔的结构及功能,并从中探测卵圆孔通道出入口、孔径大小、通道长度、方向及是否合并欧式瓣或希阿里网等异常结构,同时,其受胸壁运动、肺气体影响较小,对卵圆孔未闭的诊断具有较好的应用价值[16]。但TEE为侵入操作,尽管检查前对咽喉部表面进行麻醉,过程中造成的疼痛及反射等仍会降低患者的配合度,进而降低诊断准确率,发生假阳性情况,还会引发咽部疼痛、黏膜出血、吞咽障碍、食管损伤、出血等不良反应[17]。因此,单独应用TEE的效果并不理想。cTTE也是随着超声技术进步应运而生的新型卵圆孔未闭诊断手段,其可通过静脉注射激荡盐水微气泡造影剂并观察其气泡的显影顺序、流动方向、时间等量化分析房间隔异常结构及功能,进而判断是否存在卵圆孔未闭及其血流方向,属无创检查手段,具有操作简单、价格低廉、检查时间短、应用范围广、可重复性强的优势,相较于TEE更易被患者接受,临床应用更为广泛[18]。王寒梅等[19]的研究也证实了这一观点,还指出TEE因右向左分流细小不易捕捉而导致漏诊率高,而cTTE则对异常血流分级具有更高的敏感性,总体诊断效果优于TEE。但cTTE单独应用也存在一定劣势,其极易受肥胖、胸壁运动、肺气体、造影剂种类等多种因素干扰,影响采集图像的质量及结果的准确性,微气泡的数量也仅可反映静脉通路运行的稳定性,无法清晰显示卵圆孔未闭的解剖结构及位置[20],因此,单独应用cTTE也不是诊断卵圆孔未闭的理想手段。庚靖淞等[21]将TEE和cTTE联合应用于卵圆孔未闭的诊断,结果发现,灵敏度和特异度高达100%,且cTTE+TEE检查诊断卵圆孔未闭的灵敏度、阳性预测值均高于单独检查。杨甲等[22]的研究也得到了相似结论,进一步证实了cTTE+TEE检查诊断卵圆孔未闭的可行性。由此可见,在对疑似卵圆孔未闭患者进行诊断时,先行cTTE检出异常血液分流,再行TEE进一步探查房间隔及卵圆孔开口情况,明确分流来源,最终达到提高卵圆孔未闭检出率、减少漏诊和误诊发生的目的。

既往研究指出,卵圆孔未闭右向左分流是导致外周动脉栓塞、脑卒中等继发疾病的病理基础,其分级与治疗方式的选择密切相关[23]。因此,分析cTTE联合TEE对右向左分流的诊断价值也是十分必要的。本研究中,cTTE+TEE检查评估右向左分流分级与手术结果的一致性Kappa值为0.891(P<0.05)。这提示,cTTE+TEE联合检查对于提高右向左分流的检出率和治疗方式的选择具有重要作用。药物和介入封堵术是目前治疗卵圆孔未闭的主要方法。本研究中,18例右向左分流分级Ⅰ级患者行保守治疗,其余54例患者在cTTE+TEE指导下行介入封堵术治疗。有研究报道,手术治疗效果的关键在于封堵器的选择,且其与卵圆孔孔径大小、通道直径、原发膈活动角度等参数显著相关[24]。黄清锋等[25]发现,在cTTE联合TEE指导下,手术可清晰显示卵圆孔位置、解剖结构、与周围组织的关系等,并实时监测分流情况,这为手术的顺利实施提供了丰富的影像学资料,提高了封堵成功率。本研究对54例手术患者随访6个月,复查cTTE+TEE发现手术总有效率为94.44%(51/54),术后右向左分流分级情况较术前明显好转,仅3例患者出现新发并发症。这提示,cTTE联合TEE检查还可作为评估卵圆孔未闭介入封堵术治疗效果和预后情况的有效工具。

综上所述,cTTE+TEE检查对于诊断卵圆孔未闭、评估病情严重程度、指导介入封堵术治疗及评价预后均具有重要意义。