MRI、血清鳞状细胞癌抗原在宫颈癌淋巴结转移及宫旁浸润诊断中临床价值

刘洁曦, 牟 姗, 王 露, 刘利婷, 范凌晔, 毛熙光

西南医科大学临床医学院 妇产科,四川 泸州 646000

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤,严重威胁着女性的生命和身心健康[1-2]。宫颈癌病因明确,早期的筛查及诊治十分重要[3],但目前,我国的宫颈病变筛查率仍较低,浸润性宫颈癌仍是目前面临的主要问题[4-5]。宫颈癌的治疗包括以手术为主或以同步放化疗为主的综合治疗,治疗方式的选择与国际妇产科联盟(federation internationale of gynecologie and obstetrigue,FIGO)临床分期密切相关[6],美国国立综合癌症网络指南推荐ⅡB期以前的早期宫颈癌患者接受手术治疗,标准术式为根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术(或SLN显影)[7]。治疗前评估的难点主要在于宫旁浸润、淋巴结转移等情况的判断。目前,盆腔增强MRI被广泛推荐作为早期子宫颈癌的首选影像学检查,血清鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)则是宫颈癌最重要的肿瘤标志物[8],但在临床实际工作中,炎症、感染等均为影响上述检查结果的因素。本研究旨在探讨盆腔MRI联合血清SCCA在宫颈癌淋巴结转移和宫旁浸润诊断中的临床应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2019年1月至2021年12月于西南医科大学附属医院妇产科就诊的169例宫颈癌患者为研究对象。纳入标准:(1)首次发病且在本院进行初始治疗,病理确诊组织学类型为宫颈鳞癌;(2)按照FIGO 2018分期标准≥ⅠB期;(3)均在治疗前时行盆腔平扫+增强MRI检查;(4)治疗前行血清肿瘤标志物SCCA检查;(5)接受根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术(或SLN显影);(6)临床病历资料完整。排除标准:(1)复发性或转移性宫颈癌;(2)合并有其他恶性肿瘤或影响血清SCCA水平的疾病;(3)接受术前辅助治疗;(4)合并急性盆腔炎。169例患者年龄26～75岁;FIGO 2018分期:ⅠB期102例,ⅡA期30例,ⅡB期9例,ⅢC期28例;低分化84例,中分化46例,高分化39例;宫旁浸润14例,深肌层浸润>1/2有107例,脉管浸润77例,癌灶累及阴道、宫颈管、宫体分别为42、26、109例;淋巴结转移28例,肿瘤直径>4 cm 29例。所有患者的根治性子宫切除术均由开腹路径完成。本研究经医院医学伦理学委员会批准。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI检查方法 所有患者均接受1.5 T磁共振扫描仪(GE公司)进行检查。检查前适度充盈膀胱,去除金属物品,呈仰卧姿态进行扫描。影像学图像由至少2名以上影像诊断医师采用双盲法阅片并出具诊断报告。

1.2.2 肿瘤标志物采集及结果判定 治疗前空腹抽取静脉血,采用全自动化学发光免疫分析仪检测血清SCCA含量。

1.2.3 临床分期 在初始治疗前嘱患者充分配合,由两名高级职称妇科医师共同对患者进行妇科三合诊查体后确定临床分期。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理。偏态分布的计量资料用中位数(25%四分位数,75%四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,组间分析采用Mann-Whitney秩和检验,多因素分析采用Logistic回归。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线图,计算曲线下面积(area under the curve,AUC),AUC为0.5～0.7表示诊断价值较低,AUC为0.7～0.9表示诊断价值中等,AUC>0.9表示诊断价值较高。卡帕系数(Kappa,κ)检验一致性,κ≤0.20表示一致性很差,κ为0.21～0.60表示一致性中等,κ≥0.61表示一致性很好。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI及临床查体诊断结果 MRI诊断宫旁浸润的κ=0.372,敏感性37.5%,特异性96.5%,准确率92.1%;临床查体诊断宫旁浸润的κ=0.073,敏感性6.3%,特异性98.5%,准确率91.7%。MRI诊断淋巴结转移的κ=0.488,敏感性54.3%,特异性92.8%,准确率86.6%。

2.2 临床病理参数及肿瘤标志物的相关性

2.2.1 血清SCCA水平与宫颈鳞癌的关系 共169例鳞癌患者接受血清SCCA检查。单因素分析结果显示,血清SCCA水平升高与病理分期、宫旁浸润、肿瘤侵犯深肌层、阴道受累、宫体受累、颈管受累、淋巴结转移、肿瘤直径相关。见表1。多因素分析结果显示,病理分期晚、宫旁浸润、肿瘤侵犯深肌层、淋巴结转移、肿瘤直径>4 cm是SCCA水平升高的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 血清SCCA与宫颈鳞癌不同临床参数间的关系/M(Q1,Q3)

表2 SCCA水平升高多因素Logistic回归分析

2.3 ROC曲线评价血清SCCA对宫颈鳞癌淋巴结转移及宫旁浸润的诊断价值 当SCCA截断值为3.16 ng/ml,血清SCCA诊断宫颈鳞癌宫旁浸润的敏感性85.7%,特异性49.7%,AUC=0.726(95%可信区间0.604～0.847,P=0.005,图1a)。当SCCA截断值为3.47 ng/ml,血清SCCA诊断宫颈鳞癌淋巴结转移的敏感性85.7%,特异性61.0%,AUC=0.770(95%可信区间0.678～0.861,P<0.001,图1b)。当SCCA截断值为3.35 ng/ml,血清SCCA诊断宫颈鳞癌局部晚期淋巴结转移的敏感性57.3%,特异性49.8%,AUC=0.562(95%可信区间0.484～0.611,P=0.172,图1c)。当SCCA截断值为3.47 ng/ml,血清SCCA诊断宫颈鳞癌ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴结转移的敏感性85%,

图1 ROC曲线评价血清SCCA诊断价值(a.宫旁浸润;b.淋巴结转移;c.局部晚期淋巴结转移;d.ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴结转移)

特异性65%,AUC=0.798(95%可信区间0.709～0.888,P<0.001,图1d)。

2.4 MRI联合血清SCCA诊断淋巴结转移及宫旁浸润的效能 以术后病理为“金标准”,统计SCCA取最佳截断值时二者联合诊断的情况。计算各种诊断方式的κ、敏感性、特异性、准确率、阳性预测值(positive predictive value,PPV)、阴性预测值(negative predictive value,NPV)。结果发现,MRI联合血清SCCA诊断淋巴结转移与“金标准”一致性中等(κ=0.46);而诊断宫旁浸润及ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴结转移与“金标准”一致性很好(κ=0.70、0.73)。MRI联合血清SCCA时,诊断宫旁浸润的敏感性、特异性、准确率分别为42.8%、97.4%、92.9%;诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确率分别为67.8%、97.1%、92.3%;诊断非局部晚期淋巴结转移的敏感性、特异性、准确率分别为65.0%、99.2%、94.3%。见表3。

3 讨论

宫颈癌的治疗包括以手术为主或以同步放化疗为主的综合治疗,前者仅限于相对早期的患者。宫颈鳞癌患者接受放疗与接受根治性手术的预后相似[9-10],因此,宫颈鳞癌的手术适应症更严格。临床查体可以初步确定分期,但其主观性强,受多方面因素影响,准确率较低。盆腔MRI因其具有优异的软组织分辨力,被认为是现行医疗条件下宫颈癌最佳影像学检查之一,有助于提供分期的重要依据[11]。

宫旁浸润包括宫旁软组织浸润、宫旁淋巴结转移及宫旁脉管内癌栓。临床查体常很难区分异常的宫旁状态是盆腔炎性疾病还是癌灶浸润所致,MRI可以弥补这一劣势。与妇科查体比较,MRI诊断宫旁浸润的敏感性、准确率更高,说明MRI具有较高的临床价值。一项meta分析显示,MRI诊断宫旁浸润的敏感性、特异性分别为68%、91%[12];本研究中MRI诊断的敏感性、特异性分别为42.8%、96.8%,其敏感性偏低可能是受纳入患者数量少、诊断设备受限等的影响。

淋巴结转移是影响预后的不良因素之一。由于盆腔淋巴结位置隐匿、体积较小,因此其检出主要依靠辅助检查。MRI对盆腹腔淋巴结转移的诊断目前并无明确统一的标准,主要基于淋巴结的大小、部位、数量、形态等特征。Dezen等[13]研究发现,MRI诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感性、特异性、准确率分别为85.7%、83.9%、84.4%,一致性系数为0.657,提示MRI诊断淋巴结转移较可靠。本研究的结果同样验证了MRI对淋巴结转移的诊断价值较可靠。因MRI通常以淋巴结短轴直径≥10 mm作为阳性诊断标准,因此,成像检测阈值可在一定程度上影响假阴性结果,从而造成敏感性偏低;此外,淋巴结微转移也可能是假阴性结果出现的原因[14]。

由于淋巴结的肿大受多种因素影响,因此,MRI虽具有诸多优势,但单一应用仍有局限性,不能满足临床诊断的需求。近年来,随着免疫学及分子生物学的发展,肿瘤标志物检测也逐渐成为评估疾病状态的一种方法,其中,SCCA是宫颈癌常用的血清肿瘤标志物[15],其是鳞状细胞癌相关肿瘤抗原的一个亚型,与鳞状上皮的恶性增殖有关[16],宫颈癌中较常见的组织学类型是鳞状细胞癌[10]。有研究报道,宫颈鳞癌SCCA升高与更晚的分期[17]、原发肿瘤较大[17]、淋巴结受累[17-20]、脉管浸润[18,20]、肿瘤侵犯深肌层[18]、宫旁浸润[21]有关。本研究多因素分析结果显示,病理分期晚、肿瘤侵犯深肌层、淋巴结转移、宫旁浸润、肿瘤直径>4 cm是SCCA水平升高的独立危险因素。

目前,国内外关于血清SCCA预测宫颈鳞癌淋巴结转移和宫旁浸润的研究尚不统一,其预测价值存在争议[22]。本研究结果显示,淋巴结转移、宫旁浸润均为SCCA水平升高的独立危险因素,因此,进一步通过ROC曲线探索其诊断价值。结果显示,当SCCA取最佳截断值时,诊断宫旁浸润和淋巴结转移的AUC分别为0.726和0.770,提示SCCA可能具有一定诊断价值。Yoon等[23]发现,治疗前SCCA升高与肿瘤体积相关。本研究同样证实肿瘤直径>4 cm为SCCA水平升高的独立危险因素,进一步对肿瘤直径进行亚组分析,结果显示,当肿瘤直径>4 cm,AUC=0.562,ROC曲线无统计学意义(P=0.172);当肿瘤直径≤4 cm时,取SCCA最佳截断值,AUC为0.798。这提示,当肿瘤直径>4 cm时(即局部晚期患者),肿瘤大小和淋巴结转移状态均对SCCA水平产生影响,因此,不宜单独应用SCCA预测淋巴结转移;而在ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期中,血清SCCA对淋巴结转移有一定的预测价值。

肿瘤标志物检测安全简便,敏感性高,但特异性低,也无法对疾病进行定位判断;影像学检查则具有定位优势,但存在敏感性和准确率不高的缺点。因此,在实际应用中可将二者联用以达到最佳诊断效能。本研究将MRI、血清SCCA单独及二者联合诊断的价值分析后发现,MRI有更高的特异性,SCCA则具有更高的敏感性。当二者联合诊断时,κ、特异性、准确率等均优于单一辅助检查,提示联合诊断的效果更佳。此外,在ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴结转移的诊断中,联合诊断的κ、特异性、准确率等优于未分期淋巴结转移,提示联合诊断在非局部晚期患者淋巴结转移的诊断中价值更佳。

综上所述,MRI联合血清SCCA检查在宫颈鳞癌淋巴结转移和宫旁浸润的诊断中具有重要的临床应用价值,可以为治疗前评估病情、决策治疗方案提供理论依据。但本研究的患者例数较少,且为回顾性研究,有待进一步扩大样本进行多中心的前瞻性研究证实。