青海地区特色化食管癌围术期管理模式在食管癌加速康复中应用研究

李文军, 马晓放, 白成云, 刘 洋, 李忠诚

1.青海大学附属医院 胸外科,青海 西宁 810000;2.青海省人民医院 乳甲科,青海 西宁 810000

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,我国食管癌发病率占全球的53.7%,病死率占55.3%[1]。目前,手术是食管癌的主要治疗手段之一。但由于手术具有创伤性,术后易发生吻合口瘘、肺部感染等并发症,恢复缓慢。既往国内在食管癌手术患者围术期开展了“三时三点”流程、“免管免禁”模式等管理,在加速术后康复中效果显著[2]。但以上加速康复管理模式并不适用于青海地区。青海地区属于多民族聚集地,是我国食管癌高发地区之一,医疗水平相对落后,食管癌手术起步较晚,发展缓慢,因此,在患者围术期管理方面存在较多问题[3]。此外,青海地区海拔>3 000 m,空气含氧量较少,会影响手术患者组织愈合及心肺功能,增加术后并发症发生风险。因此,寻找适合高原地区的加速康复管理模式尤为重要。本研究旨在探讨青海地区特色化食管癌围术期管理模式在食管癌加速康复中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年12月至2022年12月青海大学附属医院胸外科收治的60例食管癌肿瘤手术患者为研究对象。纳入标准:符合《食管癌规范化诊治指南》[4]中食管癌的相关诊断标准,且经组织学、影像学等检查证实;符合手术指征,且首次行手术治疗;年龄18～70岁;无远处转移,术后病情稳定;所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准:合并精神异常、意识及沟通交流障碍;合并心、肺等重要器官功能不全;合并其他恶性肿瘤;合并免疫系统、血液系统疾病;妊娠期、哺乳期女性。按随机数字表法将患者分为A组与B组,每组各30例。A组中,男性16例,女性14例;年龄42～67岁,平均(54.92±6.75)岁;体质量指数19～26 kg/m2,平均(22.65±1.42)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期6例。B组中,男性18例,女性12例;年龄41～69岁,平均年龄(55.46±6.83)岁;体质量指数19～26 kg/m2,平均(22.76±1.34)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期18例,Ⅲ期5例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 A组实施常规食管癌围术期管理模式,如行常规术前宣教,告知术前3 d进食流质饮食,术前禁饮4 h、禁食8 h,完善术前准备,讲解术中、术后相关注意事项,术中行微创外科治疗模式(胸腹腔镜)治疗,放置引流管。术后当天返回病房,做好心理疏导,立即将床头抬高30°,固定并检查胃管、营养管是否通畅,告知陪护人员各引流管的位置并严格看管。严密监测生命体征,指导用药、饮食及康复锻炼等,记录出入量,计算液体量、热量,按需求补液。合并糖尿病高血压者记录血糖、血压。了解患者声音有无嘶哑,检测血常规、生化、凝血功能等指标,疼痛严重者遵医嘱给予处理。

B组实施青海地区特色化食管癌围术期管理模式进行管理。术前:(1)术前教育。对患者及家属均做好健康教育,指导患者通过吹气球、爬楼梯等进行肺功能锻炼。讲解术后如何进行有效咳嗽排痰,嘱咳嗽时紧压颈部切口。讲解如何预防误吸(床头抬高30°、早期下床活动),保持口腔卫生(漱口液、刷牙等)。(2)术前肠道准备。术前3 d早晚口服奥硝唑0.5 g,夜间温开水500 ml。术前1 d准备:术前1 d晚18点清淡饮食(忌带叶子蔬菜食物),晚19点嘱多饮水并灌肠,晚22点橄榄油100 ml口服,晚24点合并高血压、糖尿病患者口服降压药、降糖药,晚24点后禁食水,睡眠差者给予助眠药。手术日凌晨7点留置胃管。术中:行微创外科治疗模式(胸腹腔镜)治疗。术中严格控制液体入量。放置纵膈引流管、胸腔引流管、空肠营养管。术后:(1)手术当天返回病房,与A组处理一致。(2)循序渐进指导患者进行肺功能锻炼,术后1 d拍背、咳嗽、吹气球各5 min,间隔3 h 1次;术后2 d床旁活动,每天3次原地踏步50次;术后3 d嘱下床活动,每天3次;术后4～9 d增加下床活动次数及功能锻炼。进行营养管理:术后1 d营养管内温盐水200 ml,厚朴排气合剂50 ml推注;术后2 d厚朴排气合剂50 ml,早中晚温盐水(米汤)200 ml推注;术后3 d瑞素500 ml滴注(如患者不耐受,可改为牛奶、蛋白粉)、肉汤500 ml(患者耐受可总入1 500 ml);术后4～6 d可入2 000 ml(瑞素1 000 ml,肉汤1 000 ml);术后7～9 d行消化道造影检查,无异常拔除胃管(如有小瘘,继续禁食水),给予温水口服,指导患者进食。术后至出院期间,告知患者咳嗽时紧压颈部切口,每日按摩双下肢,清洁口腔,观察患者管状胃、肠等情况,出院前如无特殊情况,拔除各管道,做好出院指导。

1.3 观察指标 (1)记录两组康复指标(术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间)、手术时间及住院天数。(2)利用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[6]评价两组干预前后焦虑、抑郁情绪,总分均为20～100分,分值越高表示情绪越严重。SAS量表经信效度验证,Cronbach′s α系数为0.824,SDS量表经信效度验证,Cronbach′s α系数为0.831。(3)利用疼痛数字评分法(numericratingscale,NRS)[7]评估两组术后1 d、3 d、7 d疼痛情况,总分0～10 分,分值越高疼痛越严重。(4)记录两组术后肺部感染、下肢静脉血栓、管状胃瘘、吻合口瘘等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组康复指标、手术时间及住院天数比较 B组术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间及住院天数均短于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组康复指标、手术时间及住院天数比较

2.2 两组SAS评分、SDS评分比较 两组干预后SAS评分、SDS评分均低于干预前,且B组低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SAS评分、SDS评分比较评分/分)

2.3 两组术后疼痛程度比较 两组术后3 d、7 d的NRS评分均低于术后1 d,且术后7 d低于术后3 d,差异有统计学意义(P<0.05)。B组术后3 d、7 d的NRS评分低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后NRS评分比较评分/分)

2.4 两组术后并发症发生率比较 B组术后并发症总发生率为6.67%(2/30),低于A组的30.00%(9/30),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

食管癌发病具有明显的家族及地理聚集现象[8]。手术为临床治疗食管癌的首选手段,但手术具有创伤性,操作复杂,围术期易发生应激反应、肺部感染、吻合口瘘等并发症[9]。有研究报道,加速康复外科理念在围术期能缓解患者不良情绪,降低并发症发生率,改善预后[10-11]。

本研究结果显示,B组术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间及住院天数均短于A组。分析认为,心肺功能会对食管癌患者手术治疗造成影响,青海地区位于中国西部,海拔较高,空气中含氧量低,患者心肺功能较差。同时,青海地区教学、医疗技术相对落后,多数患者对疾病的认知度低,导致治疗配合度与机体状态较差,术后并发症发生风险高。加速康复外科理念是一项全球外科质量改进计划,能加速术后康复,减少术后并发症并缩短住院时间[12]。本研究B组实施青海地区特色化围术期管理,以加速康复外科理念为基础,通过健康教育、心理疏导等缓解患者精神压力,并提前辅助患者进行心肺功能锻炼,讲解疾病、手术等相关知识,完善术前准备。这有利于为手术创造良好的机体条件,减轻患者术中应激反应,提升术后并发症预防意识及康复锻炼依从性。此外,特色化围术期管理结合地区饮食习惯及生活习惯,术后早期制定详细的康复锻炼、饮食等管理计划,有利于维持患者机体所需营养,加速机体康复。本研究结果显示,B组干预后SAS评分、SDS评分及术后1 d、3 d、7 d的NRS评分均低于A组,与既往研究[13]结果相符。分析认为,青海地区食管癌患者多以中老年为主,对疾病认知较少,缺乏手术相关了解,因此,对手术治疗易产生担忧、焦虑等负面情绪,增加术后疼痛程度。青海地区特色化食管癌围术期管理模式不仅注重患者及家属的心理,给予有效健康教育及术后心理疏导,消除患者不良心理情绪,减轻因情绪而增加的疼痛感,同时,嘱患者术后咳嗽时紧压颈部切口,对于疼痛严重者会及时给予有效的处理措施,减轻疼痛。

食管癌患者术后并发症尤为常见,传统开胸者并发症发生率高达60%,微创手术者并发症发生率约为31%[14]。本研究结果显示,B组术后并发症总发生率低于A组,与既往研究[15]结果相似。分析认为,受青海地区海拔高、空气中含氧量少等因素影响,食管癌患者术后切口愈合较缓慢,更易发生并发症。青海地区特色化食管癌围术期管理模式考虑了自身地区医疗环境及水平的特点,在加速康复外科理念基础上有效结合了青海地区食管癌患者饮食习惯、习俗等,不仅有利于加速术后康复,还能保证术后营养,进而降低并发症发生风险。

综上所述,青海地区特色化食管癌围术期管理模式应用于食管癌患者能有效促进术后康复,缩短住院时间,改善不良情绪,降低并发症发生率。