住院健康项目管理在老年髋部骨折患者术后康复中的效果

贺辰娟

河南省人民医院骨科 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院，郑州 450003

深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)多发生于下侧肢体，尤其是左下肢。DVT是一种骨科常见疾病之一，高发于老年患者中，对患者康复的速度，快速出院，增加医疗成本等〔1〕。DVT若不加以及时有效的预防则有可能导致患者出现患肢功能丧失，严重影响患者住院健康〔2〕。若出现血栓脱落可能出现肺动脉堵塞，加速患者死亡，不利于预后管理。据报道国外每年深静脉血栓病发率高达(104～117)/10万次，而国内病发率也高达(13～57)/10万次〔3-4〕。据调查，我国骨科深静脉血栓发生率25%，术后预防深静脉血栓后发生率可降至13%，因此可知深静脉血栓可以通过护理手段进行预防〔5〕。传统DVT的护理是通过对患者进行对症护理，虽然效果较好，但也存在管理能力弱，计划执行不到位，依据不规范等问题。项目管理来源于“管理科学与工程”学科，是通过设立管理原则对护理内容进行规范，包括计划、评估、控制等方面，以此实现提高管理效能的目的，此项护理模式在骨科疾病、老年痴呆疾病等长期住院性疾病应用广泛，并取得不错的效果。随着医院管理理念的不断更新，项目管理的相关理论支持也不断落实于医院质量改进中。本文则通过住院健康项目管理的相关方案设计对老年髋部骨折患者下肢血栓预防与并发症管理效果展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以河南省人民医院骨科二病区2019年3月至2021年3月收治110例老年髋部骨折患者为调查对象，纳入标准：①年龄≥60周岁；②神志清晰；可配合调查；③符合成人髋部骨折指南解读〔6〕中相关指征；④可配合医护人员调查；⑤悉知实验内容，签订同意书。排除标准：①年龄<60周岁；②曾患有静脉血栓栓塞症；③术前3个月内有抗凝药、血小板等静脉活血药物使用；④曾患有精神病；⑤不依从实验研究者；以完全随机设计便利抽样法分为均等的两组，观察组(55例)与对照组(55例)，其中观察组男35例，女20例，年龄61～92岁，平均(77.18±3.95)岁；体重指数(BMI)19～26 kg/m2，平均为(22.43±2.31)kg/m2；手术类型：股骨颈骨折内固定手术25例，粗隆间骨折内固定手术30例。对照组中男36例，女19例，年龄61～91岁，平均(76.21±3.14)岁，BMI (19～26 kg/m2)，平均(23.33±2.51)kg/m2；手术类型：股骨颈骨折内固定手术24例，粗隆间骨折内固定手术31例。两组患者的年龄、性别、疾病现状等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 进行常规锻炼训练，积极与患者展开交流，为患者排疑解惑，并通过无痛管理的方式对其进行指导，积极改善患者疼痛症状，通过疼痛转移等方式加以疼痛干预，积极预防并发症，对其采取吸痰、翻身以及拍背等动作，并准备湿化气道的方式而为其进行体位引流，避免形成呼吸机相关肺炎，使用被动或者主动按摩的方式为其进行膝关节的屈伸与外展，适当拉伸踝关节，提高其训练舒适度。

1.2.2观察组 在对照组的基础上采取住院健康项目管理方案，其主要内容如下：①召开项目专题选定讨论会：护理部总结2019年3月至2021年3月老年髋部骨折患者发生下肢血栓的次数，由骨科二病区内部成员开启项目专题讨论会。②成立住院健康管理小组：由至少工作时间>5年护士参与下肢静脉管理小组，由科室护士长担任组长，负责下肢静脉血栓项目管理的决策与计划制定。③现状调查：简单选择Caprini血栓评估表(Caprini Thrombosis Risk Assessment Scale，CRS)对问题现状进行调查，评估患者静脉血栓的问题，确立质量管理体系。④成因分析：①管理层面。护士未对患者进行床旁陪护，在锻炼过程未对患者进行陪同，未起到监督的责任。②锻炼计划不清晰。未给患者制定良好的下肢静脉血栓运动锻炼计划，或者计划落实较差。③对老年患者锻炼依从性不足。患者对锻炼方式存疑，或者对锻炼方法表示不适应。⑤对策制定：根据人员、制度、方法等制定的对策，术后护士指导家属对患者进行下肢按摩，以远及近开始下肢按摩，每次15 min，3次/d.使用肢体按摩器材对患者进行康复训练，从30°逐渐过渡到60°，2次/d；待患者肢体功能有所恢复后帮助患者使用踝泵，(使用方法：双脚朝向头部绷起，保持2s后的足尖向下绷紧，维持2 s，5 min/次，3次/d)，保持健侧肢体调高，足跟离开床面10 cm，将姿势保持至少10 s，反复练习。所有锻炼根据患者恢复情况可逐渐加至15～20 min/d。③制度方面。制定计划合理安排护士对某一时段患者进行督导训练，在训练过程中进行现场指导，及时纠正在的锻炼过程中可能存在的问题，并对其以护理文书的方式进行评价患者心肺功能、疼痛症状等，方便护士交接班。⑥项目反馈及控制。将护理文书中的资料进行收集整理，制定质量评估表格，提炼并分析患者在锻炼过程中存在的问题，并作为下次小组会议中的专题内容。

1.3 观察指标及评价标准

干预前在患者手术当天，干预后在患者出院前3 d。①血栓前状态(Pre-Thrombotic State，PTS)相关指标：全部患者均在手术当天、术后1 w对取空腹静脉血放置于抗凝管中，将其使用差速离心法分离上层黄色血浆，并通过血液凝固分析仪对血浆纤维蛋白原(Fib，正常值：2～4 g/L)、血浆纤维蛋白降解产物(FDP，正常值：<5 μg/ml)、D-二聚体(D-D，正常值：<0.5 mg/L)、凝血酶原时间(PT，正常值：11～13 s)、活化部分凝血活酶时间(APTT，正常值：23～37 s)等指标进行检测；②观察下肢DVT变化情况，分别在术后1、2、3个月对患者进行超声检查，对是否发生DVT进行判断；评价标准：下肢静脉加压超声检查下出现以下状况则诊断为DVT：①静脉腔内发现完全或者强弱不等稳实质回声；②探头加压后管腔无显著变化；③下肢或者彩色多普勒未检测到血流，远侧无血流变化；④多普勒下血流信号不受呼吸运动影响，表现为连续性血流频谱。③以Harris髋关节功能评分量表〔7〕(Harris Hip Score，HHS)，维度包括涉及疼痛(44分)、功能(47分)、关节活动度(5分)及畸形(4分)4个方面，分值0～100分，分值越高，代表患者髋关节功能越好，量表Cronbach α系数0.840。④生活自理能力：利用巴氏指数〔8〕(Barthel Index，BI)对患者自理能力，调查大小便控制、如厕、修饰、吃饭、活动、转移、穿衣、楼梯和洗澡等，分值0～100分，分值高表示生活自理能力高，Cronbach α=0.904。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PTS相关指标比较

手术当天，两组Fib、FDP、D-D、PT、APTT指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 w，观察组Fib、FDP、D-D、PT、APT均低于对照组(均P<0.05)，且术后1 w低于手术当天(P<0.05)。见表1。

表1 两组PTS相关指标比较

2.2 两组DVT发生率比较

术后1个月、术后2个月、术后3个月，观察组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组DVT发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组肢体功能及髋关节评分比较

干预前，两组BI评分、Harris评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，干预后，观察组BI评分、Harris评分均显著高于对照组(均P<0.05)，且干预后高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肢体功能及髋关节评分比较

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率3.64%明显低于对照组16.36%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

国外报道显示，髋部骨折多由暴力或者间接暴力导致，其中90%以上的髋骨骨折发生老年人群中，伴随年龄增加病发率升高〔9，10〕。其中以髋部骨折手术治疗为首要治疗方式，但由于手术并发不同类型的创伤可能造成患者出现炎性损伤，静脉淤血等症状，若患者缺乏下肢活动锻炼，有可能发生下肢静脉回流阻滞，引起下肢静脉血栓的发生〔11〕。国内报道显示髋部骨折以手术治疗为主，术前提前备血与围术期预防血栓形成能有效提高患者预后。相关研究报道显示，加强对髋骨骨折患者的康复锻炼能够提高患者日常功能、提高生活质量的同时促进预后恢复〔12〕。同时，下肢血栓若不加以干预可能造成脑血栓、心肌梗死等，加重患者经济负担〔13〕。传统髋部骨折护理虽然对下肢有着充足的锻炼，但对患者肢体功能恢复仍旧不利。为此以住院项目管理为基础的长期住院护理模式成为当下一种较好的选择，经由长期护理实践后发现具有一定的可行性。

住院健康项目管理是一种规范化护理模式，包括计划、评估、控制等方案，通过对住院健康项目进行评估，进而提高下肢静脉血栓的管理效果〔14〕。结果显示，手术当天观察组Fib、FDP、D-D、PT、APT均低于对照组，说明经住院健康项目管理后患者血栓相关指标得到了有效控制，并得到了有效改善，与李祖媚等〔15〕研究报道相似。术后1个月、术后2个月、术后3个月，观察组DVT发生率低于对照组，说明护理干预后患者下肢DVT发生率明显降低，并未随时间推移而增长，与智博等〔12〕研究报道踝泵操联合下肢运动指导能够提高妇科恶性肿瘤患者术后踝泵锻炼的依从性，通过加强护理管理能够降低下肢静脉血栓的发生相似。观察组肢体功能评分、髋关节功能评分高于对照组。提示了经护理干预后患者肢体功能、髋关节功能得到了提高，对促进患者预后有着积极意义，与刘超等〔16〕自制踝泵运动以后对预防下肢静脉血栓效果有了有效提高研究结果一致；观察组并发症发生率3.64%低于对照组16.36%，说明该项护理模式并发症水平更低，与李冈栉等〔17〕研究结果一致。通过对下肢静脉血栓的预防，鲁银山等〔17〕报道神经肌肉电刺激具有较好的效果。高远等〔18〕报道了人工智能算法对下肢静脉血栓栓塞的诊断效果，说明了国内对下肢静脉血栓预防的重视，但以上护理干预后并发症严重程度不一，同时存在难以推广、操作复杂的弊端。

综上所述，选择住院健康项目管理后患者血栓相关指标得到了明显的控制，并发症水平降低，患者肢体功能、髋关节评分得到了恢复，同时降低了下肢DVT的发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突