目标激励式康复护理在踝关节骨折术后患者中的效果

赵少涵 原荣 孙丽敏

烟台市烟台山医院，烟台 264000

踝关节骨折是指在直接或间接暴力源的作用下，导致踝关节骨折位移的足踝外科系统疾病。为保证患者生命健康与日常生活质量，早期积极合理的治疗干预手段至关重要〔1〕。切开内固定术，因其具有手术创伤较小、预后效果好等优势，成为患者临床的治疗关键环节。由于骨折处于特殊部位，术后的关节功能恢复障碍、静脉血栓等并发症，会直接影响患者预后效果〔2〕。临床相关资料显示，早期采取康复护理干预不仅能够加速患者术后患肢功能的恢复，还能缓解患者焦虑、消极的心理状态〔3〕。但常规康复护理干预过程中，护理人员系统服务理念不强，忽视了患者术后生理、心理需求及个体间存在的差异性，导致患者自我护理目标不明确，康复进程延长等问题〔4〕。本文通过对踝关节手术治疗患者采取目标达成激励式细节化康复护理的，以探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择烟台市烟台山医院2019年12月至2021年10月接收的踝关节骨折行手术治疗患者98例，随机均分为对照组和研究组各49例。纳入标准：①X线摄片、CT及体格检查结果证实符合踝关节骨折诊断标准〔5〕；②骨折分型Ⅲ～Ⅳ，符合切开内固定手术适应证；③精神、认知处于正常状态，且临床基础资料完整，自愿参与并签署知情同意书；④年龄28～75岁；⑤获得医学伦理委员会批准。排除标准：①合并血液、免疫系统疾病者；②确诊为开放性骨折者；③长期服用抗凝、糖皮质激素类药物制剂者；④合并先天性双侧或单侧下肢发育不对称或不全者；⑤冷过敏或冷疗禁忌证者。两组患者年龄、性别、骨折分型、体质量指数(BMI)等临床基本资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床基本资料情况比较

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组实施常规康复护理干预对策。术前：对于刚办理完住院患者，护理人员将医院科室内部环境及相关规章条例与踝关节骨折疾病相关知识内容，对患者及其家属进行告知讲解，术前告知患者禁食6 h，术前检查、手术流程、手术麻醉方式及术后护理注意事项等，术后遵循医嘱定时巡视查房，对患者进行膳食饮食指导，评估其疼痛状况，遵医嘱给予其冷敷、镇痛解痉药物控制，给予患者不良心理状态的疏通与开导。静卧2～3 d后，指导患者进行床上主动关节、肌肉康复训练活动，每次训练时间在30～35 min，每天2～3次，5 d为1个疗程，连续2～3个疗程。

1.2.2研究组 研究组实施目标激励式康复护理干预对策。

1.2.2.1组建目标激励式康复护理小组 主要包括：骨外科主治医师1名、科室护士长1名、骨外科责任护理人员3名、心理咨询师与康复治疗师各1名。在开展细节化康复护理前，由科室护士长监督、主治医师提供专业化知识指导，组织小组护理人员与心理、康复治疗师等进行踝关节骨折发生发展、手术相关流程及护理注意事项等相关知识的集中教学与规范培训，共同研讨分析下，制定临床可行性价值较高的护理干预对策，连续培训1～2 w，培训结束，考核成绩合格者，开展相关临床实践护理干预。

1.2.2.2自我效能感目标激励 ①活动主题：通过开展疾病健康宣导，促使患者认知、自我护理效能感的得以激发提升。②开展形式：借助有声视频模拟、图片文字结合及专家讲座等宣教形式。③具体内容：护理人员基于传统疾病健康知识宣教大纲，在学术搜索网站上，以“踝关节骨折、临床典型表现与并发症、手术治疗干预流程、疼痛管理及术后康复训练的重要性”等作为关键词，进行相关医学参考文献的检索，结合该科室及医院的实际情况，从中筛选可行性价值相关较高的建议或意见，将健康宣教内容进行完善与拓展，以图片与文字结合、有声视频演绎等形式加以体现。手术开始前，携视频或图文至患者床旁，对其进行一对一的详细讲解，讲解过程中适当插入图片与视频，便于提高患者对于疾病知识的理解能力，宣教时长控制在30～40 min左右。手术结束后，待患者麻醉药效完全消退，意识逐渐清楚，护理人员根据患者术前CT影像学检查结果、手术入路部位及缝合后创口等，根据建模或视频临摹的形式，将患者自身踝关节实际状态以相对直观的形式呈现在患者视野下方，明确告知患者术后早期锻炼的原理、必要性。同时，定期组织疾病知识健康讲座，邀请骨科方面权威专家，讲座主题始终围绕着“踝关节发生发展的典型评判症状、并发症与危害性、手术操作步骤及价值性、手术结束后如何自我护理、术后早期康复锻炼的重要积极意义”等，鼓励患者积极参与，在讲解过程中，告知患者可进行随时提问，护理人员从旁协助专家进行详细深入讲解，在讲座结束前10～15 min，根据本堂讲座内容总结与之相关问题，将患者进行每组7例患者的小组划分，在小组内探讨分析后，每组举荐1名患者针对问题阐述小组见解，对于回答正确且思路清晰的患者及其小组进行口头表扬，对于思路出现偏差者，护理人员可进行适当引导，直至回归正确思路，每次讲座时间控制在45～55 min，每周2～3次，连续实施1～2 w。

1.2.2.3生理需求、情感目标激励 ①活动主题：通过对患者进行疼痛管理、心理疏导等，达成患者生理舒适、情感状态良好的目的。②开展形式：冰敷、红外线灯理疗、止痛泵、心理放松等。③具体内容：手术结束后，护理人员遵循医嘱，应用无菌棉毛巾包裹的冰袋，对其患侧肢体进行局部冷敷，每隔2 h进行1次冰敷，每次冰敷时间控制在15～20 min。在冰敷过程中，护理人员应密切关注患者冰敷下，表面皮肤变化情况，避免发生继发性冷冻伤，连续冰敷72 h。冰敷结束休息15～20 min，应用完全浸泡在42～45 ℃热水中的无菌棉毛巾，进行患侧肢体局部热敷，每次时间控制在25～30 min。需注意，热毛巾需尽量拧干至不滴水状态。在热敷过程中，联合使用红外线灯进行照射，灯垂直距离患侧肢体局部30～50 cm，每次照射20～25 min，每天1～2次，3～5 d为1个疗程，连续1～2个疗程。对于自觉疼痛超出自我承受范围内患者，必要时可给予其静脉泵入镇痛解痉药物。待患者意识逐渐清醒，疼痛敏感程度逐渐消失时，护理人员在心理咨询师的协助指导下，主动与患者进行交流沟通，采取开放式提问的方式，引导患者将自身不良心理因素产生原因加以详细阐述，护理人员在认真倾听的过程中，对于思维出现偏差的地方适当应用言语加以正性引导，缓解患者焦虑、消极等不良心理状态。同时，从音乐曲库中挑选节奏欢快、曲调柔和的音频10～15首，告知患者根据自身喜好，从中挑选4～6首，作为心理放松的背景音乐。心理咨询师在开展心理放松疗法前，护理人员将音频播放音量调整至30～40 dB，告知患者聆听音乐的过程中，将全身肌肉与思维进行完全放松，嘱患者跟随心理咨询师的口令，在经鼻深吸气与口腔缓慢呼出气体的过程中，调动自身注意力，跟随气体在体内流转与运行的途径，进行机体各个部位的扫描与感知，引导患者联想愉悦、美好的场景与回忆，每次持续时间25～30 min，每天早晚各1次，6 d为1疗程，连续1～2个疗程。

1.2.2.4独立行为目标激励 ①活动主题：通过早期指导患者肌肉、关节功能康复训练，利于达成独立活动目标。②开展形式：早期肌肉收缩放松、踝泵、主动关节活动等。③具体内容：手术结束12 h后，待患者手术创口无出血产生，护理人员于患侧踝关节处垫置一无菌软枕，保持患侧下肢与床单位呈30°～35°，康复治疗师结合自身以往临床经验，联合护理人员指导患者进行患侧足趾肌、胫前肌等的适度收缩5 s放松5 s，如此反复训练，20次/组，每次2～3组，每天早、中、晚各1次。训练过程中，询问护理人员自我疼痛感知，若患者自我疼痛在承受范围内或无自觉疼痛感知，肌肉放松收缩训练结束休息5～8 min后，指导患者进行泵踝运动，叮嘱患者跟随康复治疗师的口令，进行踝关节背伸(0°～25°)坚持3～5 s，回归中立位置、跖屈(0°～55°)坚持3～5 s，回归中立位置，渐进式主动康复活动，以小腿、足背、踝关节等周围皮肤出现小褶皱为达标准则，每天3～4次，每次时间8～10 min，1个阶段为5 d，连续2～3个阶段。随着患者踝关节功能及周围肌群的逐渐恢复，手术结束3 d，在以上康复活动训练的基础上，增加直腿抬高及踩滚木等康复训练。护理人员协助患者取较为舒适的平卧位或足部抬高15°～20°体位，指导患者放松全身肌肉，跟随康复治疗师口令，健侧下肢膝关节呈屈曲状，患侧下肢笔直抬高与床单位呈60°～90°，维持此动作5～8 s后，缓慢自然回落，如此上下反复训练15～20次。指导患者在滚木的借助下，进行踝关节外展、内收、顺逆时针旋转等康复训练，15～20次为1组，每次2～3组，每天2～3次，每次训练时间控制在25～30 min，5 d为1个疗程，连续训练2～3个疗程。

1.3 观察项目及评价标准

1.3.1自我效能 责任护士于入院后1 d、干预后10 d，通过美国心理学家Bandura在1977提出的一般自我效能评估量表(General Self-Efficacy Assessment Scale，GSES)进行综合测评，主要包括完成一般自我效能(2项条目)、自我管理(3项条目)、达成结果(2项条目)、应对问题(3项条目)4个维度，共10项条目，每项条目满分为4分，总分得分为0～40分，分数越高说明自我效能感越好，表的Cronbach α系数为0.83～0.87〔6〕。

1.3.2疼痛 责任护士于干预12 h、24 h、48 h后，采用应用由Hayes等提出的视觉模拟评估(Visual Simulation Evaluation，VAS)量表，对患者进行整体评价，满分为10分，分数越高说明患者疼痛感知越重，量表Cronbach α系数为0.86〔7〕。

1.3.3踝关节活动度 责任护士于干预后10 d，借助量角器、脊柱活动测量(皮尺)对患者踝关节内翻(0°～40°)、背伸(0°～45°)、外翻(0°～40°)、跖屈(0°～45°)等进行测量观察。

1.4 质量监测

责任护士以“自我效能感、疼痛”等作为检索关键词，于学术网站进行相关参考文献的搜索，并结合科室、患者自身实际情况，拟定与之相关调查问卷。问卷发放前，将问卷发放目的、填写技巧、意义等对患者进行详细讲解告知，取得同意后，逐一发放问卷，责任护士从旁协助其进行正确规范化填写，共发放98份，有效回收98份，回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后GSES比较

干预前，两组患者自我效能水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，与常规康复护理干预的对照组患者相比，研究组患者在一般自我效能、完成自我管理、达成结果、应对问题等水平，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后GSES比较

2.2 两组患者不同干预时间节点内VAS变化情况比较

研究组患者干预12 h、24 h、48 h后，与对照组相比，疼痛感知呈降幅趋势，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同干预时间节点内VAS变化情况比较(分，

2.3 两组患者踝关节活动度变化情况比较

研究组与对照组在内翻、背伸、外翻、跖屈等踝关节活动度改善趋势较为可观，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者踝关节活动度变化情况比较

3 讨论

踝关节骨折作为足踝外科系统中患病率相对偏高的关节内骨折疾病之一，为确保患者行走功能与承重功能恢复常规水平，需早期采取一系列恢复其解剖结构的干预措施〔8〕。临床常采用关节内固定修复手术治疗措施，在协助保持骨折断端稳定复位的同时，还为术后早期康复锻炼打下了良好基础。但常规护理人员在开展相关康复护理干预措施时，仍遵循传统护理观念，术后维持短期制动，导致患者术后关节周围肌群错失黄金恢复期〔9-10〕。加上患者对于疾病专业知识了解不充分，在机体、手术创伤应激刺激下，降低了患者自我康复护理的主观能动性，增加了患者对于疼痛的敏感性，患者预后恢复效果不佳〔11-12〕。因此，采取具体化、序贯性康复护理干预措施尤为重要。

目标激励式康复护理干预是指促使患者生理、心理等需求的有效满足为护理目标，通过设置目标，以此来激发患者潜在的内在动机，调动患者自身主观能动性，促使患者积极配合护理干预行为，很好地弥补了常规康复护理中存在的不足〔13〕。本文通过研究发现，研究组患者自我效能水平提升趋势较为可观。可见，护理人员在传统疾病健康宣教内容的基础上，借助医学学术网站，将其进行实时性更新拓展，促使健康宣教内容处于相对新颖、先进的状态，并以较为直观、鲜明的形式，对患者进行阐述讲解，强化患者对于疾病相关专业理论知识的深层次的了解掌握与早期自我康复的重视程度，提高患者对于护理治疗措施的配合依从性，加强患者自我护理效能水平〔14〕。研究表明，在重复方差测量分析下，随着护理干预时间不断推移，患者对于疼痛敏感程度呈逐渐下降趋势。护理人员通过对患侧关节周围进行早期冰敷与理疗，可有效降低末梢神经敏感性，加速毛细血管的收缩，增加血管通透性，减少关节周围组织耗氧量与炎性反应的同时，提高疼痛阈值，达到消除水肿解除充血所致疼痛〔15-16〕。同时，护理人员联合心理咨询师，在音频的借助下，引导患者进行身心放松治疗，转移分散患者对于局部受创位置的注意力，减轻患者对于疼痛的感知程度，保证患者机体处于相对舒适状态〔17〕。

此外，研究还发现，研究组患者踝关节活动度恢复效果良好，与Loh等〔18〕研究结果相一致。由此可见，护理人员联合康复治疗师指导督促患者进行早期术后康复训练活动，利于早期激发踝关节周围肌群与功能，维持肌肉容积，避免发生萎缩与粘连等风险，加速外周血液循环畅通，促使踝关节的协调性与灵活性得以早期康复，在预防下肢静脉血栓形成的同时，利于增加周围肌群张力，扩大关节活动度，维持踝关节稳定性，改善关节功能状态。

综上所述，对该院接收的踝关节骨折采取内固定修复术患者实施目标激励式康复护理干预措施，促使患者自我效能水平得以有效提高，减少患者对于局部疼痛的敏感阈值，改善踝关节活动幅度，为足踝外科可持续发展提供了科学有效的依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突