主动防范风险干预程度对重症监护室重症肺炎机械通气患者护理质量的影响

王倩 张瑶瑾 倪芳芳

上海市静安区中心医院重症医学科，上海 200040

目前，重症监护室(ICU)治疗重症肺炎以改善患者呼吸为要点，通过综合性药物及生命支持治疗等方式，达到治疗的目的〔1〕。但因该病发展迅速，易并发严重器质性疾病，致使患者血气指标恢复较慢，延长其治疗时间。加之临床护理任务繁重，护理人员未及时预防护理风险事件，从而导致患者出现用药错误及意外坠床等不良事件，增加患者的生命危险，延缓病程进展〔2-4〕。因此，需采取预见性、管理性的干预方案，以实现快速改善风险事件的发生。主动防范风险干预为现阶段临床上较为新颖的干预模式，具备完善、科学的安全护理质量管理体系，更加注重以患者为中心的思想，积极发挥其自主性。通过对各阶段护理流程进行风险评估，明确风险事件及产生因素，制定针对性风险管理方案，达到提升护理质量的效果〔5〕。本文拟探讨主动防范风险干预程度对ICU重症肺炎机械通气患者护理质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用样本计算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2对样本量进行计算，其中N1、N2表示样本总量；σ为均数差值；tα、tβ分别表示检验水准α、第二类错误概率β对应的u值。经过预试验取tα值为1.96，tβ为1.28，考虑研究实际情况中存在15%失访率，计算样本结果；根据研究扩大相应的样本研究量，为N1=N2=40，总样本量为80。于2020年1月至2022年1月于上海市静安区中心医院收治的重症肺炎患者80例作为研究对象。基于随机数字表法对所有患者进行随机编号(1～80)后混合，根据抽样的起点和规定的抽样顺序依次从随机号码表上抽取样本单位号码进行录取，分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》〔6〕中重症肺炎的诊断标准；②患者发病后首次于该院接受治疗，且家属知情试验并签署同意书。排除标准：①合并肺结核或其他肺部疾病，如肺癌者；②存在严重认知障碍或精神障碍者，如精神分裂症；③合并严重心血管疾病，如心肌梗死者等。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者入院后，护理人员将其分别置于院内两侧。在研究结束前，两组患者不可互相交流沟通，所有参与研究护理人员均经护理专业知识和技术的培训和考核，由护士长对整体护理质量进行监督、评估和指导，负责收集数据的护理人员均通过数据收集培训，由两名护理人员核对无误后进行整理。

1.2.1对照组实施常规护理 ①体征检测。护理人员需密切检测患者体温变化、呼吸频率、血压及血氧饱和度等体征变化，及时控制体温，降低患者耗氧量，避免出现感染性休克。②吸氧护理。护理人员根据缺氧程度决定氧流量及供氧时间。一般采用鼻导管给氧,氧流量为0.5～1.0 L/min,氧浓度≤40%,氧气应湿化。缺氧明显者面罩给氧,氧流量2.0～4.0 L/min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。并按医嘱给予抗感染药物，消除肺部炎症，促进气体交换。③口腔清洁。定期进行口腔护理，患者需每日使用生理盐水或药物含漱液漱口，漱时紧闭口腔，用颊、唇及舌充分活动漱口，使其反复冲击牙隙；气管套囊每隔4～6 h放气3～5 min防止压迫气管黏膜，放气前需吸净口腔和咽部的分泌物。④健康宣教。护理人员为患者及其家属详细讲解重症肺炎等相关知识，帮助患者明确重症肺炎的治疗方案及注意事项，以强化患者的认知能力，从而降低对于疾病所产生的负面情绪，并由护理人员对该院以往治疗成功案例进行探讨分析，鼓励患者积极进行沟通，分享自身治疗经验及内心想法。⑤饮食护理。结合患者病情给予清淡、易消化、富营养、高维生素的半流食或普食，鼓励患者进食，少食多餐。针对神志不清或不可进食者，则需静脉补充机体所需营养，必要时给予鼻饲，且每日饮水量需≥2 000 ml。

1.2.2观察组实施主动防范风险干预

1.2.2.1风险识别与评估 入院当日，护理人员收集整理所有患者个人信息(包括患病因素、症状表现及患病时间等)，结合该院既往及治疗史，展开头脑风暴，共同探讨重症肺炎患者中影响预后康复的风险事件(长期卧床出现压疮、皮肤潮红、营养不良及未能按照遵嘱等)，并进行风险测评，归纳风险事件发生因素、如环境因素、心理因素及疾病认知度。随后护理人员通过搜索数据库、书籍等方式，明确掌握整理重症肺炎风险护理相关资料后，制定针对性的主动防范风险干预方案。

1.2.2.2风险预判与防范 (1)主动防范呼吸道感染、压疮及皮肤潮红：①每2～3 h帮助患者翻身1次，并帮助患者拍背以促进痰液排出。针对神志不清者，可实施机械吸痰，动作轻柔地实施无菌操作，每次吸痰时间<15 s，重点观察痰液的颜色、性质和量。吸痰管需每次更换并及时消毒处理。②保持患者皮肤干燥，每隔1 h使用皮肤保护剂擦拭患者浸渍或过于干燥的皮肤部位。根据患者病程、皮肤情况等调节体位变化的频率和减压部位(普通床垫每2 h变换一次体位，使用高规格泡沫床垫可延长至4 h)，且操作过程中避免拖、拉、推拽等动作。针对发红皮肤部位，可使用酸性清洗剂缓慢擦拭皮肤部位(浸泡2 min左右)。(2)主动防范未按遵嘱治疗：强化对患者健康宣教，护理人员以30 min/次、1次/d的频率，采取短视频为患者详细讲解治疗的方法及意义，使患者能够准确了解ICU重症肺炎的相关知识，并纠正其错误知识，以消除顾虑和恐惧，从而帮助其树立起恢复健康的信心。在实施治疗和护理操作前，护理人员需向患者详细讲解工作流程和注意事项，取得患者的信任，以提高患者的适应程度。(3)营养不良：针对存在压疮或已发生压疮者使用规范化营养风险筛查量表(Nutrition Risk Screening，NRS-2002)〔7〕，评估患者营养不良状态，同时观察患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、血清白蛋白等各项反映营养状态的评估指标。针对存在营养不良风险者，护理人员可根据患者实际情况进行科学饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分及矿物质的平衡膳食。若通过调整饮食仍无法改善营养不良时，谨遵医嘱提供肠外营养支持〔以中心静脉的途径将全静脉营养混合剂(电解质、无机盐、氨基酸、碳水化合物、维生素及脂肪等)，按照比例混合于密封的无菌的4 L输液袋中输入患者体内，注意混合液应24 h内输完〕。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1血气指标 于入院当日、出ICU当日由护理人员详细记录并对比两组患者血气指标，包括氧分压(Partial Pressure of Oxygen，PaO2)，正常值：75～100 mmHg；二氧化碳分压(Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)，正常值：35～45 mmHg；血氧饱和度(Oxygen Saturation of Blood，SaO2)，正常值：≥94%。

1.3.2临床治疗指标 由护理人员详细记录并对比两组患者临床治疗指标，包括体温恢复时间(即为发热至正常体温时间，由护理人员每隔2 h使用体温计对患者体温进行检测，并详细记录至个人档案，直至患者体温恢复正常)、通气时间及ICU住院时间。

1.3.3风险事件发生率 对比两组患者风险事件发生率，包括用药错误、压疮及医嘱执行疏漏。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血气指标数值比较

入院当日，两组患者血气指标数值对比差异无统计学意义(P>0.05)；出ICU当日，观察组PaCO2低于对照组，且PaO2及SaO2均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组血气指标数值比较

2.2 两组患者临床治疗指标比较

观察组临床治疗指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 对比两组患者临床治疗指标比较

2.3 两组患者风险事件发生率比较

观察组风险事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者风险事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 主动防范风险干预对血气指标及临床治疗指标的影响

本次研究中对观察组患者实施主动防范风险管理干预，该护理方案通过开展多项临床照护，相互协作配合，给予患者针对、计划化的康复干预。通过密切检测患者体征变化，及时给予气道护理及饮食指导等方面临床照护，重点强调对患者及其家属宣教内容及形式，不仅可稳定患者体征迹象，逐渐改善PaO2及PaCO2等血气指标数值，间接性提升机体免疫能力〔8-9〕。同时还可防患于未然，降低患者复发概率，从而减少治疗时间，帮助患者早日恢复健康〔10〕。出ICU当日，观察组PaCO2及各项临床治疗指标低于对照组，且PaO2及SaO2均明显高于对照组，说明实施主动方法风险干预不仅能够有效改善患者血气指标数值，提升其治疗效果，同时还可减少其体温恢复时间，从而帮助患者早日恢复健康。

3.2 对风险事件发生率的影响

由本次研究结果可知，观察组风险事件发生率低于对照组，与韩银风等〔11〕研究结果相似，分析原因：本次研究主旨在于提升护理人员预防、应对风险能力，从而降低风险事件的发生概率。护理人员查询资料并逐渐改善风险指标体系，制定针对性主动防范风险干预方案，利于挖掘潜在风险因素，提升防控安全质量。通过加强对患者及其家属的健康宣教及心理指导，促使其能够明确掌握各风险事件发生因素，详细了解应对风险事件的处理方式及预防措施，并通过所整理的风险信息明确风险效果〔12〕。同时通过强调以患者为中心的原则，重点强化对各护理环节中的风险新元素进行评估分析，及时查询影响因素，以降低照护过程中的用药错误、压疮及医嘱执行疏漏等风险事件发生情况，从而提升干预质量和效果〔13-14〕。

综上所述，主动防范风险管理干预有助于ICU重症肺炎患者血气指标的改善，减少患者通气时间，并降低治疗期间不良风险事件的发生。主动防范风险管理干预在促进患者恢复的同时，明显降低患者及其家属照护负担及负性情绪，提升其对医院及医护人员的工作满意度。因此，主动防范风险管理干预在ICU重症肺炎预后恢复中为行之有效的方案。但因本研究仅收集本院近3年内患者资料，具有一定局限性，望后续临床研究中，可针对该项不足进行改进。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突