基于整合照护理念的护理模式对重症监护室患者获得性衰弱的影响

刘艳妮 刘少云

烟台市烟台山医院 264000

部分重症监护室(ICU)患者可能因神经肌肉功能紊乱引起ICU获得性衰弱(ICU-AW)〔1〕，不仅可能延长ICU住院时间，严重者甚至威胁患者生命安全〔2〕。临床暂无干预方式可控制病情，改善预后，多以心肺康复等常规干预帮助患者缓解病情，已难以满足日渐提高的医疗需求，因此临床医护人员开始寻求新的可帮助患者改善运动状况的干预方式。近年来整合照顾理念以其先进的干预模式，即以患者为中心，通过整合碎片式医疗资源，实现全方位干预，提高干预质量，在多个疾病领域均取得出色的干预效果，如可帮助冠心病患者稳定病情，提高生活质量〔3〕，帮助阿尔茨海默病患者提高日常生活能力〔4〕。但是由于相关指南及共识均未明确指出该干预模式是否具有可行性，而相关文献少有报道。本研究探讨基于整合照护理念的护理模式对ICU-AW患者的影响，为临床提供干预提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年9月至2020年8月于我院予以心肺康复、运动指导等干预的ICU-AW患者中随机选取60例纳入对照组，2020年9月至2021年9月于我院予以基于整合照护理念的护理模式的ICU-AW患者中随机选取60例纳入观察组。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。纳入标准：①经相关检查后，符合ICU-AW相关诊断标准〔5〕；②医学研究委员会评分(MRC)〔6〕<48分；③机械通气时间≥3 d；④沟通、理解能力正常；⑤意识清醒；⑥预计ICU住院时间≥10 d；⑦患者及家属知情且同意者。排除标准：①入院前伴有运动功能障碍；②伴有神经系统疾病；③四肢残疾；④伴有心理、精神疾病或病史；⑤伴有恶性肿瘤或其他急性疾病。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

对照组予以心肺康复、运动指导等干预。观察组则予以基于整合照护理念的护理模式，(1)由2名4年以上相关科室临床经验医师及5名2年以上临床经验护士为主导，联合院内康复科、心理科、中医科、营养师等临床医师及护士组成干预小组，组织干预成员共同查阅ICU-AW相关文献，包括治疗、干预方式，预后状况，注意事项等内容。以组内头脑风暴、讨论等形式，制定基础干预计划，并定期进行培训学习最新共识、指南中相关内容。(2)认知干预：①以本科室干预成员为主对患者健康宣讲，依据流行病学相关文献，向患者介绍ICU-AW发病机制，讲解可能引起下肢深静脉血栓、肺炎等并发症，介绍ICU-AW近期及远期死亡率等内容。②向患者介绍ICU-AW常用治疗方式包括物理治疗、运动疗法、镇痛管理等内容，并向患者讲解下肢深静脉血栓等并发症治疗方式等。(3)运动治疗：以康复科干预人员为主，本科室干预人员进行配合，指导患者进行运动治疗，①被动运动干预，患者取仰卧位，首先干预人员依次握住患者手指，帮助患者进行指部屈曲、拉伸等运动；其次，控制患者腕关节进行屈伸运动，并进行适当幅度的腕关节旋转；随后控制肘关节进行屈伸、上下活动，肩关节收展、适当旋转；然后控制患者足趾内外翻动后，旋转患者踝关节；最后，控制膝关节进行屈膝动作后，进行直腿抬高训练。每个动作重复20次，每组动作休息3～5 min，2～3 d/次，根据患者情况可进行酌情加减。②主动肢体训练，首先要求患者握住直径8 cm弹力球，捏紧后放松，重复进行；要求患者进行膝关节、髋关节抬高训练，要求患者以自身最大幅度为标准进。③主动搭桥运动，要求患者取仰卧位，弯曲膝盖以胫骨支撑下肢，且尽量保持胫骨和床面呈90°，抬起臀部并尽量保持骨盆平行于创面，每次持续8～15 s，随后休息30 s，15～20 min/次，2～3次/d。④患者训练期间要求心理科或本科室干预成员从旁进行鼓励，及动作讲解，告知患者如搭桥运动可增强对骨盆控制力等功能，并告知患者表现如何，鼓励患者坚持。(4)生活干预：以康复科、本科室及营养师为主导进行干预。①经过本科室干预人员评估可适当运动后，指导患者进行穿等训练，依据患者实际情况，要求患者读报、写字等训练。并指导患者独立进食等。若患者自诉不适则应立即停止训练，亦应该观察患者反映调整训练量，进行行走等训练时应有2名干预成员立于患者两侧。②营养管理，由营养师及本科室干预成员根据患者生理机能及营养状况制定饮食计划，优化蛋白等营养物质摄入量必要时可进行肠内营养，2 d/次进行营养内容调整。(5)中医干预：以中医科干预成员为主，进行干预。①穴位按摩，去患者足三里穴、丰隆穴等穴位，并依据患者实际病情循经取穴，每个穴位按揉3～5 min，休息2 min再按揉下一个穴位，应先上肢后下肢，以平补平泻手法为主。②进行电针，选取好足三里穴、内关穴、三阴交穴、血海穴等穴位，首先进行针刺，待得气后设置为连续波，2 Hz，5 mA，进行电针干预，干预时间20～30 min，依据病情1～2次/d。应密切关注患者反映，若出现晕针、不是等反应及时停止，电流应以低频电流为主。③辨证施膳：依据患者病情机体状况，予以饮食或汤药，亦可指导患者家属进行饮食配比。(6)其他干预：综合患者实际情况予以相应干预。①依据患者反馈疼痛状况及临床干预人员评估、患者唤醒及自主呼吸试验状况，控制患者机械通气时间，控制镇静、催眠类药物剂量。②音乐干预，根据患者习惯、兴趣选取适当映月进行播放，控制音量、时间、震动感等内容，应尽量以低频音乐为主，可选择《夜莺》等作品，30 min/次，1次/d。③根据患者实际情况，邀请各科室干预成员进行联合评估，评定可能导致病情加重患者危险因素，如糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂药物使用量较多，则应及时进行调整；依据患者血糖、血乳酸等生化指标水平，及时予以相应干预，控制相关生化指标水平。④进行器械训练，根据患者病情及恢复状况，由康复科干预成员为主，进行仪器干预，包括体外膈肌起搏治疗仪、神经肌肉电刺激仪等，并指导患者进行踩车训练;亦可根据患者请款进行悬吊运动疗法。⑤要求患者观看视频,视频内容应以网球、棒球、拳击等运动为主,15 min/d。⑥情绪干预,以心理科及中医科干预成员为主,关注患者心理状况,及时予以患者心理疏导,在训练过程中应以言语鼓励患者,通过转移注意力等方式帮助患者缓解不良情绪,亦可根据患者心理状况增加患者家属探视时间,甚至可邀请患者家属陪同训练等。两组患者干预均持续10 d。

1.3 观察指标

1.3.1活动状况评估 干预前及干预10 d后依据巴氏评分(BI评分)〔7〕对患者生活能力进行评估，该量表从大小便、吃饭等10个维度对患者生活状况进行评估，总分0～100分，患者分数越高表示日常活动能力越强。量表总体重测信度为0.863，量表总体Cronbach α系数为0.856，各维度Cronbach α系数范围为0.817～0.892。干预前及干预10 d后依据切尔西物理功能评估量表(CPAx-Chi量表)〔8〕对患者衰弱严重程度进行评估，该量表从移动、握力、肌力等10项目对患者进行评估，每个项目根据患者实际情况分别记作0～5分，总分0～50分，患者分数越高表示物理能力越强。量表总体重测信度为0.874，量表总体Cronbach α系数为0.887，各维度Cronbach α系数范围为0.824～0.879。

1.3.2知行状况评估 干预前及干预10 d后依据功能独立性量表(FIM量表)〔9〕对患者执行状况进行评估,该量表从认知功能及运动功能2个维度对患者状况进行评估,其中运动功能总分13～91分,认知功能评分5～35分,患者分数越高表示对应能力越强。量表总体重测信度为0.827,量表总体Cronbach α系数为0.804,各维度Cronbach α系数范围为0.823～0.852。

1.3.3肌力状况评估 干预10 d后、干预20 d后及干预1个月后，依据医学研究理事会评分(MRC评分)对患者肌力状况进行评估，该量表通过观察肩外展、大腿弯曲等动作检查肌群状况，每组肌群依据实际状况分别记作0～5分，若评分为60则记作肌力正常，肌力正常率=(组内肌力正常例数/组内总例数)×100%。量表总体重测信度为0.884，量表总体Cronbach α系数为0.916，各维度Cronbach α系数范围为0.857～0.896。

1.3.4并发症发生率及肌力正常率 比较干预前及干预10 d后，两组患者并发症状况(下肢深静脉血栓、压力性损伤)，记录干预10 d后、干预20 d后、干预1个月后，两组患者肌力正常率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者活动状况

干预10 d后较干预前，两组患者BI评分、CPAx-Chi量表评分均有上升，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者活动状况

2.2 两组患者知行状况比较

干预10 d后较干预前，两组患者认知功能、运动功能评分均有上升，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者FIM量表比较

2.3 两组患者并发症发生率比较

干预10 d内观察组患者并发症总发生率为5.00%(3例，均为压力性损作)低于对照组〔13.33%(8例，其中下肢深静脉血栓3例，压力性损伤5例)〕(χ2=3.927，P<0.05)。

2.4 两组患者肌力正常率比较

干预20 d后、干预1个月较干预10 d后，两组患者肌力正常率均有提高，且观察组患者肌力正常率高于对照组(P<0.05)，干预10 d时，两组患者肌力正常率比较差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者肌力正常率比较〔n(%)〕

3 讨论

ICU-AW是在ICU内长期使用机械通气患者的常见并发症〔10〕，不仅可能影响患者短期治疗、延长住院时间，甚至可能提高致残率、致死率，威胁患者生命安全〔11〕。因此，ICU-AW的干预治疗已成为临床重点研究方向。通过对ICU-AW患者干预内容的全面及分析后，碎片式干预难以取得令人满意的干预效果，本研究尝试以基于整合照护理念的护理模式对临床医疗资源进行整合，尝试以联合干预的形式帮助患者控制ICU-AW病情发展，改善预后。

本研究发现，观察组患者生活能力及物理能力各项能力较对照组均更理想，其根本原因是本干预模式可予以患者全面的指导。整合护理感念是指联合医疗资源对患者进行干预，提高干预质量〔12〕。干预模式首先通过麻醉机相关科室意识，以控制镇静药物的形式进行疼痛管理，缩短机械通气时间；随后联合康复科干预成员，以被动训练的形式不仅帮助患者中断镇静药物下的镇静状态，还可帮助患者活动各个关节，避免关节僵硬、粘连，提高肌肉兴奋性，为各项功能恢复奠定基础〔13〕；干预成员还以主动运动形式，一方面帮助患者增加清醒时间，另一方面增强肌肉力量，并以搭桥运动等方式帮助患者增强对肌肉及关节控制程度〔14〕；其次，以日常锻炼的形式帮助患者进行提前锻炼，适应机体变化，可明确感知运动能力、肌肉力量的变化，增加掌控度，减小日常生活训练难度〔15〕；然后，以播放音乐的形式激活大脑中枢，刺激肌肉收缩并改善神经功能〔16〕，以营养管理的方式帮助患者增强呼吸肌力，改善护理状况，减少机械通气时间并加强各项生理机能；最后，以针刺、电针等形式，刺激肌肉收缩、改善血液循环，进一步提高肌肉兴奋度，改善患者肌肉状况〔17〕。伴随患者肌肉收缩状况改善及力量的逐步恢复，患者物理功能逐渐增强，得益于物理功能逐步增强，肌力逐渐改善，为患者进行日常生活训练提供物质基础，在长期生活训练、床旁训练影响下，患者日常生活能力亦得到改善。另外，本研究还对两组患者认知状况及运动功能进行比较，发现观察组患者均优于对照组，其根本原因与干预模式对患者生理及心理状况的影响有关。本干预模式以健康宣讲的形式向患者讲解ICU-AW危害性,提高患者对其了解程度,帮助患者初步建立ICU-AW认知体系,并对疾病自身、并发症治疗方式及注意事项进行讲解,进一步提高认知水平;干预成员还通过对营养管理、辨证施膳等干预模式帮助患者了解疾病中饮食等注意内容补全相关知识体系,通过予以患者心理疏导、情志调摄等干预形式帮助患者增加治疗信心,有利于患者进行自我学习,进一步提高认识水平,因此观察组患者认知水平优于对照组。本研究显示,观察组患者运动能力的改善则与患者物理功能的改善有密切关系,干预成员通过被动训练的方式避免粘连等不良事件,有利于提前进行运动训练,以主动运动的形式帮助患者增强肌肉力量,利于进行运动训练;以搭桥运动等内容,增强对肌肉掌握程度。同时,干预成员还以神经肌肉电刺激仪等辅助器械进行物理干预,帮助患者促进肌纤维增生,进一步增强患者运动能力,因此观察组患者运动能力亦高于对照组。

本研究还对两组患者并发症状况进行比较发现，观察组患者并发症发生率低于对照组，其根本原因与整合照护理念下干预模式可对患者进行多角度干预。其一，干预成员通过对要求患者进行下床训练等方式，减少患者卧床时间增加患者训练量，并在患者可自行运动后要求患者进行定期翻身，可帮助患者避免压力性损伤，及长期卧床导致下肢深静脉血栓〔18〕；其二，通过帮助患者增强呼吸肌肌力改善患者呼吸状况，缩短机械通气时间，可避免肺炎等并发症发生；其三，通过营养管理对患者膳食进行科学调整亦可增强患者免疫能力，避免肌肉萎缩等并发症；其四，通过对患者各项生化指标的监控及联合其他科室进行科学的理解亦可避免如高血糖对神经的损伤、高钙血症引起肌肉功能障碍等并发症，因此观察组患者并发症发生率低于对照组。另外，本研究还对两组患者肌力恢复状况进行比较发现，观察组患者恢复状况优于对照组，推测与患者病情的改善有关。一方面由于观察组患者并发症发生率较低，避免如感染等疾病影响康复训练进程，延长恢复时间；另一方面ICU-AW，本质作为神经肌肉性疾病，观察组患者通过多渠道干预，增强患者肌肉功能，调节患者神经功能，避免神经障碍等不良事件，有利于改善预后，因此观察组患者肌力恢复状况优于对照组。

综上所述，基于整合照护理念的护理模式能够帮助ICU-AW患者增强生活能力及物理功能，改善运动及认知状况，预防并发症，促进肌力恢复进程，具有临床使用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突