磁性护理理念在减少ICU身体约束中的应用

王晶晶 徐昆 姜欣欣 郝莲娟

烟台市烟台山医院ICU，烟台 264000

身体约束(Physical Restraint，PR)是一种在重症监护室(ICU)中预防患者非计划拔管(UE)的保护性医疗措施，但本方法不仅会造成患者心身损害，还涉及伦理原则，应用尚存争议〔1-2〕。目前，有研究发现，由于PR使用缺乏统一标准，部分患者使用PR并未起到良好的预防UE效果，反而会增加UE风险，且不恰当使用PR会增加谵妄风险〔3-4〕。鉴于此，临床需加强对ICU患者PR管理，慎重使用PR。本文将磁性护理理念应用于ICU患者PR中，并探讨其应用效果，以期对ICU合理使用PR提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取烟台市烟台山医院2020年1月至2021年1月60例ICU住院患者接受磁性护理干预为观察组，选择2018年1月至2019年1月60例ICU住院患者接受常规护理干预(磁性护理干预实施前)为对照组。纳入标准：符合PR的适应证，接受机械通气治疗，出现躁动、情绪不稳定者；均留置引流管、尿管以及胃管，留置时间在24 h以上；转入ICU治疗时皮肤完整性良好，未受损伤者；年龄18～80岁。排除标准：因抗拒疾病治疗、癫痫、自身情况(抗拒治疗、伤人、外逃、自残自杀等)等其他原因造成PR使用者；精神系统疾病；认知功能障碍；严重器质性功能衰竭；预计生存期不足6个月。观察组男32例、女28例，年龄25～78岁，平均(72.15±18.56)岁；对照组男35例、女25例，年龄22～80岁，平均(75.45±18.61)岁。两组基线资料经统计学描述性分析得出,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组给予ICU常规护理和约束后护理干预 ①常规护理：对患者或其家属进行常规健康教育、药物指导，动态观察病情变化，一旦出现异常则立即上报医师进行抢救处理，动态检测病房环境，及时调整室内温度和湿度；备好抢救器械和药物，以防患者突发疾病和不良事件；给予常规心理疏导，纠正患者的负性情绪。②约束后护理干预：持续监测患者，确保患者的安全，促进患者舒适睡眠，保障患者的营养状况良好和排泄正常；转移患者的注意力，减轻其敌对情绪，评估PR使用情况和效果，每4 h评估1次，针对烦躁患者则增加评估次数。

1.2.2观察组在对照组的干预基础上给予磁性护理 (1)组建磁性理念小组与专项培训：由责任组长和护士长组建磁性理念小组，并组织全体ICU护理人员加入本组。进行磁性护理和ICU身体约束的专项培训；告知组员秉承以人为本的磁性理念，能够接纳及主动学习磁性护理知识，打造磁性护理文化与氛围，增强组员的主人翁意识和自主思考能力，提升其积极性和工作主观能动性，增强其工作责任感；推行“SBAR”医护沟通和“IPASSABCDE”护-护交接班沟通模式；制定岗位说明书，开展晋升层级理论考试，明确护理人员各个岗位职责和任职条件，制定和安排与职位相对应的培训及计划，并上报护理部并批准实施，以有效体现能级对应；建立科学的绩效考核标准，对护理人员的基本工资、工作绩效及奖励进行考核，体现多劳多得和优劳优酬的基本原则。(2)分析主要问题：全面评估并分析ICU患者PR中存在的各类问题，①干扰治疗、摔倒风险、躁动不安、谵妄或认知功能障碍等不安全因素造成PR使用率增加；②了解患者既往史，通过询问家属识别患者行为背后的促成因素或诱因；③评估可能造成患者运动障碍、认知障碍或跌倒的药物使用情况；④评估患者的自理能力，生理及心理状态，观察患者是否焦虑、抑郁、创伤后应激反应等。(3)制定完善的磁性护理对策：①优化护理人员工作质量，以《无约束护理》中第14模块《减少患者身体约束》为蓝本，结合我国ICU特色，建立护理人员对PR的正确认知态度，规范护理人员的PR实践内容，明确护理人员对PR的知信行和护理决策，明确PR的并发症和副作用，最小程度使用PR。依照JCAHO颁布的《约束必要性等级技术评估临床指南》〔5〕中对约束决策论(行为等级、设施等级、独立等级及约束等级)及等级(约束、不约束、其他替代方法)评估的相关事项与内容，对患者进行身体约束。约束替代方法：依据患者实际需求将导管放置或移除，或给予止吐、止痛干预，提高患者舒适度；主动与患者交谈，并放置ICU相关杂志、展示牌等，让患者空闲阅读，分散其注意力，确保患者能配合治疗；将导管、针管等医疗设备移除在患者视线之外，减少患者对病房的恐惧感和焦虑；选择让患者戴棉质手套或袜子取代约束，或准备塑料握球、泡沫软垫或其他手抓物品，告知患者可以手抓物品以转移自身手部活动的注意力；依照患者实际情况进行评估，并对比约束决策论内容，若结果显示一致则给予身体约束，若结果不一致，则给予不约束或其他替代约束。②磁性生理干预，随时观察患者的意识状态、行为能力、治疗状况及导管情况，评估患者PR期间的皮肤状况，以最大程度减少PR对患者造成的负面影响；随时与ICU医师沟通，了解患者病情及危急情况，明确其治疗安全，并减少不合理、不必要的PR，提高PR的使用合理性和有效性；协助患者进行空间、时间和自我定向；在医务人员指导下，允许患者触摸和感觉管道，转移患者的注意力，让其手中持续握持着物件；评估和减轻患者的焦虑和疼痛，查找引起患者不舒适或躁动的原因，并对症处理；每日评估和尽快移除各种侵入性管道等；选择合适的约束工具，遵循约束工具使用原则，严密观察约束效果，观察约束部位皮肤完整性和血液循环状况，一旦发现患者出现皮肤苍白、紫绀、肿胀、刺痛、麻木、冰冷等异常现象，则立即解除约束，每4 h为患者约束部位进行局部按摩，针对连续约束者，每2 h松懈一下约束部位，确保约束时间在24 h内；若患者存在停止约束指征，每8 h重新评估，采用《ICU住院患者约束评估量表》〔6〕评估后，可减少约束或停止约束，对于情绪稳定患者则每4 h全面评估1次，对于躁动情绪者则每15 min全面评估1次，严格记录约束记录表(服务对象、约束知情同意、约束后是否出现病情恶化、约束时间及期限、约束期间的保护措施，谁提出的约束建议等内容)。③磁性心理干预，基于磁性护理干预联合心理干预，积极关注ICU患者的心理状况，对清醒患者可主动倾听其诉求，明确患者负性情绪带来的不良影响，并疏导患者的焦虑、抑郁、恐惧及创伤后应激反应等负性心理状态，鼓励并安慰患者，消除其心理压力，叮嘱患者家属主动参与疏导，并为患者展示成功病例，以增强患者治疗自信心，提升患者对治护的依从性，减少患者因心理因素造成的PR使用率增加。

1.3 观察指标

1.3.1负性情绪 选用焦虑自评量表(SAS)〔7〕和抑郁自评量(SDS)〔7〕评估两组受试病例的焦虑、抑郁状态，评定时间在干预前后，两个量表均由20个条目构成，每个条目评估分值均应用Likert 4级计分法(1～4分)，总分20～80分，分值越高，提示受试患者的焦虑、抑郁程度越严重。

1.3.2应用效果评价 记录两组干预后的PR使用率、PR使用时间、UE发生率及PR并发症率(神经损伤、肌肉耗损、压疮、便秘、静脉血栓及身体功能减退等不良反应)。

1.3.3生活质量 应用生命质量简表SF-36〔8〕评估两组患者的生活质量，涉及生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康共8个维度，12个条目，各维度评分以百分制进行评估，经标准积分公式获取标准得分，得分越高者，其生活质量越高。标准积分公式为：〔(实际得分-该维度可能最低得分)/(该维度可能最高得分-最低得分)×100%〕。

1.3.4护理质量 应用护理质量评价表评估两组干预后的护理质量，评估对象为患者的监护家属，内容涉及病区管理、临床护理及护理安全共3个方面评分，每个方面共有10～20个条目，每个方面总分均为100分，得分越高，提示护理质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组干预前后的心理状态对比

干预后，两组SAS评分、SDS评分显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后的SAS评分、SDS评分对比

2.2 两组干预后的PR使用率、PR使用时间、UE发生率及PR并发症率对比

观察组的PR使用率、UE发生率、PR并发症率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，PR使用时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预后的PR使用率、PR使用时间、UE发生率及PR并发症率对比〔n(%)〕，

2.3 两组患者干预前后的生活质量对比

干预后，两组SF-36量表中生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、情感职能、精神健康共6个维度评分相比干预前有显著性提高，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后的SF-36评分对比

2.4 两组干预后的护理质量评分对比

观察组病区管理、临床护理及护理安全3个方面评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预后的护理质量评分对比 (分，

3 讨论

3.1 磁性护理能改善ICU患者的负性情绪

由于自身疾病、医疗性侵入性操作、PR等应激源均会引起ICU患者的心理应激反应，促使患者产生抑郁、焦虑等负性情绪，引起患者强烈不适感和躁动，会增加PR使用率和UR发生率〔9-10〕。磁性护理在联合心理干预的基础上，主动积极观察患者的心理状态，鼓励家属给予患者安慰和支持，加强与患者和家属的沟通，为患者展示成功病例，有效减轻患者的焦虑、抑郁情绪，提高其治疗希望水平和配合度；同时，全面评估患者的PR使用情况，并采用决策论和实际判断以最大程度减少PR的使用，提高患者的舒适度，并尽量使用替代PR措施，减轻患者疼痛不适感，分散患者对PR的注意力，从生理层面提高患者的舒适度，改善其负性情绪。因此，本研究结果显示，给予磁性护理干预后，ICU患者的负性情绪得到明显缓解。兰岚等〔11〕报道也证实了，磁性护理可有效缓解急性胃肠炎患者的负性情绪。

3.2 磁性护理应用ICU患者中能减少PR使用，减少不良事件发生

PR虽然被称为“保护性措施”以保护患者生命安全，但使用尚存争议，由于不恰当、不合理地使用PR不仅不能起到预防UE的效果，反而能增加UE风险，同时，也会增加PR相关并发症如皮肤红肿、溃烂、皮肤坏死等发生〔12-13〕。

UE发生率可同时成为衡量PR使用率是否有效降低和PR使用时间是否有效缩短的重要指标〔14〕。本研究结果显示，采用磁性护理干预ICU患者，能明显减少患者使用PR次数，并缩短PR使用时间，降低UE发生率、PR并发症率，提示磁性护理能减少ICU患者PR使用次数，提高PR使用效率，并减少UE和PR相关并发症发生。分析原因可能在于，磁性护理干预过程中，对ICU护士进行专项培训和管理的持续质量改进，提升ICU护士关于PR的知信行水平，避免护理人员不合理、不恰当的使用PR；同时，对既往ICU患者PR使用案例中进行问题分析，分析不安全因素造成PR使用次数增加，了解患者既往史，评估患者的自理能力、生理及心理状态和环境因素，并制定整改对策，从患者生理、心理及环境层面进行磁性护理干预，有效减少因不安全因素、生理因素、心理因素、环境因素及自理能力等造成PR使用率，从而减少PR使用，缩短PR时间，并在一定程度上减少UE和PR相关并发症发生。

3.3 磁性护理应用ICU患者PR中能提升患者生存质量和护理质量

本研究结果显示，应用磁性护理干预后，患者关于躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能共4个维度及总分均有所提高，观察组关于病区管理、临床护理及护理安全共3个方面评分得到全面提升，且优于ICU常规护理。分析其原因可能在于，磁性护理理念强调“患者至上”的护理服务理念，让患者从转入ICU病房开始就能享受到专业、系统、高效以及人性化的护理服务，以患者为中心，从患者生理、心理及环境等多方面关注并照护患者，实施人性化护理对策，最大限度满足患者需求，减少PR使用以及PR所带来的负面影响，提高患者舒适度和生存质量，全面改善ICU患者就医过程中的主观感受，提升患者对服务质量的满意度，促进护患关系和谐发展，全面提升护理服务质量〔15-16〕。

综上所述，磁性护理理念应用于ICU患者PR中，能提升ICU护士的知信行水平，减少PR使用次数，缩短PR使用时间，并降低UE发生率和PR相关并发症率，利于护理质量全面提升，可积极应用于临床护理领域中。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突