创伤骨科儿童疼痛自评与他人代评的差异

蔡春慧 赵永信 顾莺

1复旦大学附属儿科医院骨科，上海 201102；2复旦大学附属儿科医院护理部，上海 201102

开放性损伤、严重骨折或软组织损伤是创伤骨科常见的突发性疾病为主〔1〕。每年仅儿童骨折的发生率就已占2.5%～6.25%，其中，8～17岁儿童骨折超过30%〔2-3〕。疼痛是创伤骨科最突出的症状，患者在住院期间均遭受疼痛带来的不同程度的不舒适体验，会增加患儿的心率、血压，增加耗氧量，甚至会对患儿的内分泌、免疫系统等方面产生影响〔4〕。有效的疼痛管理有助于创伤骨科患者缓解身体和精神压力，早期开展康复训练，促进伤口愈合的〔5-6〕。美国著名的疼痛管理学家Ferrell指出：“假如我们不会评估疼痛，就不会治疗疼痛”〔7〕。目前，护士已经成为疼痛评估的核心主体，疼痛评估也成为了护士的基本职责〔8〕。精准的疼痛评估是有效疼痛管理的前提，也是预防患儿关节僵硬、骨筋膜室综合征等并发症的保证。研究发现，骨科医护对疼痛认知整体正确率低于50%，尤其是疼痛评估正确率相对最低，无法真实的反应患者的疼痛水平〔9-10〕。本研究旨在调查该院骨科创伤患儿、家属与其责任护士疼痛强度评估的差异，以期为临床疼痛提供科学评估依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年4月1日至6月30日因创伤至复旦大学附属儿科医院骨科住院治疗的患者、家属及责任护士作为研究对象。①患儿纳入标准：就诊原因为骨折或外伤；年龄≥8岁；意识清楚，认知与表达正常；经指导后可自行用Oucher Scale疼痛评分评估自身疼痛；体征平稳，无生命威胁；住院期间有亲属陪护且全程由同一人陪护；对本研究知情同意。排除标准：合并其他致痛疾病或并发症者(如压力性损伤、骨筋膜室综合征、肿瘤、感染等)；未行手术者；术后至出院或转科或转院不足24 h者。②家属纳入标准：全程陪护者；意识清楚，认知与表达正常；经指导后掌握Oucher Scale疼痛评分评估方法；对本研究知情同意。③责任护士纳入标准：在该院骨科工作1年及以上；取得护士执业资格证；掌握Oucher Scale疼痛评分评估方法；为患儿的责任护士；对本研究知情同意。排除标准：进修/轮转护士。本研究共纳入患儿87例，年龄(11.07±2.062)岁，住院(5.24±1.941)d，其中男67例(77%)，女20例(23%)，多因骨折入院，共78例(89.7%)，受伤部位以上肢为主，共67例(77%)。陪护人年龄(39.46±5.053)岁，其中父亲28人(32.2%)，母亲59人(67.8%)，学历以本科以下为主，共51人(58.6%)。共纳入该科15名责任护士，年龄为(32.60±8.642)岁，工作时间(10.47±9.848)年，其中大专学历7人(46.7%)，本科学历7人(46.7%)，硕士1人(6.6%)，护士、护师与主管护师各5人。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 采用Oucher Scale疼痛评分作为疼痛评估工具。该量表是最古老、最常用的患儿自我报告疼痛评估量表之一，最早用于3～12岁患儿的疼痛评估，后被研究者逐渐扩大至16岁。该量表左侧是0～10分(0表示无痛，10表示最痛)的垂直数字刻度，右侧相对应由下至上共6张表情变化照片(由无痛苦表情至最痛苦表情)组成。该量表不仅评估简单快速，且还可用于他人评估〔11-12〕。

1.2.2一般资料 ①患儿一般资料：年龄、性别、创伤部位、创伤至就诊时间、住院时间、镇痛药物使用。②家属一般资料：年龄、性别、学历、与患儿关系、是否有医学背景知识。③护士一般资料：年龄、性别、工作年限、职称。

1.2.3评价指标 患儿、家属及责任护士就患儿入院时、术前、术后返回病房时、术后6 h、术后24 h及出院时疼痛评分。

1.2.4资料收集方法 研究开始前，研究者对本科室所有责任护士进行统一培训，包括解释本研究的目的与意义、Oucher Scale疼痛评分的使用方法、指导患儿及家属评估疼痛时采用的统一规范用语、数据收集的时间与方法等。研究开始后，由研究者在向患儿及家属解释Oucher Scale疼痛评分各分数及6张表情的意义后，分别指导患儿及其家属在Oucher Scale疼痛评分上指出最能代表其当时疼痛强度的位置，指导家属及责任护士在Oucher Scale疼痛评分上指出最能代表患儿当时疼痛的表情照片并记录。为了避免三者之间疼痛评分相互沾染，研究者使用床旁围帘进行遮挡，并告知三者不可相互透露评分。考虑到患儿与家属忙于入院办理、术前准备、术后照护或出院准备时可能会影响疼痛评估结果的准确性，各个评估时间点可相对放宽15 min，以避开患儿、家属与责任护士忙碌阶段，但需保证三者之间疼痛评估间隔应小于1 min且互不知其他两者的评估分数。另外，在对患儿及家属进行疼痛评估数据收集时，研究者需询问其相对于上一时间点患儿疼痛变化情况(缓解、加重或相同)与疼痛评分增减是否一致，以保证数据收集的准确性。为避免打扰患儿休息，患儿安然入睡期间默认三者疼痛评定均为0分。

1.3 统计学方法

2 结果

通过对各时间点疼痛评分进行分析发现呈非正态性分布，故采用Kruskal-Wallis法进行差异性分析。结果显示，患儿、家属与护士在入院时、术后及术后6 h的疼痛评估均值上均有显著差异，见表1和表2。

表1 患儿、家属与责任护士 Kruskal-Wallis法疼痛评分差异结果(n=261)

3 讨论

3.1 患儿自述疼痛评分术前最高，术后呈先升再降的趋势

积极主动的情绪心理能降低患者对疼痛刺激的感受，而消极低沉的情绪心理则起到相反的作用〔13〕。研究结果提示，患儿在其入院时自我报告的疼痛程度较高，术前最高，术后转入病房时较低，呈先升后降的趋势。本研究中的患儿已具有一定的认知能力，容易对预期潜在负性结果的事物感到害怕，对血、受伤引起疼痛的敏感性增加，故在入院时与术前自觉疼痛程度较高。在患儿术后转入病房时，其刚结束在苏醒室的复苏，麻醉师对疼痛的敏感性与重视度高，有多种镇痛药物供选择与使用，且术中麻醉药物在患儿血液中残留较多，故在术后返回病房时患儿自觉疼痛程度较低。张月嵘等〔14〕通过对109例开腹手术、漏斗胸矫正、截骨手术、脊柱手术等手术切口>5 cm的患儿进行疼痛调查也发现，患儿在出苏醒室时疼痛评分最低，术后疼痛也是呈先升后降的趋势，但是由于其研究中的手术创伤更大，故疼痛峰值出现较本研究晚，疼痛持续时间较本研究长。

3.2 家属报告的疼痛评分高于患儿自我报告

患儿自身对疼痛的描述理应是最准确与真实的，疼痛评估的金标准是让有能力的患者自己报告疼痛的感受〔15-16〕。本研究中的儿童年龄均≥8岁，他们能够逻辑思考，与医护人员沟通良好，其报告的疼痛性质和程度应该被认可。父母长期陪伴患儿，与患儿之间具有深厚的亲子关系，因此，原则上父母能够充当患儿代言人的角色。但是由研究结果可知，家属入院时、术后返回病房及术后6 h对患儿疼痛评分均高于患儿。该结果主要考虑到创伤本身对家属而言是一种心理应激事件，对患儿身体功能恢复的担忧、经济压力、陌生的医院环境、患儿躯体疼痛等常常使家属感觉到精神紧张、焦虑，无法用客观理智的态度对待创伤疼痛，导致其过分夸大患儿的疼痛〔17〕。该结果也提醒护士尽可能以患儿主诉为金标准，如若遇到认知或言语障碍患儿，在判断父母报告患儿疼痛程度时要考虑其当时的精神状态、与患儿互动的程度等诸多因素。疼痛指南也指出，科学评估并积极发现家属在有关疼痛的知识和观念上的偏差，积极与家属交流，鼓励其参与到疼痛评估过程，并采取有针对性的宣教策略，有利于提高患者治疗的依从性〔15〕。

3.3 骨科护士报告的疼痛评分总体上低于患儿的自我报告

护士最为疼痛管理的主要参与者之一，对疼痛的评估与态度直接影响着患者疼痛管理的过程与最终结果。疼痛应该尽早被发现并给予处理，从而使患者在生理、心理上能够达到最佳状态，降低机体应激反应。但是由研究结果可知，护士对入院时、术后、术后6 h的疼痛评分均低于患儿疼痛自评得分。Cabedo等〔18〕对麻醉恢复期的患者进行疼痛评估，同时采用患者自评及医护对患者评估2种方法，结果也发现，医护评估的疼痛程度明显低于患者自评结果。王云霞等〔19〕比较急诊患者与护士疼痛评估时差异也发现护士低估患者的疼痛程度。护士在进行疼痛评估时，易受经验、患儿面部表情与行为的影响，不能真实准确地评估患儿的实际疼痛，常认为术后疼痛是理所当然的、不可避免的事，或当患儿大笑或活动自如时默认为患儿不痛，从而过低地评估患儿的疼痛水平〔20〕。本院规定，疼痛≥4分需遵医嘱使用药物镇痛，且需要进行用药效果观察与记录，相对来说增加工作量，因此护士认为患儿仍可以忍受时，常仅采用鼓励安慰形式，仅在患儿疼痛难忍、大吵大闹时家长主动提出使用镇痛药物时方给予镇痛药物，缺少主动关注患儿疼痛感受的态度。该结果也提醒护理管理者在对护士进行疼痛管理培训时，既需重视护士疼痛护理知识的培训和考核，也需注重护士在疼痛护理信念和行为上的干预，构建涵盖疼痛概念、评估方法、镇痛处理方法的疼痛管理方案，使护士能有充分的疼痛管理知识、态度和行为，促成良好的疼痛管理氛围与文化的形成，保证疼痛评估结果的真实且有意义。

患儿、家属与责任护士在疼痛评估上存有一定的差异，家属对患儿创伤疼痛的反应大，护士对患儿的创伤疼痛重视不足。该研究提醒护士在创伤患儿住院期间，要注意关注患儿的疼痛，同时鼓励患儿家属参与到疼痛评估过程中，纠正家属在疼痛评估上的偏差。考虑到患儿的认知能力，本研究纳入的患儿仅为8岁以上，研究对象也仅来自单中心，缺乏与其他医院或科室的资料对比，后续仍需扩大人群，进行进一步的比较分析。

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