不同速度直肠补液对急性胰腺炎患者早期液体复苏治疗效果的影响

王琳 程芳 蔡文君

合肥市第二人民医院急诊科 230011

急性胰腺炎(AP)在发病后,由于剧烈疼痛、排汗、呕吐以及胰腺局部炎症诱发的全身炎性反应综合征(SIRS),引起体内毛细血管发生渗漏,造成有效血容量快速流失,最终导致机体血流动力学改变〔1〕。早期液体复苏可以快速恢复有效循环血容量,改善微循环和脏器灌注,减轻SIRS,降低AP死亡率〔2-4〕。静脉补液是ICU重症患者早期液体复苏的传统途径,该补液方法能够迅速平衡体液,恢复血容量,进而使血流动力学达到稳定状态,然而诸多临床研究证实,当补液过多输入时,液体会通过静脉通路进入体内,导致液体潴留,增加急性肺损伤和腹内高压的出现〔5-7〕。近年来,研究发现,AP发病72 h内人体结肠有很强的吸水功能,经直肠补液可以达到补充血容量、稳定血流动力学的目的,且当机体血容量充足后,肠道将不会再吸收补液,可以有效避免过度输液的危害〔8〕。本研究旨在探讨不同速度直肠补液对AP患者早期液体复苏治疗效果的影响,以期获得较好的直肠补液速度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年8月合肥市第二人民医院急诊科病区收治的150例AP患者，根据入院的先后顺序依次分为A组、B组、C组，每组50例。纳入标准：①年龄18～70岁；②符合AP诊断标准〔9〕，发病时间72 h，心率(HR)>120次/min；③平均动脉压(MAP)>85 mmHg或<60 mmHg；④尿量0.5 ml/kg·h；⑤红细胞比容(HCT)>44%。排除标准：①疑似或确诊癌症者；②免疫抑制患者或近1个月内或正在接受免疫抑制剂治疗，或2个月内连续3 w及以上，使用皮质类固醇类激素药物或连续10 d及以上，血白细胞<0.5×109/L；③慢性病终末期或急性发作者；④慢性炎症者；⑤非首次发作的AP患者；⑥妊娠期和哺乳期女性；⑦拒绝入组或放弃治疗者。患者均签署知情同意书。本研究经该院医学伦理委员会批准通过。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较(n)，

1.2 治疗方法

患者入院后均予以常规治疗，包括禁食水、胃肠减压，使用生长抑素抑制胰腺分泌，使用药物抗感染，微量泵入胰岛素降血糖，胆源性AP患者使用鼻肠管或鼻胃管引流。在常规治疗基础上，迅速实施液体复苏方案，A组、B组、C组分别在10 min、20 min、30 min内将1 000 ml平衡液完成直肠补液(经肛门插管灌肠)治疗。

1.3 观察指标

①于补液8 h后统计患者液体复苏达标情况。液体复苏达标标准〔10〕：HR：80～110次/min；MAP：60～85 mmHg；尿量>0.5 ml/kg·h；HCT<35%；若患者2项及以上指标达到上述标准，则认为达标。②记录患者液体外溢情况、液体保留时间。③评定患者腹胀、腹痛、心慌气短、睡眠障碍、肛门坠迫、即刻便意等不适症状，1分为无，2分为轻微，3分为一般，4分为较重，5分为很严重。④于治疗前后，采用医院焦虑抑郁量表(HADS)〔11〕评定患者焦虑、抑郁情况。此量表包含14项，其中7项用于评价焦虑，7项用于评价抑郁，采用3级评分制，总分7分及以下代表正常，8～10分代表轻度，11～15分代表中度，16～21分代表重度。⑤由该院自制满意度问卷评定患者对护理的满意度，分为非常满意、满意、不满意三项。护理满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 液体复苏达标情况

在补液8 h后,A组达标率62.00%(31/50),B组达标率92.00%(46/50),C组达标率66.00%(33/50),三组比较差异有统计学意义(χ2=13.568,P<0.05)。三组HR、MAP、HCT较治疗前均显著下降(P<0.05),每小时尿量均显著增加(P<0.05),但B组上述指标改善明显优于A、C组(P<0.05)。见表2。

表2 三组液体复苏达标情况比较

2.2 液体外溢情况与液体保留时间

B组液体外溢发生率显著低于A组和C组(P<0.05)，液体保留时间显著长于A组和C组(P<0.05)。见表3。

表3 两组液体外溢情况与液体保留时间比较

2.3 不适症状

三组心慌气短、睡眠障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组腹胀、腹痛、肛门坠迫、即刻便意评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。LSD法两两比较显示，B组腹胀、腹痛、肛门坠迫、即刻便意评分均低于A、C组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不适症状评分比较

2.4 焦虑与抑郁评分

治疗前,三组HADS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,三组HADS评分均出现显著降低(P<0.05),且B组低于A、C组(P<0.05)。见表5。

表5 两组HADS评分比较

2.5 护理满意度

三组护理满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。B组满意度显著高于A、C组(P<0.05)。见表6。

表6 三组护理满意度比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

有研究显示，直肠补液对于AP患者可以达到较好的液体复苏效果〔12-14〕。但目前直肠补液速度尚未明确标准，在《中医护理学》〔15〕中建议液体适宜在15～20 min灌肠完毕。本研究显示1 000 ml/20 min的速度进行直肠补液效果更好。本研究结果还显示，B组液体外溢发生率显著低于A组和C组，分析其原因可能与该速度下直肠补液的压力得到了有效控制，同时液体温度没有因补液速度过慢或过快而变得过凉或过热，对肠道刺激小，从而减少了液体外溢。普遍认为灌肠后药物疗效会随着药物保留时间的延长而发挥地更好。本研究结果显示，B组液体保留时间显著长于A组和C组，分析其原因可能是在此速度下，液体温度更接近直肠温度，刺激小，从而延长了液体保留时间。液体外溢发生率低和保留时间长也可能是B组达标率较高的原因。

人体直肠肠壁神经压力感受器对肠内容物的压力刺激达到一定阈值时，便会产生排便感，此阈值为直肠内容物充满25%或者直肠腔内压力上升至2.4 kPa左右，但如果要达到必须排便的程度，需达到此阈值的3倍〔16〕。本研究中，用20 min将1 000 ml平衡液完成直肠补液较适宜，速度过慢或过快时会加重腹胀、腹痛、肛门坠迫、即刻便意感。原因分析：向直肠内注入液体时，会引发直肠内括约肌松弛，这种松弛反射具有一定的容量依赖性和速度依赖性，当液体灌入直肠量较多、速度较快时，直肠内压迅速上升，内括约肌快速且充分收缩，进而刺激排便感受器，使患者产生腹胀、便意感，甚至造成药液外溢〔17〕；同时盆底肌、耻骨直肠肌、肛门外括约肌松弛，盆底出现下降，肛管直肠角变大，肛管压力降低，从而产生肛门坠迫感〔18〕；直肠补液速度过慢，使液体变凉，冷刺激会导致降结肠平滑肌收缩，造成腹痛甚至肠痉挛，阻碍药物吸收〔19〕；速度过快，液体温度过高会刺激肠黏膜，引起腹痛和便意感，缩短液体在肠腔内的保留时间〔20〕。

本研究在治疗前评估患者心理状态时发现，三组患者焦虑和抑郁评分的平均分均超过8分，提示AP患者可能伴一定程度的不良心理状态。这可能与病痛折磨以及直肠补液操作部位较为隐私有关。经治疗后，患者焦虑与抑郁情绪缓解，可能与治疗发挥一定作用，缓解了患者因疾病产生的不适症状，从侧面反映了直肠补液的疗效，且B组HADS评分下降最显著，这可能与该速度下直肠补液患者舒适度更高有关。对患者的护理满意度调查显示，B组满意度最高，可能是B组直肠补液速度适中，温度舒适，不适感轻，且治疗效果更佳，从而提高了患者的满意度水平。

综上所述，以1 000 ml/20 min的速度进行直肠补液对AP患者早期液体复苏治疗效果较好。但本研究样本量较小，仅对直肠补液速度进行了分析，未来仍需大样本、多中心研究加以补充和证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突