结合PDCA 循环建立可量化的输血病历评价体系

李伟超 程道胜 杜志和

(江门市中心医院输血科，广东 江门 529010)

输血病历是临床输血治疗过程的原始记录，也是评估输血疗效和发现输血严重危害的重要文书。输血病历质量的优劣，体现了医院合理用血水平的高低和临床输血的安全程度。 按照要求及时书写病历能提高病历的完整性和准确性，使医务人员更容易识别因为差错而导致的输血不良事件[1-2]。 目前，大多医院应用电子病案管理系统降低病案差错率，提高病历质量，评价的方式主要以合格和不合格为主[3-5]。 但是，合格的输血病历也分优和良，很多临床医生因为工作忙，忽略优秀病历对于医院质量管理的重要性，认真做好输血病历的规范化管理工作不仅是输血质量控制的重要内容，也是保障血液安全的重要措施。

戴明环(Plan-Do-Check-Act，PDCA)循环管理，是持续质量改进中1 项重要而且有效的工具，它包括计划、执行、检查和改进4 个阶段进行质量管理，可促进管理水平持续上升[6]。 目前国内已有同行将PDCA 循环应用在输血质量管理，均取得较好的效果。 因此，对如何建立可量化的输血病历评价体系并结合PDCA 循环对输血病历进行改进，本院做了首次尝试，现把结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 建立病例评价系统

1.1.1 建立病历系统评价小组

组员有输血科3 人，医务科1 人，医疗质量管理科2 人、血液内科2 人、消化内科1 人、重症医学科1 人、肝胆外科1 人、麻醉科人1，共12 人。 职称均为高级职称，各位专家以自愿方式加入评价小组。

1.1.2 指标遴选

以《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《三级综合医院评审标准实施细则2020版》《广东省医疗机构临床用血依法执业监督检查表》为指南，参考最近几年文献报道输血病历突出的问题[7-10]，结合本院实际情况，得出7 个一级指标，31 个二级指标。

1.1.3 指标权重得分

专家开会讨论29 个二级指标的权重占分和最差两项的系数，先选出每个指标赞成人数最多的四个权重得分，再以问卷形式给专家投票，赞成数最高的权重得分为这个二级指标和最差两项的系数的最后得分(图1 为29 个二级指标的权重占分和最差两项的系数专家赞成人数)，专家对31 个指标权重评分一致性较好。 一级指标直接相加为原始分数，得分率最低的1 项乘以系数1.5，次低的乘以系数1.3，得出的分数×100/总分数，为最后病历校准得分。 规定了得分100 分为满分病历，92 ～99 分为优秀病历，85～92 分为良好病历，78 ～85 分为合格病历，低于78 分或任一大项0 分为不合格病历。病历评分表见表1。

图1 各个指标专家赞成人数Figure 1 Number of experts in favor of each indicator(person)

项目分数A 输血治疗知情同意书A1 同意书丢失15 分A2 缺患者签名6 分A3 缺医生签名、日期或者日期在输血之后3 分A4 缺同意与不同意3 分A5 需打钩的地方没打钩1 项1 分，总分3 分B 输血申请B1 申请书缺诊断3 分B2 常规输血没有血型和相关检测结果1 项1 分，总分3 分B3 申请类型和量不正确3 分B4 分级审核没做到位5 分C 输血评估C1 无输血评估12 分C2 在限制输血区间没有详细说明原因4 分C3 连续输血中评估次数少于实际输血次数3 分C4 输血评价指标认为不合理的输血5 分D 输血记录与疗效评价D1 无输血记录或术中缺输血病程记录15 分D2 输血记录与实际输血类型量不一致5 分D3 输血记录不完整(输血方式、输血类型、数量、有无不良反应、时间)1 项1 分，总分5 分D4 输血记录超过24 h5 分D5 一个输血疗程后评价缺常规检测结果或临床症状1 项1 分，总分6 分E 输血护理记录单E1 护理记录单缺失16 分E2 从取血到开始输血间隔时间超过30 min4 分E3 记录单项目不全1 项1 分，总分4 分E4 记录单缺签名4 分E5 记录单记录内容与患者实际情况不相符1 项1 分，总分4 分F 输血严重危害(SHOT)F1 发生SHOT 没上报9 分F2 发生SHOT 上报不完整3 分F3 输血记录与SHOT 上报不一致3 分G 输血不良事件G1 发生输血不良事件没上报3 分G2 发生输血不良事件上报不完整3 分G3 输血记录与输血不良事件上报不一致3 分

1.1.4 用血管理制度的制定和执行

经本院临床用血管理委员会制定全院用血管理制度，包含了输血申请、输血评估、输血治疗同意书、记录与疗效评价、输血护理记录、输血严重危害和输血不良事件等相关制度。 全院医护人员均在规章制度的指导下开展诊疗活动。

1.2 PDCA 循环

1.2.1 病例评分

基于评价体系建立以前6 个月的病历评分，85.36 分。 首先，成立包含医务科、输血科、医疗质量管理科、网络信息科、临床科室医护各1 人的改进小组。 改进小组开出不符合项，运用PDCA 循环改进工具，分析原因，提出改进措施，提高输血病历质量。 改进措施实施后每月抽查30 份输血病历，其中内科15 份，外科10 份，ICU5 份，改进2 个月数据与改进前117 份病例作比较。

1.2.2 PLAN

制定改进目标:1)提高满分、优秀病历的占比；2)提高输血病历一级指标的分数；3)提高输血病历的合格率。 小组运用头脑风暴会议、因果图等质量管理工具，分析满分、优秀、良好、合格、不合格病历分布，尤其合格、不合格病历失分较多的原因，并用鱼骨图表达(图2)。

图2 病历失分原因分析鱼骨图Figure 2 Analysis of reasons for medical record deduction fishbone diagram

1.2.3 DO

①2023 年3 月1—3 日，完成对临床科室质量负责人(下称联络员)的培训。 ②2023 年3 月3—10 日，联络员再培训科内人员，培训后考核，考核不合格继续培训(由医疗质量管理科监督)，培训过程拍照保存。 ③2023 年3 月1—15 日，由网络信息科负责升级系统，升级内容包括新增输血申请后系统自动审核功能，发现问题马上反馈给开单医生，新增查询核对提醒功能，即临床护士取血前提醒，病历归档时提醒等优化输血记录模版、自动提取检测信息和输血疗效评价提醒功能，SHOT 和输血不良事件系统与合理用血系统信息互通，自动提取功能。 ④2023 年3 月15 日，临床科室对病历质量进行改进。 ⑤2023 年4 月1 日—5 月31 日，医疗质量管理科负责对A/D/E/F/G 项目的监控。⑥输血科负责对B/C 项目的监控，每月把输血病历质量汇总交给改进小组。 ⑦医务科负责对病历得分差的科室，医生个人通报批评，用血权限的认定，奖励得分较高的科室。 进度表以甘特图表达(图3)。

图3 各个科室进度安排甘特图Figure 3 Progress arrangement for each department(Gantt chart)

1.2.4 CHECK

输血科根据每个月的数据总结分析，向改进小组汇报。 经过人员的培训，系统的优化，统计分析每1 项得分是否有提升，发现目前仍然存在以下问题:1)护理取血时间与开始输血时间间隔超过30 min；2)手术记录的出血量小于实际输血量；3)输血过程超时记录。

1.2.5 ACTION

通过1 个阶段的工作，观察病历质量得到改进，输血记录与疗效评价(D 项)和输血不良事件上报(G 项)仍然还有提升的空间，进入下1 个PDCA循环。

1.3 统计方法

2 结果(图4，表2)

图4 改进前后输血病历质量对比Figure 4 Comparison of transfusion medical record quality before and after improvement

A B C D F G 总分合格率(n，%)改进前(117 份病历)17.50±5.5416.22±2.0513.05±3.517.85±5.337.9±1.448.14±1.3785.36±7.5117(82.2)∗改进后(60 份病历)21.08±3.7517.33±1.8514.72±1.9718.92±2.518.7±0.928.39±1.2293.05±5.0460(98.3)t 4.493.493.411.3033.881.407.1 P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＞0.05P＜0.01P＞0.05P＜0.01

3 讨论

国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见中指出:力争通过5 年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理[11]。 医疗质量是医疗科室生存和发展的基础和核心，以优质的医疗服务为宗旨，在深化医疗改革的同时转变管理方式，持续改进医疗质量，提升医疗服务品质，其中，病历是提高医院质量的重要指标[12]。 可量化评审标准以病历基本功能为核心，强调医疗机构的医疗质量与安全评价数字化，本次研究引入IS015189 质量管理体系理念中要求结合质量方针建立可量化的质量目标，作者以此为基础，把ISO15189 理念引入到输血医学的内容上来，把输血病历中每一个要素量化到评价系统上，便于日后的持续改进。 在建立评价系统过程中，各专家投票一致性较好，最后确定31 个指标占分权重及低分系数。 此外，专家组提高了合格病历的门槛，有利于临床医生意识到自己的病历跟优秀病历的差距。

大多医院运用信息系统对医院的输血病历进行全流程的监管，以人工复查评价病历是否合格，这样可以有效提高医院输血病历的合格率[13]。 但我们经过分析发现，合格病历也分优良中差，需要1 个量化的系统评价合格病历质量。 为此，我们做出了6 个一级指标，31 个二级指标，2 个低分指标系数，每个指标都经过专家讨论、打分、投票，评分过程。 在评分表中，专家组认为输血记录与疗效评价是重中之重，占21%，评分表成绩出来后，发现输血同意书和输血评估方面缺陷相对更大，原始得分分别是11.67 分和10.04 分，运用低分系数校正成绩后，得分为17.50 分和13.05 分，不会被权重分数掩盖缺陷的项目，这样就突显了低分系数的作用。

国外学者尝试通过智能化电子病历系统识别高危患者并对他们进行相应的教育，运用PDCA 循环提高患者对注意饮食和按时吃药的重视程度[14]。 另外，Tarango 等[15]也尝试利用病案系统的优势，提高儿科出血性疾病的管理，获得不错的效果。 同时，国内也有很多医院已经用质量工具改进输血科各个方面的工作，蔡群等[16]把PDCA 循环应用于临床急救用血管理，提高急救输血的成功率。 李少文等[17]运用PDCA 持续改进医院急救用血流程，缩短了发血时间，提高急救用血申请的合格率，大大提高用血效率。 本次研究中，我们通过量化系统结合PDCA 对输血病历质量进行改进，并取得了较好的效果。 1)输血治疗同意书得分由原来的17.50 分上升到21.07 分，我们分析数据发现同意书得分相对较低主要是因为医生不清楚医院对同意书填写的要求及纸质版输血治疗同意书丢失，经过培训和加入互相监督机制后，这项问题基本得到解决；2)输血病历合格率由原来的82.2%提高到98.3%，因为各个指标量化后，改进目标明确，合格率有了质的飞跃。 此外，从输血病历质量的分布来看，满分和优秀病历占比由改进前的18%提高到58.4%。

最后，输血记录与疗效评价和输血不良事件上报项目中，经过PDCA 循环，得出的数据并没有明显提高，我们分析原因:1)单纯通过培训学习，并不能马上改变临床的不良习惯，需要1 个持之以恒和循序渐进的过程；2)对比我们提供的模版，临床医生更倾向于用自己模版，造成输血记录漏项；3)输血不良事件上报可能涉及医护过错，不愿意上报。在下一个PDCA 循环中，我们将会围绕这3 个问题持续改进。

综上所述，建立可量化的输血病历评价体系结合PDCA 循环，可有效地提高输血病历质量，促进输血病历的及时性、规范化、标准化，值得推广。