“运目操”对老视干预作用的临床观察

左倩倩，许凯，李亚敏，黄子杨，李晓宇，周维，梁丽娜

随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐降低，从而引起眼的调节能力逐渐下降。大约40～45岁，患者会出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视[1]。目前其治疗方法主要分为非手术治疗（配镜矫正）与手术治疗，均无法逆转因年龄增长带来的调节能力衰退。随着人类社会发展，人们对生活质量的追求也不断提升，尤其是文化生活的不断丰富使人们对视觉健康提出了更高的要求。老视虽然是一种生理现象，但对人们的工作及生活都造成了很大的负担，同时也带来了心理压力。“运目操”是本团队在“养生十六宜”中的“目宜常运”基础上予以细化形成的眼球运动操。本研究旨在探讨“运目操”对老视的干预作用，结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021 年3 月—2021 年10 月于中国中医科学院眼科医院就诊的老视患者68例（68只眼），随机分为治疗组和对照组，每组34例（34只眼）。治疗组组未能按时完成运动随访脱失4例（4只眼），最终纳入30 例（30 只眼），男性4 例（4 只眼），女性26 例（26 只眼），平均年龄（48.97±3.02）岁；对照组失访3 例（3 只眼），最终纳入31 例（31 只眼），其中男性11 例（11 只眼），女性20 例（20 只眼），平均年龄（48.90±3.96）岁。2 组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究遵已通过中国中医科学院眼科医院伦理学批准（伦理审批号：YKEC-KT-2021-006-P003）。

1.2 诊断标准

（1）矫正远视力正常（1.0），近视力降低（＜J3）；（2）阅读时需要更强的照明度；（3）近视力下降，不能适应自身工作要求；（4）近距离阅读不能持久，久视眼胀、眼酸[2-3]，至少符合以上2 项，且年龄在40～55岁。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）依从性好，同意参加本项研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）排除存在白内障、黄斑病变等眼部器质性病变者；（2）合并高度近视、严重玻璃体混浊不适宜做眼球运动者；（3）合并严重干眼、结膜炎等影响视觉质量者；（4）同时进行其他运动锻炼者（如中重度有氧运动、无氧运动等）。

1.5 治疗方法

治疗组：予“运目操”方法进行干预8 周。患者取端坐位，然后秒表开始计时，首先手臂辅助指引顺时针运动眼球，依次按照右、右下、下、左下、左、左上、上、右上、右、中央顺序转动眼球，一圈20 s，共计6 次；闭眼休息6 s，然后逆时针转动，依次左、左下、下、右下、右、右上、上、左上、左、中央，一圈20 s，共计6 次；闭眼休息6 s，重复上述动作，一共3 个循环，用时大约6 min，每日上午8：00～11：00 和下午13：00～16：00 时间段内各进行1 次运目操，练习完毕后于微信群内打卡。

对照组：8 周内维持原有工作生活习惯，进行健康教育。

1.6 观察指标及检查方法

1.6.1 视近屈光度 使用综合验光仪（日本株式会社拓普康公司，YZB/JAP 2020-2010）测得患者的视近屈光度。

1.6.2 调节近点 矫正患者屈光不正，使其距离近视力表40 cm，注视近视力表上最佳视力的上一行视标，缓慢向患者移近，直至视标持续模糊，记录距离，即为患者的调节近点。若患者近点距离较大，可下加适度凸球面透镜度数，将所获近点距离（m）的倒数值减去该度数，既能获得其动态屈光力，该值倒数即近点距离。

1.6.3 阅读视力和阅读速度 使用《中文阅读视力表》[4]测得患者的阅读近视力，该视力表包含3 组完整的视标，每个视标包含27个字，自然光源亮度下，受试者取坐位，双手持中文阅读视力表置于40 cm处，由同一研究者任意选用其中任何一组视标，要求受试者尽可能快而准确地读出视标内的文字（其中不认识或者看不清者跳过，依次按照视标从大至小进行测量，直至最小视标无法阅读时停止），从大到小，最终记录该患者此次阅读的阅读近视力（LogMAR 视力）、阅读时间。视力表中每个句子赋值为0.1 LogMAR，一句话包含27 个汉字，1 个汉字的LogMAR 值为0.004。阅读视力=可阅读的最小汉字大小+（读错汉字个数×0.004）。阅读速度=（总字数-读错的个数）/阅读时间，阅读速度的单位为字/分（words/min）。

1.6.4 调制传递函数截止频率和平均散射指数使用双通道视觉质量分析系统 （double pass visual optical quality analysis system，OQAS II）（西班牙Visiometrics 公司，SN01312308）测量调制传递函数（modulation transfer function，MTF）截止频率和平均散射指数（mean object scatter index，Mean OSI）。

1.6.5 主观症状评分 通过调查问卷评分判定，包括视近困难、阅读疲劳、暂时性视物模糊、眼部酸痛和久视头晕5 项症状，这些症状根据老视者的主诉进行相应评分。

1.6.6 临床疗效 规定视近屈光度降低≥0.25 D 者为有效，视近屈光度降低＜0.25 D 者为无效[5]。有效率=有效例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布用M（Q25，Q75）表示。基线情况对比分析使用独立样本t检验、χ2检验及秩和检验；同组治疗前后比较使用配对t检验及相关样本秩和检验；组间比较采用独立样本t检验及秩和检验；视近屈光度有效率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组视近屈光度比较

2组治疗前视近屈光度比较（表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2 组视近屈光度较治疗前比较，及治疗后2 组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组治疗前后视近屈光度、调节近点和阅读速度比较（±s）

表1 2组治疗前后视近屈光度、调节近点和阅读速度比较（±s）

注：* 与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别治疗组（n=30）对照组（n=31）t值P值视近屈光度（D）治疗前-0.13±1.76-0.23±1.61 0.214 0.831治疗后-0.15±1.72-0.23±1.60 0.197 0.844调节近点（cm）治疗前55.50±15.27 49.79±18.03 1.298 0.200治疗后50.81±14.01*48.44±16.54 0.588 0.559阅读速度（字/min）治疗前207.98±36.90 225.23±33.46-1.913 0.061治疗后218.68±35.01*229.25±28.08-1.302 0.198

2.2 2组调节近点比较

2组治疗前调节近点比较（表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组调节近点较治疗前减小，差异有统计学意义（t=7.581，P=0.000）；对照组调节近点较治疗前，及治疗后2组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组阅读速度比较

2组治疗前阅读速度比较（表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组阅读速度提高，差异统计学意义（t=-2.273，P=0.031）；对照组阅读速度较治疗前，及治疗后2组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2组阅读视力比较

2组治疗前阅读视力比较（表2），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组阅读视力较治疗前提高，差异有统计学意义（Z=-3.669，P=0.000）；对照组阅读视力较治疗前，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组间比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（Z=-1.894，P=0.047）。

表2 2组治疗前后阅读视力和Mean OSI比较［M（Q25，Q75）］

2.5 2组Mean OSI 比较

2组治疗前Mean OSI比较（表2），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后对照组Mean OSI 值较治疗前增大，差异有统计学意义（Z=-2.884，P=0.004），治疗组Mean OSI 值较治疗前，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组间对比，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.835，P=0.005）。

2.6 2组MTF截止频率比较

2组治疗前MTF截止频率比较（表3），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后对照组MTF 截止频率较治疗前减小，差异有统计学意义（t=4.439，P=0.000），治疗组MTF截止频率较治疗前，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组间比较，治疗组高于对照组，差异有统计学意义（t=3.019，P=0.004）。

表3 2组治疗前后MTF截止频率和主观症状评分比较（±s）

表3 2组治疗前后MTF截止频率和主观症状评分比较（±s）

注：* 与同组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；MTF 测量调制传递函数。

组别治疗组（n=30）对照组（n=31）t值P值MTF截止频率治疗前35.77±10.07 34.47±10.81 0.484 0.630治疗后33.60±10.57#26.55±7.46*3.019 0.004主观症状评分（分）治疗前8.00±2.45 7.13±2.46 1.385 0.171治疗后5.53±2.15*#7.19±2.91-2.527 0.014

2.7 2组主观症状评分比较

2组治疗前主观症状评分比较（表3），差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组主观症状评分较治疗前减小，差异有统计学意义（t=7.607，P=0.000），对照组较治疗前，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组间对比，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（t=-2.527，P=0.014）。

2.8 2组临床疗效比较

治疗组有效率为13.33%，对照组为9.68%，2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

“治未病”是中医学的核心理念，包括未病先防、既病防变和病后防复[6]。养生作为“治未病”的基础被历代医家推崇。近年来，中医养生保健受到国家层面的政策大力支持和推动，对眼睛的养生历代医书也有记载。近来影响较广的眼部按摩方法为“养生十六宜”中的“目宜常运”，“养生十六宣”首见于明代冷谦撰的《修龄要指》[7]中，“面宜多擦，发宜多梳，目宜常运，耳宜常弹，齿宜常叩，舌宜舔腭，津宜常咽，腹宜常摩，浊宜常呵，背宜常暖，胸宜常护，皮肤宜常干浴 ，肢节宜常摇，足心宜常擦，谷道宜常撮，大小便宜闭口勿言”[8]。其中“目宜常运”主要是进行眼球转动训练，方向是先左上右下再右上左下，有明目，改善视力的作用。本团队在“目宜常运”基础上予以细化形成的眼球运动操称“运目操”。

老视发生的本质是眼的调节能力的下降，人们视近物时因其眼的调节能力的不足而导致视物不清。当人眼在动用最大调节时，所能看清的那一点称为调节近点[9]。调节近点的倒数为调节幅度，其反映了人眼的调节能力，调节幅度越小，近点越远。本研究采用调节近点来客观评价老视患者的调节能力。调节近点还是判断关于视疲劳眼部因素的重要客观指标[10]。因为在老视的初发阶段，患者因过度使用调节，才能清楚地看到近物时，就会出现视觉疲劳的一些症状，如眼胀、流泪、头痛等[11]。阅读视力表可用来测量阅读视力，其有其特定的检测参数如阅读视力、临界字体大小和最大阅读速度等。通过阅读参数的测量可以了解老视对阅读行为的影响[12]。目前国内临床最为常用的为王晨晓等[13]设计的《中文阅读视力表》，本视力表所选字体为日常报刊杂志与书籍等最常用的宋体，视标文字难度为小学三年级水平，能广泛应用于各种文化层次的人群，具有普遍性意义。所以阅读视力检查的过程近似于日常的阅读视力，具有较高代表性。老视对日常生活所造成的的影响最主要是阅读困难，因此阅读参数的检查对老视的研究有重大意义。

主观症状评分评估患者视觉质量有一定的主观性，常不能反映患者实际视觉质量，OQAS II 以双通道技术为基础，标记分析点光源投射在视网膜反射得到的成像结果，且能通过参数值量化视觉质量结果，客观测定患者视觉质量，得到点扩散函数（point spread function，PSF），再对其进行分析，得到视觉质量相关参数，如MTF、SR、OSI 和 Mean OSI等。是目前惟一可以客观测量人眼视网膜图像质量的设备[14]。MTF是指在不同的呈正弦分布的空间频率下，屈光系统所成像与实际存在物体对比度之间的差异，反映了人眼屈光系统对成像质量的影响，MTF-cutoff 表示人眼 MTF 曲线在空间频率达到该频率值时，就会到达分辨率极限，即 MTF 值趋向于零，正常人此值≥30 c/deg，值越大表示视觉质量越好；SR 是指在同一瞳孔直径下，像差光学系统的点扩散函数的中心峰值与衍射受限光学系统（无像差）点扩散函数的中心峰值比值，正常人眼的SR 为0.15，值越大，视觉量越好；OSI 代表屈光介质的混浊程度，正常眼的 OSI 一般低于2.0。Mean OSI 是把泪膜作为独立的屈光介质来进行客观的检测分析，在20 s 内OSI 的平均值表示泪膜变化，其值越大，代表泪膜功能越差[14-15]。近年来 OQAS II 广泛应用于白内障、角膜屈光手术、泪膜功能检测以及老视矫正术后等[14]。本研究发现运目操可以维持患者的客观视觉质量及泪膜功能，然而运目操对干眼的改善作用仍需更进一步的研究来表明。“运目操”为两眼同时进行眼球转动，转动方向分别为顺时针右、右下、下、左下、左、左上、上、右上、右、回到中央，和逆时针左、左下、下、右下、右、右上、上、左上角、左、回到中央。转动期间眼球发生了上转、下转、内转、外转、外旋、内旋，六条眼外肌均参与了此过程，所以“运目操”实质上是眼外肌的锻炼。根据前人的研究，推测“运目操”改善老视的可能作用机制为锻炼了眼外肌，使其保持张力，在进行调节过程的时候充分发挥其作用，从而改善老视的症状。“运目操”为眼球的局部运动，此外，一些全身运动如乒乓球、羽毛球等球类运动可以改善青少年的假性近视[16-17]，其作用机制是球类运动可使眼外肌的锻炼及睫状肌的收缩和舒张不断交替进行，从而改善假性近视。由此可以推断全身运动也可改善老视，今后需要进一步的研究来说明。

本研究表明“运目操”不同程度地改善了老视患者的阅读视力、阅读速度、调节近点及阅读疲劳、眼部酸痛和久视头晕等主观症状，可作为老视的干预措施予以推广。但本研究纳入人数较少，干预时间较短，没有对治疗后的效果维持进行随访；本研究纳入的老视患者均不伴其他年龄性相关的眼病（如白内障），“运目操”对其他老视群体的效果有待进一步的研究。