孙河诊治原发性青光眼学术思想初探

高青，王丽媛，，田梓廷，孙河

原发性青光眼是一类以视野渐进缺损、视网膜神经纤维层损害的高致盲性眼病[1]，已是全球首位不可逆性致盲性眼病[2]，包括原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）、原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）。其中正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）是POAG 的一种特殊类型。据估算2020 年我国青光眼患者人数可达2,100 万，致盲人数可达567 万[3]，青光眼患者的数量和老年人中的患病比例均居世界首位，这对个人、家庭和社会造成重大影响，因此对该病的预防和治疗具有重要的科学和社会意义。

孙河教授（以下简称“孙老师”）勤求古训，在中医基础理论上结合自身临床实践，致力于中医药保护视神经的研究已有20多年，诊治原发性青光眼时充分发挥中医药在青光眼视神经保护方面的优势，注重辨证论治，以治本为主，标本兼顾，针药并用，疗效显著。笔者有幸跟随孙老师学习，受益匪浅，现将其诊治原发性青光眼的经验总结如下。

1 原发性青光眼病机探讨

原发性青光眼属中医学“青风内障”“绿风内障”“青盲”等范畴。最早于《黄帝内经·灵枢·经脉》[4]载：“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔……目黄、泪出……”。《太平圣惠方》[5]言：“青风内障 , 瞳人虽在，昏暗渐不见物，状如青盲”，强调青光眼起病隐伏，自觉症状不明显，最终影响视力。《秘传眼科龙木论》[6]曰：“若眼初觉患者，头微旋，额角偏瘦，连眼眶骨及鼻额时时痛，眼涩，兼有花，睛时痛”，详细描述了绿风内障的具体症状；且提出本病皆因“五脏虚劳”。王肯堂也认为本病与郁怒忧思、肝肾血虚、脏腑虚劳有关。此外，黄庭镜在《目经大成》[7]中则提出本病主要与“风、火、痰”三邪相关，可出现头目疼痛、神水随某脏病变而呈现某色。吴谦在《医宗金鉴》[8]指出青风内障发病不外内外二因：外因头风，内因精伤不荣。傅仁宇在《审视瑶函·内障》[9]中综合了上述因素，包括忧郁忿恚、阴虚血少、素体竭劳、风火痰气等致病。

西医[10]认为，造成青光眼视神经损害机制大致为2 种理论，即机械压力和血管缺血引起的眼压升高，视网膜神经节细胞（retinal ganglion cells，RGC）凋亡，终致视神经损害。近年来研究[11]表明，即使眼压控制理想，RGC 仍会持续性损伤从而影响患者视力视野。最新欧洲青光眼临床指南等共识性文献[12-13]提出，青光眼的治疗以降低眼压、延缓视野缺损进展为目标，因此，除手术及设定靶眼压外，积极提倡一切能保护RGC的方法。中医药[14-18]在青光眼视神经保护方面疗效显著、副作用小。孙老师[19-23]通过前期临床与实验研究，提出的疏肝通窍法的中药验方与针刺治疗通过改善微循环、降低血液黏稠度、提高机体抗氧化能力均对RGC 有保护作用，疗效显著。

孙老师强调目为肝之外候，肝受血而能视，肝血足则轻清之血滋养目珠，“血养水，水养膏，膏护瞳神”[9]，目珠得养则视物清晰辨色。肝气通于目，气为血之帅，气充血足眼方可辨色视物。且肝经上连目系，可沟通表里、脏腑、官窍之气血，所以肝的生理功能（尤其是疏泄功能）正常与青光眼的发病发展密切相关。《太平圣惠方》[5]曰：“眼通五脏，气贯五轮”，也说明气对眼的生理功能具有重要作用，气失调和则发生眼疾。过度忿怒，肝气上冲，血随气逆于目，可发为本病。若肝失疏泄，气郁血阻，脉络不通则精血不能循经上布濡养双目；肝气郁结，目中玄府闭塞，神水积滞，可出现目珠胀痛，视力下降、情志抑郁、善太息、胁肋少腹胀满疼痛、苔白、脉弦等症状。肝郁日久，化火上逆，可出现头痛、烦躁、口苦咽干、耳鸣、大便秘结等肝火炽盛之象，为肝郁证加重之征。若不及时调整，郁火上攻，阻塞清窍，可致目珠赤痛，视物不清；气滞血瘀，可致眼底血络阻塞，视衣不荣而暴盲；久病必虚，气、血、津液不足，无以滋润濡养目珠可发展为青盲而影响视力、视野。另一方面，本病反复发作不易治愈，患者病痛缠身，七情烦扰疾病越甚或复发。

孙老师在长期的临床观察中发现患者大多急躁易怒，发病时除眼部症状外，多伴有不同程度的肝经郁火表现（即肝郁气滞证），乃交感神经偏亢所致。由此推断该种体质的形成可能是因为遗传或后天环境因素造成，并且长期交感神经偏亢可引起眼球结构的改变，导致青光眼的发生。但现有体质的分类均不能准确描述青光眼患者的这种体质特征，因此，结合理论及临床研究提出了“青光眼体质”这一思想，并调查其体质特征[24]，发现自诉幼时便急躁易怒的患者占肝郁证病例总数的90.96%，由此说明肝郁证为原发性青光眼患者的主流证候特征，且在患病前即有肝郁体质。肝郁质是先天后天逐渐形成的较稳定的生命状态，在受到一定的外界压力或精神刺激时，患者肝郁加重，日久化火，上扰清窍，神水阻塞，目窍不通，致视物模糊，视野缩窄。肝郁可随年龄加重，症状及视神经萎缩也越严重。因此孙老师结合“未病先防，既病防变”的理念提出：界定本病患者肝郁体质从而运用中医中药疏肝解郁之法以降低青光眼的发病风险；运用疏肝通窍之法对患者干预治疗，延缓青光眼对视功能的损害；进一步建立青光眼“筛查—诊断—干预—随访”防治体系是十分必要的。

2 原发性青光眼遣方用药

孙老师根据多年的临床研究，以疏肝解郁、通窍明目为治则自拟经验方“通窍明目Ⅳ号”，方药组成为柴胡、郁金、牡丹皮、当归、石菖蒲各15 g、葛根、丹参各20 g。其中柴胡性苦，味微寒，归肝、胆、脾经，可疏肝解郁，升阳举陷，引药入经；郁金性辛、苦、寒，归肝、胆、心经，活血行气止痛，解郁清心，利胆退黄，凉血；牡丹皮性苦、辛、微寒，归心、肝、肾经，清热凉血，化瘀；当归性甘、辛、温，归肝、心、脾经，补血活血，调经，润肠，止痛；葛根性甘、辛、凉，归脾、胃经，解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。石菖蒲味辛、苦，性温，归心、胃经，豁痰开窍，养心明目，化湿醒脾；丹参性苦，微寒，归心、肝经，活血化瘀，通络凉血。柴胡、郁金疏肝理气，牡丹皮、丹参凉血通络，当归补血活血止痛，葛根、石菖蒲合用可升阳开窍明目，全方共奏疏肝解郁、活血通络、通窍明目之效。

孙老师通过以往研究[19-20]发现，本方诸药配伍后治疗青光眼视神经损伤疗效甚佳，还可以稳定视力、眼压，改善视野及平均光敏度，增强视神经电活动，且未见不良反应。为深入探讨其作用机制，课题组进行动物实验研究其对青光眼视神经的保护机制，进行中药通窍明目Ⅳ号治疗青光眼引起视神经萎缩的实验研究。已证实通窍明目Ⅳ号能有效保护视神经，能减轻视网膜、视神经超微结构损伤，增加视神经轴突存活率，减少阻断或防止RGC 凋亡，减轻一氧化氮、谷氨酸对视网膜神经节细胞毒性，上调视网膜凋亡抑制基因（B-cell lymphoma xl,Bcl-xl）和脑源性神经营养因子的表达[10,24-33]，进一步证实通窍明目Ⅳ号可通过调控信号传导及转录激活因子3保护RGC。

3 中医针刺

《黄帝内经·灵枢》[4]曰：“目者，宗脉之所聚也。”针刺可行气通络、养血活血，平衡脏腑阴阳，温煦、濡养形体官窍。孙老师擅用针刺治疗眼病，认为中医针刺可疏通经络、调和阴阳，具有明目止痛等作用，强调辨证施针，循经取穴是疗效之根本，并认为合理的针刺经络可加强眼和脏腑之间的关系，达到调节气血阴阳而外御邪气、内增正气及局部治眼的作用，在青光眼视神经保护方面以疏肝通窍法为总治则。目前，针刺可通过稳定视力、眼压，改善视野及保护RGC等治疗青光眼已得到充分验证[22-23]。

孙老师认为原发性青光眼治则以肝气条达，精血随气而周转全身、局部，目窍得以濡养滋润为主，通过治疗手段恢复机体阴阳、气血、脏腑、经络之间的动态平衡。选穴常以球后、太阳、阳白、攒竹、风池、头维、太冲、合谷、三阴交为主，运用经络、表里关系与临床辨证原则，远端穴位随证选配，达到疏肝清热、理气通络、明目通窍的治疗目的。针刺球后穴清肝泻火，明目退翳之功，配合风池、合谷可加强本经功效；针刺太阳可祛风通络，利窍明目，配风池、头维可清肝利窍止痛；针刺阳白能清肝明目、疏风清热，与攒竹、太阳达疏肝通窍止痛之效。针刺攒竹通窍散结、疏肝泄热、滋阴润目，配合三阴交、肝俞增强调肝养血之力。针刺风池能清热息风、通窍明目；针刺头维疏肝止痛，清利头目；针刺太冲主疏厥阴肝经气血，配合攒竹、三阴交可清肝火、利窍目；针刺三阴交、合谷可补肝益肾、凉血活血，诸穴加减配合共奏疏肝理气、通窍明目之功。

4 验案举隅

张某，女，57 岁，主因“左眼视物模糊6 年，眼胀2年，加重7 d”于2022年1月5日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。患者自诉6年前因情绪激动出现视物模糊，视力下降，曾自行使用滴眼液点眼（具体不详），症状缓解，停药后上述症状反复出现，2 年前因左眼胀痛不适于黑龙江中医药大学附属第一医院诊断为“左眼开角型青光眼”，予布林佐胺噻吗洛尔滴眼液降眼压治疗。最近7 d 患者自觉左眼视物模糊、视力下降，眼胀加重，遂来诊。眼科检查：矫正视力，右眼 0.8+2，左眼 0.8-2。眼压，双眼22 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。双眼前节未见异常，双眼瞳孔直径约5.5 mm，等大等圆，瞳孔对光反射存在，晶状体密度增高，玻璃体清，眼底视盘界清色淡，杯盘比约为 0. 7，血管走形尚可，视网膜可见片状出血及渗出。非接触眼压计查角膜厚度：右眼564 μm，左眼 608 μm。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查示，视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度双眼均变薄，垂直杯盘比，右眼 0.65，左眼 0.59。视野检查示，双眼视野缺损呈片状与生理盲点相连的绝对暗点，伴鼻侧向周边扩展（图1A、1B）。右眼视野指数（visual field index，VFI）90%，平均缺损（mean deviation，MD）-7.41 dB，模式标准差（pattern standard deviation，PSD） 5.60 dB；左眼VFI 88%，MD-9.95 dB，PSD 6.23 dB；既往体健。刻下症：左眼视物模糊、视力下降，眼胀，巅顶痛，两胁胀痛，头晕，耳鸣，纳可，眠差，小便可，大便干，舌红苔薄，脉弦。西医诊断：双眼原发性开角型青光眼；中医诊断：青风内障（肝郁化火证）。治法以疏肝解郁，通窍明目为主。中药治疗予通窍明目Ⅳ号方加减：醋香附、郁金、黄芩、丹参、炒蔓荆子各15 g、连翘、防风、西洋参各10 g、板蓝根、白芷、茯苓、酸枣仁、熟地黄各20 g。10剂，每日1剂，水煎早晚温服。针刺治则为疏通经络、明目止痛，取穴为球后、睛明、攒竹、四白、阳白、承泣、太阳、下关、头维、风池、太冲、合谷、内关、三阴交穴（均取双侧）、百会穴，留针40 min，每日1 次，针刺30 d。

图1 患者张某治疗前后双眼视野图像

二诊（2022 年3 月8 日）：患者诉左眼视物模糊好转，眼胀减轻，仍有两胁胀满疼痛，头晕耳鸣较前减轻。视力，双眼 0.8。视野检查示：双眼视野缺损较初诊时减少，右眼与生理盲点相连的绝对暗点，不伴鼻侧向周边扩展，左眼周边下方视野相对暗点（图1C、1D）；右眼 MD -4.10 dB；左眼 MD -5.01 dB。中药继续予前方治疗，15 剂，服法同前。针刺去合谷、加行间穴，治疗15 d。

三诊（2022 年4 月14 日）：患者自述因自身原因，未能继续系统治疗，自觉左眼视力提高，眼胀稍缓解，两胁胀痛、头晕改善，仍有耳鸣，偶有急躁易怒。视力，双眼 1.0。视野检查示：双眼视野缺损较二诊改善，呈与生理盲点相连的相对暗点（图1E、1F）；右眼 MD -1.87 dB，；左眼 MD -2.43 dB。中药予前方去板蓝根，加柴胡15 g、牡丹皮15 g、首乌藤20 g，15剂，服法同前；继续每日针刺，治疗30 d。

四诊（2022 年6 月23 日）：患者自述诸症明显缓解。视力，右眼 1.0，左眼：1.0-2。视野检查示：双眼视野缺损进一步好转，呈周边上下方点状相对暗点（图1G、1H）；右眼VFI 100%，MD -1.66 dB，PSD 1.50 dB；左眼VFI 97%，MD -3.49 dB， PSD 2.53 dB。继续服用前方，15剂，服法同前；余治疗同前。

随访：四诊3 个月后，电话随访患者诉视力、视野保持稳定, 身体状况良好。

按语：该患诊断为青风内障（肝郁化火证），患者中老年女性，平素性情急躁，情志不舒，肝失疏泄，气郁血阻，未及时干预治疗，经络阻滞，脉络不通则精血不能循经上布濡养双目，目珠不得充养，且肝气郁结，目中玄府闭塞，神水积滞，故眼部症状反复不愈，可见视物模糊、视力下降、眼胀及两胁胀痛。肝郁日久，化火上逆，循经上扰清窍，出现巅顶痛、头晕耳鸣、眠差、大便干等肝火炽盛之象，为肝郁证加重的表现，综观舌脉，四诊合参可诊断为青风内障之肝郁化火证。其病机为肝失疏泄，气郁血阻，精血无以上输窍目，肝气久郁化火，上犯头目发为本病。方选通窍明目Ⅳ号加减，方中醋香附、郁金疏肝理气解郁，黄芩、板蓝根清热凉血，连翘、防风疏风清热通络，白芷、蔓荆子清利头目、止痛通窍，茯苓、酸枣仁宁心安神健脾，丹参活血化瘀、通络除烦，熟地黄滋阴养血，西洋参益气养阴、清热生津。诸药配伍共奏疏肝通络、养阴明目、清热安神，又兼行气健脾、止痛利窍。本病病位在肝，方药以疏肝、通窍、明目为主，兼清热、凉血、行气、养阴、止痛、健脾、安神等诸法整体调理全身阴阳气血脏腑经络之间的平衡；中医针刺亦选足厥阴肝经、足少阳胆经为主，随证选取他经要穴辅以治疗。结合针刺诸穴加强疏肝通窍之效，二诊、三诊、四诊患者视力、视野明显提高，中医诸症亦改善。

5 小结

孙老师强调本病多因患者平素性情急躁，情志不舒，肝气郁结，目中玄府闭塞，神水积淤，肝久郁化火上犯，脏腑、经络联络不畅，头目官窍失养则不能视物清晰辨色、头目胀痛，若不加以干预，患者情志可愈加不舒，忧思恼怒抑郁，胁肋胀痛，加重本病，形成不良循环。精、气、血为生理活动的重要精微物质，血随肝气上逆于目，发为目疾，临床多表现为视物模糊、视力下降、目珠胀痛等；眼底血络阻塞，视衣不荣可出现暴盲；肝郁气阻则血不随气周转全身表里，日久气虚血亏则轻清之血无以滋养目珠，可发展为青盲而影响视力、视野，最终失明；故疏肝解郁预防青光眼的发生，通窍明目以进行青光眼视神经保护。另一方面肝气横逆可犯脾，故需先安未受邪之地以健脾胃，上述因素均可不同程度地影响原发性青光眼的发生发展，临床表现各有轻重缓急。

孙老师认为，传统中药及针刺对本病均有积极的治疗效果，若联合治疗可事半功倍，1～2 个疗程症状即可明显改善，患者解除病痛则依从性更佳。临床辨证论治须抓住疾病本质而方药针刺灵活运用，因人而异，法随证变，药、穴随证加减方可见效，不可人云亦云。青风内障临床容易复发，需要患者配合长期调养，改善体质，若反复发病，患者情志不畅，激惹易怒，烦躁不耐，极易影响疾病的发生发展，还可导致视力视野变差，甚至失明，导致患者生存质量下降，需要医师和患者共同努力治疗、调整心态方为正道。