老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的影响因素分析

付秀芳 杨宪章 张晓娟 文 娇 高 君 陈运峰 张 强

济宁医学院附属医院，山东 济宁 272067

急性脑梗死为脑部血液循环障碍，因缺血、缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死［1-2］。静脉溶栓术可快速开通责任血管，改善急性脑梗死患者整体预后［3-4］。数项大型临床试验均肯定了静脉溶栓术用于急性脑梗死治疗的安全性、有效性［5-6］。然而，溶栓后仍有部分患者神经功能恢复不良。急性脑梗死一般发病于老年人群，随年龄增长，机体各器官功能减退，血管自我调节能力下降，慢性病风险增加，且共病情况普遍，对神经功能恢复产生不良影响［7］。因此，有必要积极探索老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的危险因素，及时采取针对性干预措施以降低其发生风险，使患者获益最大化。列线图是常用的风险预测模型，能个体化预测不良事件发生风险［8］。利用列线图模型预测后循环大血管闭塞患者血管内治疗后早期神经功能恶化风险，显示出较高的预测价值［9］。本研究通过分析老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的危险因素，以此尝试构建预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险的列线图模型，旨在为有效防治老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021-01—2022-12于发病4.5 h内在济宁医学院附属医院进行静脉溶栓术的174 例老年急性脑梗死患者。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）确诊急性脑梗死［10-11］，且经颅脑电子计算机断层扫描、磁共振成像证实；（3）于发病4.5 h内进行静脉溶栓术。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）严重心、肺、肝、肾功能不全；（3）近期发生重大头颅外伤史；（4）既往颅内出血；（5）存在静脉溶栓术禁忌；（6）精神疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料：①一般资料：年龄、性别、既往有无脑卒中史［12］、有无高血压［13］、有无糖尿病［14］、有无高脂血症［15］、有无冠心病［12］、有无心房颤动［16］、有无吸烟［17］、有无饮酒［18］、体重指数；②临床资料：基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［19］评分、白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、高半胱氨酸、C反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、尿酸、溶栓前血压、TOAST分型、责任梗死、脑梗死程度、责任大血管、责任血管狭窄程度［20-22］、CT 低密度灶、出血性转化、肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［23］、eGFR 分组［24］、溶栓时间。

1.2.2 静脉溶栓术：阿替普酶静脉注射0.9 mg/kg，总剂量上限90 mg，1 min 内需静脉注射阿替普酶目标总剂量的10%，余下剂量在60 min内持续静滴。

1.2.3 神经功能评估：神经功能评估采用NIHSS 与改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分，于入院、出院时进行测评，依据出院时mRS评分结果分为恢复良好组（＜2分）与恢复不良组（≥2分）［25］。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计学处理，P＜0.05 表示差异有统计学意义。计数资料采用频数（%）描述，采用卡方检验；计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，行t检验。以老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复情况作为因变量（恢复良好=0，恢复不良=1），将其年龄、性别等为自变量纳入老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的相关影响因素分析，采用单因素分析相关因素，将单因素分析差异有统计学意义（P＜0.05）的变量纳入二分类Logistic回归分析，以明确老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的独立危险因素。将筛选出的老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的独立危险因素引入R 3.6.3 软件及rms 程序包，构建预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险的列线图模型，采用Bootstrap 法作内部验证（重复抽样100次），采用ROC曲线、校准曲线、Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价列线图模型的预测效能。

2 结果

2.1 一般资料分析174例老年急性脑梗死患者，61例（35.06%）术后神经功能恢复不良，113例（64.94%）术后神经功能恢复良好。术后神经功能恢复不良组与恢复良好组性别、有无高血压、有无高脂血症、有无吸烟、有无饮酒、体重指数、中性粒细胞百分比、血小板计数、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、高半胱氨酸、D-二聚体、溶栓前血压、责任梗死、脑梗死程度、责任大血管、eGFR分组方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），年龄、既往有无脑卒中史、有无糖尿病、有无冠心病、有无心房颤动、基线NIHSS评分、白细胞计数、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、C反应蛋白、纤维蛋白原、尿酸、TOAST分型、责任血管狭窄程度、CT 低密度灶、出血性转化、eGFR、溶栓时间方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较 ［例（%）］Table 1 Comparison general information of the two groups ［n（%）］

2.2 多因素Logistic回归分析采用ROC曲线计算基线NIHSS评分的截断值，最佳截断值12.50分。以老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复情况作为因变量（恢复良好=0，恢复不良=1），纳入表1中P＜0.05的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，有糖尿病（95%CI：2.466～21.685，P＜0.001）、有心房颤动（95% CI：1.485～24.484，P=0.012）、基线NIHSS 评 分≥12.50 分（95% CI：5.945～53.525，P＜0.001）、出 血 性 转 化（95% CI：1.823～15.328，P=0.002）、责任血管中度狭窄（95% CI：1.686～17.834，P=0.005）、责 任 血 管 重 度 狭 窄（95% CI：2.769～40.737，P=0.001）为老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

2.3 列线图预测模型构建将有无糖尿病、有无心房颤动、基线NIHSS 评分、出血性转化、责任血管狭窄程度等5项预测指标引入R软件，构建预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险的列线图模型。见图1、表3。

图1 列线图预测模型Figure 1 Columnar chart prediction model

表3 列线图模型评分表Table 3 Columnar chart model scoring table

2.4 列线图预测模型的效能评价区分度评价：ROC曲线下面积0.872（95% CI：0.816～0.928）（图2），说明该列线图模型的区分度较好。一致性与拟合优度评价：绘制校准曲线（图3）并进行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，根据图3 可知预测概率曲线与实际概率曲线基本吻合，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验χ2=7.943，P=0.439，说明该列线图模型预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险的一致性良好。

图2 ROC曲线Figure 2 ROC curve

图3 校准曲线Figure 3 Calibration curve

3 讨论

本研究提示老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险较高，需引起重视。老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良往往不是单一因素造成，发生机制复杂，涉及多个方面［26-29］。临床也经常利用部分因素预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良，然而，利用某一因素预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的效果有限，可靠性较低，准确度有待提高，这就需要寻找其他方法以提高预测效能。本研究采用Logistic 回归分析筛选影响老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的危险因素，包括合并糖尿病（95% CI：2.466～21.685，P＜0.001）、合并心房颤动（95% CI：1.485～24.484，P=0.012）、基线NIHSS 评分≥12.50 分（95%CI：5.945～53.525，P＜0.001）、出血性转化（95% CI：1.823～15.328，P=0.002）、责任血管中度狭窄（95%CI：1.686～17.834，P=0.005）、责 任 血 管 重 度 狭 窄（95% CI：2.769～40.737，P=0.001），并依此尝试构建预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险的列线图模型，旨在为有效防治老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良提供指导。

有糖尿病史的老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良风险高，与LYU 等［30］的结果一致。分析原因血糖水平过高很可能造成血管的弥漫性病变，损害血-脑屏障，不利于侧支循环建立，影响神经功能恢复，甚至加剧神经功能损害，因此建议老年急性脑梗死患者术前、术后均需要实施合理降糖措施，稳定血糖水平。有心房颤动的老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良风险高，与既往研究［31］结果一致，但也有文献报道心房颤动与神经功能恢复无明显影响［32］。因此，心房颤动与老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复的关系有待进一步研究证实。NIHSS是临床评估卒中患者神经功能缺损程度的常用工具，基线NIHSS 评分高（本研究采用ROC 曲线计算基线NIHSS评分的最佳截断值为12.50分）除提示梗死范围广、程度重外，也说明老年急性脑梗死患者神经功能缺损程度严重。出血性转化的老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良风险高。Siegler等［33］也持相同观点，出血性转化是静脉溶栓后早期神经功能恶化的主要影响因素之一。责任血管狭窄程度偏高必然影响溶栓后血管再通，使缺血半暗带变为不可逆损伤，另外，责任血管狭窄程度偏高还可能损害血管远端栓子冲刷功能，使缺血、缺氧状态持续存在，随着越来越多毒性生化物质产生，易致神经功能损害加剧。

本研究采用校准曲线、Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价列线图模型的一致性，结果显示校准曲线显示预测概率曲线与实际概率曲线基本吻合，且Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验χ2=7.943，P=0.439，提示列线图预测模型的预测结果与老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的实际发生率基本吻合。ROC 曲线下面积0.872（95% CI：0.816～0.928），说明该列线图模型可有效预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良。临床上需对有糖尿病、有心房颤动、基线NIHSS 评分≥12.50 分、出血性转化、责任血管中/重度狭窄等独立危险因素的老年急性脑梗死患者给予高度重视，展开针对性干预，以促进神经功能恢复。本研究也存在以下不足：（1）样本量偏小；（2）实验室指标仅收集某一时间点，缺乏动态演变；（3）未构建验证队列对所获结论予以验证；（4）未远期随访，未能观察到老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复情况。

合并糖尿病、合并心房颤动、基线NIHSS评分≥12.50 分、出血性转化、责任血管中/重度狭窄是老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良的独立危险因素，以此构建的风险列线图预测模型有较好的预测效能，能准确、有效预测老年急性脑梗死患者术后神经功能恢复不良发生风险。