急性缺血性卒中入院后血尿酸水平对老年血管性痴呆的预测价值

郝正玮 宋丽华 张秀清 孟宪静

唐山市人民医院，河北 唐山 063000

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是继阿尔茨海默病之后第二大常见的认知障碍性疾病［1-3］。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是VD的危险因素，在大面积脑梗死患者发病1 a 内，痴呆发病率约为普通人群的50 倍［4-5］。一项荟萃分析显示卒中后数月至1 a内约10%的患者再发展为痴呆，超过30%的患者在卒中复发后发展为痴呆［6-8］。最近的研究表明，较高浓度的血尿酸（serum uric acid，SUA）与AIS 的发病有关，且影响患者的预后不良［9-11］。高尿酸血症时血液中UA水平异常升高，体内黄嘌呤氧化酶活性和UA的合成使缺血状况加重，SUA升高可作为组织缺血潜在的标志物。目前，SUA 浓度升高与脑血管风险增加之间的关联较为明确，但对AIS 后VD 的发生是否有一定的影响及预测价值还不清楚。本研究通过收集AIS患者，检测AIS后不同时间点SUA水平变化，分析SUA对AIS后发生VD的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为前瞻性分析，纳入2019-01—2022-08 在唐山市人民医院接受治疗的AIS 患者208 例，完成随访195 例，于AIS 后3 个月后评估是否合并血管性痴呆，将患者分为non-VD 组（n=160）和VD组（n=35）。纳入标准：（1）入院后诊断为AIS［12］；（2）24 h内新发AIS；（3）年龄＞60岁。排除标准：（1）入院前合并中枢神经系统病变认知性痴呆如阿尔茨海默病、帕金森病等；（2）有严重视、听功能障碍，不能配合检查者；（3）严重失语症；（4）严重脑外伤史或有神经外科手术史；（5）合并脑占位性病变如肿瘤、慢性硬膜下血肿等；（6）肾功能不全。本研究经医院伦理委员会批准（批准文号：20171204），患者知情同意。

1.2 资料收集收集本研究患者的临床资料，包括一般资料，如年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟、饮酒、文化程度，血管危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常和冠心病，既往史，如心肌梗死、心房颤动，脑梗死部位、梗死灶大小及入院时NIHSS评分。头颅CT评估脑梗死灶直径，直径≤1.5 cm 为腔隙性梗死，直径1.5～3 cm 为中梗死病灶，直径≥3 cm 为大梗死灶。SUA 检测：收集静脉血2 mL，不抗凝，以3 000 r/min 的速度分离血清，采用全自动生化分析仪检测入院时、入院24 h、入院7 d和入院14 d时SUA水平。

1.3 认知功能检查VD 发生在AIS 后的3 个月内，存在认知障碍、记忆缺陷。经头颅CT或磁共振检查证实脑血管病变的存在。根据文化程度的不同，经简易精神状态检查量表评定VD，中学及以上学历≤24分、小学文化程度≤20分，文盲≤17分，且哈金斯基缺血指数量表评分≥7分。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0软件行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，经正态性检验，符合正态分布资料组间比较采用t检验，计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验，不同时间点SUA 水平的比较采用重复测量方差分析，相关性采用Pearson相关性分析，Logistic多因素回归分析影响AIS 合并VD 的危险因素，受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估SUA 预测AIS合并VD 的临床价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析影响AIS 并发VD 的因素单因素分析显示，2组间脑卒中史、心房颤动、病死灶大小和入院时NIHSS 评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 VD影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing VD

2.2 2 组患者入院后SUA 水平变化non-VD 组入院后SUA水平逐渐增加，至入院24 h达高峰，之后逐渐降低。VD 组入院后SUA 水平逐渐增加，至入院7 d达高峰，之后逐渐降低。VD组入院24 h（496.2±21.3）μmol/L、入院7 d（534.1±24.0）μmol/L 和入院14 d（452.3±18.2）μmol/L 时SUA 水平高于non-VD组［（458.4±26.8）μ mol/L、（423.1±20.7）μ mol/L、（385.1±14.7）μmol/L］，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 2组患者入院后SUA水平变化Figure 1 Changes in SUA levels in the two groups after admission

2.3 Logistic 多因素回归分析影响AIS 并发VD 的危险因素多因素回归分析显示，脑卒中史、心房颤动、大梗死病灶和入院后SUA 水平增加为影响AIS并发VD的危险因素，见表2。

表2 Logistic多因素回归分析影响AIS并发VD的危险因素Table 2 Logistic multivariate regression analysis of risk factors affecting AIS complicated VD

2.4 不同时间段SUA水平预测AIS并发VD的临床价值分析入院时UA水平预测AIS并发VD的曲线下面积为0.763，截断值＞392.7 μmol/L，灵敏度和特异度分别为0.635、0.584。入院24 h UA水平预测AIS并发VD的曲线下面积为0.786，截断值＞405.7 μmol/L，灵敏度和特异度分别为0.702、0.684。入院7 d UA水平预测AIS并发VD的曲线下面积为0.935，截断值＞420.4 μ mol/L，灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为0.863、0.842。入院7 d UA 水平预测AIS 并发VD 的临床价值高于入院时和入院24 h（Z=4.526、4.084，P=0.009、0.016），见图2。

图2 ROC曲线评估不同时间段SUA水平预测AIS并发VD的临床价值Figure 2 The ROC curve evaluates the clinical value of SUA levels in predicting VD in AIS at different time periods

3 讨论

VD 是卒中后由于大脑血管受损导致的痴呆症状，是卒中发作后常见的临床并发症。VD是患者认知和身体康复的主要障碍，增加了死亡和致残的风险，并加重家庭的经济负担［13-15］。确定早期卒中后VD 的重要危险因素有助于临床医生对高危患者制定预防方案。SUA 是嘌呤代谢的最终分解产物，对人体具有多种抗氧化作用［16-18］。Zhu 等［19］报道氧化应激水平升高导致SUA 水平升高，并将SUA 的抗氧化作用转化为促氧化作用，导致体内过度氧化应激。有研究显示，SUA 水平升高是心脑血管疾病的危险因素，尤其是合并高血压和糖尿病的患者［20-22］。SUA 水平升高与脑卒中患者的过度氧化应激有关，氧化应激活性的增强在一定程度上会导致认知障

碍［23-24］。

然而，AIS 后SUA 水平是否变化、变化趋势如何、每个时间点SUA值对AIS合并VD的预测价值怎样，目前仍不清楚。Schretlen 等［25］研究表明，SUA浓度升高的老年人在处理速度、语言记忆和工作记忆方面得分低于SUA 四分位数患者的2.7～5.9 倍。本研究中共纳入AIS 患者208 例，AIS 发病后3 个月内出 现VD 的 患 者35 例，AIS 后 合 并AD 的 发 生 率 为17.9%。泰国的一项研究显示，卒中后6 个月VD 发生率约为27%，且与患者的年龄较大、教育水平低、卒中病史以及存在中度至重度白质病变有关［26］。本研究中AD 的发生率低于泰国这一项研究，可能由于本研究中小学及以下文化程度、有卒中史患者的比例较低、评估VD 的时间不同引起的。本研究中入院时non-VD 组和VD 组间SUA 水平无统计学差异，至入院后24 h 2 组SUA 水平均呈增加趋势，且VD 组SUA 水平高于non-VD 组，VD 组SUA 水平至入院7 d 达最高峰。经多因素回归分析显示，脑卒中史、心房颤动、大梗死病灶为影响AIS 并发VD 的危险因素，与以往多项研究结果一致［27-29］。本研究中入院24 h SUA 水平与入院时SUA 水平呈正相关，入院7 d SUA 水平与入院24 h SUA 水平呈正相关，选择分析入院时SUA水平对AIS并发VD的影响，结果显示入院时SUA 水平增加为影响AIS 并发VD 的独立危险因素。

目前，SUA 可能在阿尔茨海默病和帕金森病痴呆中发挥神经保护作用，低尿酸血症是疾病进展更快的危险因素，也是营养不良的可能标志物，相反，高血清尿酸可能对血管性痴呆的病程产生负面影响，所以尿酸在不同痴呆类型中的生理病理作用及其临床预后意义仍值得进一步探讨［30-32］。Latourte等［33］研究表明，老年痴呆症，尤其是血管性或混合性痴呆症的风险可能会随着老年人SUA 水平增加而增加。本研究中AIS 并发VD 患者自入院后SUA 水平一直处于逐渐增加趋势，至入院第7 天时SUA 水平达最高峰，此时SUA 水平＞420.4 μmol/L 对AIS 并发VD 的预测价值最高。高尿酸血症在脑血管疾病临床过程中的直接作用与氧自由基的产生有关，缺血时活性氧，特别是超氧阴离子的产生增加，并伴组织中抗氧化剂的浓度降低，本研究中AIS 后SUA 水平增加可以理解为神经元损伤后氧化应激的反馈现象。

本研究的优势在于观察了AIS 后SUA 水平变化情况，并分析不同时间点SUA水平对AIS合并VD的预测价值。本研究收集的样本较少，且为单中心研究，可能对结果造成一定偏倚，因此在后续的研究中仍需收集更大的样本量验证本研究结果应用于临床的可行性，进一步探讨高SUA 水平诱导VD 发生的作用机制，抗SUA 治疗是否可有效降低VD 的发生率。SUA 水平增加是AIS 合并VD 独立危险因素，入院第7 天SUA 水平对AIS 合并VD 具有较高的预测价值。