益生菌肠内营养支持联合经颅磁刺激在脑卒中后吞咽障碍康复中的应用

张玉珍 于小明 徐海辰 马双双

1）上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137 2）盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224005

脑卒中是脑血管破裂或阻塞以致于脑部血流中断导致颅脑组织缺氧缺血，进而导致颅内组织损伤坏死，主要出现在中老年人群中［1］。脑卒中患者经过溶栓、营养神经、颅内减压、改善微循环等系统治疗后，患者在康复期仍会出现较多的后遗症影响患者的康复效果，吞咽障碍是常见的后遗症［2］。脑卒中合并吞咽障碍患者症状表现为咀嚼无力、呛咳、咽下困难等，长时间的吞咽困难会导致患者不能正常进食和摄取外界营养，由此导致患者出现营养不良和机体内环境紊乱，进一步加重对患者预后效果的影响［3-4］。经颅磁刺激是通过低频脉冲磁场产生的微电流，作用于患者的颅脑神经组织，提升患者的中枢神兴奋性，改善患者的颅脑神经功能，由此对脑卒中吞咽障碍患者发挥治疗作用［5］。但单纯的经颅磁刺激治疗对于脑卒中后吞咽障碍也存在效果不足的问题。然而针对脑卒中吞咽障碍患者出现的营养不良，肠内营养支持治疗能够改善患者的营养健康状况［6］。然而单一的肠内营养持续给药可能会加重患者的胃肠道负担，此时加用益生菌制剂可改善患者的胃肠功能，促进营养物质的吸收，进一步增强治疗效果［7］。为此，本文以脑卒中吞咽障碍患者为研究对象，给予益生菌肠内营养支持结合经颅磁刺激治疗，评估对患者的康复效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019-01—2022-12 上海中医药大学附属第七人民医院收治的98 例吞咽障碍分为观察组（n=49）和对照组（n=49）。观察组男25例，女24 例，年龄55～80（66.27±6.78）岁，体重指数（body mass index，BMI）18～26（22.37±2.89）kg/m2；卒中类型：脑梗死28 例，脑出血21 例；病程1～5（3.32±0.72）个月。对照组男23 例，女26 例，年龄55～80（65.29±6.12）岁，BMI 18～27（22.87±2.81）kg/m2；脑卒中类型：脑梗死24 例，脑出血25 例；吞咽障碍病程1～6（3.63±0.80）个月。2 组患者基础资料比较无统计学差异（P＞0.05）。纳入标准：（1）诊断为脑卒中符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识》［8］中标准；（2）患者均伴脑卒中后吞咽障碍，符合《卒中后吞咽困难的识别和管理指南》［9］中标准，洼田饮水试验分级≥3 级；（3）患者对经颅磁刺激治疗方案能够耐受且无禁忌证；（4）患者对益生菌制剂及肠内营养支持治疗无禁忌证。排除标准：（1）非卒中导致的吞咽障碍者；（2）原发性的营养不良患者；（3）认知功能及意识障碍且不能配合治疗过程进行的患者；（4）同时接受其他治疗方案治疗的患者。

1.2 治疗方法对照组以普通营养支持+经颅磁刺激治疗，普通营养支持治疗采取经鼻胃管按需注入营养科配置的匀浆+新鲜牛奶+新鲜果汁，同时采用AYQ-10型经颅磁刺激治疗仪（长沙湘德医疗设备公司）治疗，将低频磁刺激圆形线圈置于健侧大脑半球M1区相切处，且宜与颅骨切面成45°角，佩戴定位帽同时固定，设置参数：刺激频率1 Hz，刺激强度80%运动阈值，脉冲时间10 s，间歇期5 s，每次实施30～50个治疗脉冲，治疗1次/d。

观察组在对照组基础上增加益生菌肠内营养支持治疗，经颅磁刺激治疗方案同对照组，同时患者以肠内营养混悬液TPF 经鼻饲管注入给药，初始剂量500 mL，3 d后增加至1 000 mL，直达1 500 mL。持续胃管重力注入，1 次/d，同时将双歧杆菌三联活菌胶囊（规格：0.21 g）的胶囊内容物加入至肠内营养乳剂中，0.63 g/d，1 次/d，肠内营养制剂喂养结束后半小时，少量温水冲匀，胃管注入。2 组患者均治疗4 周后评估效果。

1.3 评价方法（1）疗效对比：参照相关文献［10］制定：①显效：治疗后患者吞咽困难、呛咳、乏力、黏滞感等症状基本消退，患者可正常进食；②有效：患者的吞咽功能障碍有显著减轻，患者可进食易咀嚼吞咽的食物；③无效：患者吞咽功能障碍患者仍不能自主进食。（2）吞咽功能评分：于治疗开始前后采用洼田饮水试验（kubota water swallow test，KWST）量表、功能性吞咽障碍量表（Funtional dysphag scale，FDS）、进食评估问卷调查工具-10（eating asscessment tool-10，EAT-10）评估患者的吞咽功能。KWST分为I～V级共5个等级，分别记为1～5分，等级越高吞咽功能越差［11］。FDS用以评估卒中后吞咽障碍的长期吞咽效果，量表得分范围0～100 分，分值越低吞咽功能越好［12］。EAT-10量表总分为40 分，分值越低吞咽功能越好［13］。（3）营养参数指标比较：采集空腹静脉血3 mL，以ER-05M型高速离心机（南昌阳明医学仪器公司）离心得到血清样本，采用MTR-010型生化分析仪（兰州康泰医学仪器公司）检测血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PAB）水平，并进行组间对比。（4）免疫功能指标比较：上述血清学指标采用酶联免疫吸附试验法检测患者的IgA、IgG、IgM 水平，检测仪器为COE-400A型酶标测试仪（厦门金盛仪器有限公司），检测试剂盒购置于上海斯诺德生物科技公司。（5）肠黏膜屏障功能指标比较：上述血清学标本以荧光免疫分析法检测DAO、D-LA、ET 水平，检测仪器为SPT-150型干式荧光免疫分析仪（烟台三明科学仪器公司），检测试剂盒购置于常州安普未来生物科技公司。

1.4 数据分析采用SPSS 26.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以［例（%）］表示，行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效比较观察组治疗后临床疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 吞咽功能评分比较治疗后，观察组KWST、FDS、EAT-10评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者吞咽功能评分比较 （±s）Table 2 Comparison of swallowing function scores between the two groups （±s）

表2 2组患者吞咽功能评分比较 （±s）Table 2 Comparison of swallowing function scores between the two groups （±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别观察组KWST评分/分4.12±0.62 1.44±0.41*25.239＜0.001 4.06±0.61 1.89±0.48 19.569＜0.001时间治疗前治疗后t值P值对照组 治疗前治疗后t值P值EAT-10评分/分29.99±5.23 13.90±3.54*17.834＜0.001 28.90±5.10 16.88±4.23 12.698＜0.001 FDS评分/分54.23±6.09 18.87±4.82*31.869＜0.001 53.06±7.02 23.34±5.28 23.684＜0.001

2.3 营养参数指标比较治疗后，观察组营养指标高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者营养参数指标比较 （±s）Table 3 Comparison of nutritional parameters between the two groups （±s）

表3 2组患者营养参数指标比较 （±s）Table 3 Comparison of nutritional parameters between the two groups （±s）

注：与对照组患者治疗后比较，*P＜0.05。

组别观察组时间治疗前治疗后t值P值对照组 治疗前治疗后t值P值PAB/（mg/L）179.99±18.23 237.90±21.54*14.365＜0.001 180.90±19.03 228.18±20.37 11.873＜0.001 ALB/（g/L）21.72±4.47 40.31±5.96*17.467＜0.001 22.35±4.47 34.09±5.36 11.775＜0.001 Hb/（g/L）104.23±11.09 129.87±16.82*8.909＜0.001 105.46±11.16 120.15±14.36 5.654＜0.001

2.4 免疫功能比较观察组IgA、IgG、IgM均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者免疫功能指标比较 （±s）Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups （±s）

表4 2组患者免疫功能指标比较 （±s）Table 4 Comparison of immune function indicators between the two groups （±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别观察组时间治疗前治疗后t值P值对照组 治疗前治疗后t值P值IgM/（g/L）1.29±0.38 3.90±1.04*16.500＜0.001 1.35±0.43 3.19±0.87 13.272＜0.001 IgA/（g/L）2.12±0.47 4.98±1.06*17.266＜0.001 2.25±0.52 3.89±0.93 10.774＜0.001 IgG/（g/L）6.23±1.39 12.87±2.82*14.784＜0.001 6.46±1.56 10.05±2.57 8.359＜0.001

2.5 肠黏膜屏障指标比较观察组DAO、D-LA、ET低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2组患者肠黏膜屏障功能指标比较 （±s）Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function indicators between the two groups （±s）

表5 2组患者肠黏膜屏障功能指标比较 （±s）Table 5 Comparison of intestinal mucosal barrier function indicators between the two groups （±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别观察组时间治疗前治疗后t值P值对照组 治疗前治疗后t值P值ET/（ng/L）101.29±12.38 63.90±7.43*18.127＜0.001 100.82±11.26 71.09±8.34 14.852＜0.001 DAO/（U/L）10.24±2.73 3.98±0.86*15.309＜0.001 10.11±2.65 6.23±1.28 9.229＜0.001 D-LA/（mg/L）26.23±4.47 12.81±3.01*17.432＜0.001 26.06±4.78 16.25±3.33 11.788＜0.001

3 讨论

吞咽功能障碍是卒中后常见后遗症之一，20%～50%的卒中患者出现不同程度的吞咽障碍，影响脑卒中患者预后康复效果［14-15］。吞咽障碍发生的主要原因是脑卒中导致颅内缺血缺氧损伤神经组织，进而致患者双侧大脑半球的中央前回下部吞咽皮质中枢损伤和功能异常，使得中枢神经皮质不能正常支配与吞咽功能相关的神经运动，患者的下颌舌骨肌、咽部肌群等不能正常收缩，进而出现吞咽功能障碍［16-17］。根据脑卒中吞咽障碍的神经损伤机制，选取经颅磁刺激这一物理康复治疗手段，通过磁刺激信号产生的感应电流，并以脉冲方式作用于患者的大脑皮质相应的神经功能区域，通过磁刺激信号的刺激，能够修复患者的神经损伤，纠正神经元的异常活动，进而对脑卒中吞咽障碍有一定的缓解作用［18-19］。

脑卒中吞咽障碍会导致患者进食减少，不能经口从外界摄入足够的食物，进而出现营养不良，因此对于此类患者采取营养替代支持治疗［20］。本研究中观察组患者在常规经颅磁刺激治疗的同时采取益生菌肠内营养乳剂经鼻饲管给药，患者的临床疗效显著优于对照组，且吞咽功能评分包括KWST、FDS、EAT-10 评分均低于对照组，表明益生菌肠内营养支持可提高卒中吞咽障碍的临床治疗效果。这是因为脑卒中吞咽功能障碍患者从外界摄入营养物质减少，自身机体的代谢紊乱，能量消耗增加，蛋白质、脂质类成分消耗增加，出现营养状况恶化［21-22］。采取肠内营养乳剂通过鼻饲管输注的方式给药，可迅速直接地补充营养物质，提供机体必需的营养物质和能量，满足患者对氨基酸、脂肪酸、微量元素、矿物质等多种营养成分的需求［23-24］。因此，在肠内营养乳剂中添加益生菌制剂双歧杆菌三联活菌胶囊，能够获得良好的治疗效果，双歧杆菌三联活菌作为临床常用的益生菌制剂，是由双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌等有益菌组成，能够补充机体肠道的有益菌群，调整肠道菌群稳态结构，增加肠道上皮细胞抵御外界的侵袭，并增强肠道蠕动功能及肠道神经肌肉的活性，促进胃肠道消化，提高胃肠道营养成分的利用率，由此改善患者的营养状况［26-27］。因此，观察组患者治疗后的血ALB、Hb、PAB 水平均高于对照组，表明患者的营养健康状况有显著的改善。

脑卒中吞咽障碍患者由于营养摄取不足，机体长期处于负氮平衡状态，也会影响机体的免疫功能，出现免疫球蛋白水平下降。观察组IgA、IgG、IgM 高于对照组，表明益生菌肠内营养支持治疗能够改善患者的免疫功能，这是因为双歧杆菌三联活菌制剂的应用能够改善患者的肠道菌群紊乱状态，抵御外界致病物质的侵袭，提高机体的免疫力，另外双歧杆菌三联活菌制剂通过促进肠内营养制剂的吸收，能改善患者营养水平，也能增强机体的免疫功能［28-29］。在脑卒中吞咽障碍患者中由于营养摄取减少，胃肠道吸收功能紊乱，导致肠黏膜屏障功能的破坏。DAO、D-LA、ET均为反映患者肠黏膜屏障的指标，观察组DAO、D-LA、ET低于对照组，表明肠内营养益生菌支持治疗能够改善患者的肠黏膜屏障功能，这也正是益生菌制剂的一大优点，通过调整患者的肠道菌群平衡态，促进肠上皮细胞成熟，降低肠黏膜的通透性，重建胃肠道菌膜屏障，促进肠黏膜屏障功能恢复［30-32］。

益生菌肠内营养支持结合经颅磁刺激对脑卒中吞咽障碍有较好干预效果，能提高吞咽功能和营养水平，提升免疫水平，提高患者肠黏膜屏障功能。