家庭-社区-医院一体化护理干预对颅脑外伤患者日常生活能力与生活质量的影响

唐媛媛 林 灵 冷静思 张丽娟

四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041

颅脑外伤多由高处跌落、交通事故所致的头部损伤类疾病，包括颅骨损伤、头皮损伤及脑部损伤［1］。随着建筑产业及交通工具的逐步发展，颅脑外伤发病率逐年增加，严重影响患者呼吸中枢系统循环及神经系统，致多数患者呼吸困难、意识模糊等，更甚者易发生呼吸衰竭及脑水肿，增加临床治疗难度，危及患者生命［2］。颅脑外伤患者治疗后病情稳定则进入康复阶段，因患者家属康复知识与技能较欠缺，存在一定的不规范性与盲目性，致患者无法获得最佳的护理效果，影响其日常生活能力及生活质量。家庭-社区-医院一体化护理干预将患者住院期间的专科护理进一步延伸至患者家庭与社区，以提高患者出院后康复效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料120 例颅脑外伤患者均由华西医院2020-02—2022-02收治，纳入标准：（1）符合《各类脑血管疾病诊断要点》［3］中颅脑外伤的诊断标准；（2）患者病情及生命体征稳定；（3）经头部CT、MRI 影像学征象确诊；（4）存在明确外伤史；（5）年龄20～80 岁；（6）无认知、意识及沟通障碍者；（7）患者对研究知情了解并自愿参与研究。排除标准：（1）无自主呼吸、双侧瞳散大固定；（2）伴持续性心律失常或心功能障碍者；（3）伴心血管疾病、凝血功能障碍、脑器质性病变、严重感染者；（4）伴糖尿病等慢性疾病、肝肾功能障碍、免疫系统疾病者；（5）妊娠及哺乳期妇女；（6）依从性差者。以随机数字表法分为干预组60例与对照组60 例，干预组中男34 例，女26 例；年龄20～76岁；对照组中男38 例，女22 例；年龄27～80 岁。2 组性别、平均年龄、致病因及出血部位对比均衡性良好（P＞0.05），可作对比。见表1。

表1 2组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组：采取常规护理，即出院前向患者宣教

出院后康复相关知识，告知出院后相关注意事项、危险因素及居家康复方式等，免费为其发放健康教育资料，并耐心解答其疑虑；告知家属多给予患者心理疏导，协助患者进行康复训练；定期电话或微信随访，了解患者恢复情况，还可定期家访，充分给予患者康复指导；创建微信群，群内及时解答患者及其家属疑问，推送相关康复技巧，充分鼓励患者。

1.2.2 干预组：采取家庭-社区-医院一体化护理干预：（1）组建护理小组：家庭-社区-医院一体化护理干预小组成员包括主治医师、护士长、护理人员及社区人员，小组成员全面评估患者自身情况，并为其制定个性化的干预措施；小组成员与患者家属保持密切联系，便于及时了解并掌握患者病情与康复情况。（2）创建资源共享网络平台：网络平台以医院、社区及家庭为主要端口，医院整理并上传患者院内治疗情况及各项指标检查情况，便于患者家属及社区人员查阅；院内结合患者病情与相关医学文献，以动画、视频及PPT等形式对社区人员、患者及其家属进行康复训练干预技巧培训，同时上传教育资料便于查看；社区人员、患者及其家属通过网络平台了解患者病情，并学习护理干预技巧，以留言板的形式提出自身疑虑；院内以后台监测系统了解患者及其家属学习情况、解答疑虑，并与社区人员根据患者疾病恢复情况共同商讨适宜的干预措施。（3）创建双向转诊机制：护理人员详细告知社区人员及家属患者病情与个人情况，社区服务中心以知识交流会、知识竞答与趣味运动会等方式鼓励患者参与康复学习，以提高其疾病知识掌握程度、日常生活能力与自我管理能力；社区人员引导并监督患者保持健康行为，并为其进行营养指导，使其养成科学、健康饮食，增强自身免疫力与抵抗力；若患者病情恶化，则需及时联系医院并送往救治。（4）医院：护理人员通过视频为社区人员、患者及其家属演示头皮按摩、耸肩缩肩、提眉皱眉等松弛疗法；告知患者按时回院检查康复情况、精神状态及睡眠情况等，并根据患者恢复情况制定适宜的护理干预计划，若个别患者存在负性心理，可邀请专业心理医师上门为其进行心理疏导。（5）社区：社区人员每周家访1 次，并根据患者康复情况给予针对性的家庭护理指导，加强电话沟通，及时督促患者遵循护理计划，实施相关护理干预；回访期间，护理人员应细致耐心解答患者疑虑，充分发挥语言积极性以改善患者心理状态；根据患者性格、受教育程度、年龄、兴趣爱好等给予针对性的心理疏导与心理干预工作。（6）家庭：①健康指导：确保患者睡眠充足，日常生活平静安逸；鼓励并陪伴患者精神较好时室外散步，引导其做体操、打太极拳等日常锻炼，还可根据自身情况适当进行轻体力劳动以逐步适应日常生活，提高自我生活能力。②饮食指导：多给予患者坚果、蛋黄、荞麦及豆制品类富含镁及卵磷脂类食物，以有效维持大脑记忆；多食贝壳类及海鱼类等富含脂肪酸类食物，以促进脑细胞恢复；多食黄芪白芷鸡、红枣白果汤、冬瓜草鱼汤等恢复脑神经营养；禁饮浓茶、咖啡、酒，养成科学、规律的饮食习惯，以均衡机体营养。③环境：了解患者家庭情况，密切注意家庭环境、疾病等影响家庭和谐的情况，与患者充分说明情况以取得其理解，最大程度改善家庭环境，促进患者康复；积极调动患者家属积极性与主动性，提高其对患者疾病的认知度，引导并鼓励患者家属、朋友及同事积极探访，使患者感受到家庭与社会的温暖与关爱，促使其积极配合护理干预，以尽快恢复健康，早日回归家庭与社会。

1.3 观察指标（1）日常生活能力：治疗前后采用Barthel指数［4］评估2组日常生活活动能力，包括进食、穿衣、洗漱、洗澡、控制大小便、上厕所、床椅转移、上下楼梯、行走，满分100分。＜20分为无生活自理能力，需完全依赖他人；20～40 分为重度残疾，生活大部分依赖他人；41～60 分为中度残疾，生活偶尔依赖他人；＞60分为轻度残疾，生活可自理。神经功能：干预后以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［5］评估2组神经功能缺损情况，该量表包含意识水平、视野、上下肢运动等，总分0～42分，神经功能受损越严重则分值越低。运动功能：采用Fugl-Meyer评分法（FMA）［6］评价2组患者干预后运动能力，分为上肢运动功能与下肢运动功能，总分100 分，满分为运动功能正常，96～99 分为轻度运动功能障碍，85～95 分为中度运动功能障碍，50～84分为明显运动障碍，＜50分为严重运动障碍。（2）心理状态：干预前后采用抑郁自评量表（SDS）［7］、焦虑自评量表（SAS）［8］评估2组患者抑郁、焦虑情绪，其中SDS评分以53分为临界值，无抑郁：＜53分；轻度：53～62分；中度：63～72分；重度：＞72分；SAS量表以50 分为临界值，无焦虑：＜50 分；轻度：50～59分；中度：60～69分；重度：≥70分。（3）生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-100）中文版量表［9］评估2组患者干预前后生活质量，该量表包括生理、心理、独立性、环境、精神/宗教信仰及社会关系6个维度，24个条目，各维度满分均为100分，分值越高生活质量越好。（4）并发症：随访统计2组出院后压疮、便秘发生情况。

1.4 统计学处理以SPSS 24.0软件处理数据，计量数据以均数±标准差（±s）描述，2组间比较采取独立样本t检验，组内治疗前后采取配对样本t检验；计数资料以率（%）描述，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组Barthel 指数、NIHSS 评分、FMA 评分比较2 组干预前Barthel 指数、NIHSS 评分、FMA 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；2组干预后Barthel指数、FMA 评分均提高，干预组高于对照组（P＜0.05），2 组NIHSS 评分均降低，干预组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of Barthel index, NIHSS score, and FMA score between the two groups （scores，±s）

表2 2组患者Barthel指数、NIHSS评分、FMA评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of Barthel index, NIHSS score, and FMA score between the two groups （scores，±s）

组别n t值P值t值P值t值P值干预组对照组t值P值60 60 Barthel指数干预前40.95±4.96 41.64±4.79 0.775 0.312干预后67.85±6.29 60.72±5.38 6.673＜0.001 57.087 34.939＜0.001＜0.001 NIHSS评分干预前20.34±2.97 19.87±3.14 0.842 0.215干预后9.28±2.84 12.61±3.06 6.178＜0.001 23.471 3.295＜0.001＜0.001 FMA评分干预前51.07±5.96 50.69±6.75 0.327 0.806干预后82.36±7.67 73.94±6.28 6.579＜0.001 66.403 42.575＜0.001＜0.001

2.2 2 组SAS、SDS 评分比较2 组干预前SAS、SDS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组干预后SAS、SDS 评分均降低，干预组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者SAS、SDS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （scores，±s）

表3 2组患者SAS、SDS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （scores，±s）

组别n t值P值t值P值干预组对照组t值P值60 60 SAS评分干预前68.49±8.12 69.21±7.59 0.502 0.613干预后49.48±5.54 55.32±6.61 5.245＜0.001 40.343 25.435＜0.001＜0.001 SDS评分干预前73.52±9.06 73.96±8.74 0.271 0.874干预后52.06±7.02 58.74±8.15 4.810＜0.001 45.542 27.871＜0.001＜0.001

2.3 2 组WHOQOL-100 评分比较2 组 干 预 前WHOQOL-100 各维度评分对比差异无统计学意义P＞0.05）；2 组干预后WHOQOL-100 各维度评分均提高，干预组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者WHOQOL-100评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of WHOQOL-100 scores between the two groups （scores，±s）

表4 2组患者WHOQOL-100评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of WHOQOL-100 scores between the two groups （scores，±s）

组别干预组对照组t值P值n 60 60生理干预前52.57±10.26 53.17±10.58 0.315 0.725干预后78.87±13.06 67.53±11.25 5.096＜0.001 t值55.813 26.296 P值＜0.001＜0.001心理干预前60.76±7.69 59.82±6.17 0.739 0.382干预后83.61±8.92 74.02±7.89 6.238＜0.001 t值48.492 26.003 P值＜0.001＜0.001环境干预前55.24±6.71 56.46±6.25 1.031 0.211干预后78.74±8.87 70.26±7.51 5.652＜0.001 t值49.871 25.271 P值＜0.001＜0.001组别干预组对照组t值P值独立性干预前41.76±7.26 42.51±8.73 0.512 0.628干预后73.56±10.93 65.28±8.47 4.638＜0.001 t值67.485 41.696 P值＜0.001＜0.001社会关系干预前55.21±8.24 56.86±9.93 0.990 0.224干预后81.93±10.12 68.27±8.54 7.990＜0.001 t值56.705 0.894 P值＜0.001＜0.001精神/宗教信仰干预前47.13±9.68 46.25±7.34 0.561 0.576干预后70.06±10.75 61.74±8.78 4.643＜0.001 t值48.662 28.365 P值＜0.001＜0.001

2.4 2组并发症比较干预组并发症发生率低于对照组（6.67%比20.00%，P＜0.05），见表5。

表5 2组患者并发症比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 讨论

3.1 家庭-社区-医院一体化护理干预有利于提高颅脑外伤患者日常生活能力、运动能力，改善神经功能外力作用于头部而造成颅脑外伤，包括头部软组织损伤、脑损伤及颅骨骨折等，患者受伤后易昏迷并威胁其生命安全，造成不同程度的认知、日常生活能力及行为障碍，严重影响机体康复［10-12］。调查显示，70%～80%颅脑外伤患者伴不同程度神经功能障碍，但因大脑具备一定的可塑性，故积极配合临床治疗及护理干预，可不同程度恢复其神经功能［13］。经研究观察发现，与对照组相比，干预组日常生活能力指数、运动能力评分较高，神经功能评分较低，示实施家庭-社区-医院一体化护理干预能提升患者日常生活能力、运动能力，改善患者神经功能。分析原因为家庭-社区-医院一体化护理干预为临床新型护理模式，社区护理干预为护理工作实施的基层单位，可组织医护人员为患者进行身心及相关康复干预；而家庭护理的实施可通过亲情调动患者主动性与积极性，充分发挥家庭与社会的力量实施护理干预，可极大程度提高干预效果，促进患者康复［14-15］。医院、社区通过网络共享资源平台、知识交流会、运动会等方式促进患者及其家属了解疾病，并掌握相关护理干预技巧，充分发挥患者主观能动性，使其积极配合；通过健康指导，可促使患者逐步掌握基本生活自理能力，进一步改善其运动功能；而饮食的指导，可从营养方面改善患者脑细胞状态，促进其神经功能恢复［16］。

3.2 家庭-社区-医院一体化护理干预有利于改善颅脑外伤患者心理状态颅脑外伤多为突发性事件所致，患者易存在一定的应激性心理反应，因颅脑外伤患者自理能力下降或丧失，躯体疼痛等情况致其心理落差巨大；同时环境因素、经济压力及预后不确定性均增加患者负性心理［17-19］。颅脑外伤病情严重且变化快，康复时间长，少数患者因外伤性神经症恢复期长达数年。相关资料发现，长期焦虑易影响心理健康，降低患者治疗及护理依从性，而长期抑郁患者还易产生消极观念与自杀行为等，故针对存在不良心理状态患者及时采取心理疏导至关重要［20］。经研究发现，干预组SAS、SDS 评分低于对照组，表明家庭-社区-医院一体化护理干预有利于改善颅脑外伤患者心理状态。分析原因为护理人员明确患者心理状态及负性心理严重程度时，以自身所学心理知识与护理技巧，分析影响患者心理状态的因素，并根据具体情况实施具有针对性的心理疏导；充分发挥患者家属及亲友对患者的关心与关爱，使其以积极乐观的心态面对病情，进而减轻其心理压力，改善心理状态［21］。

3.3 家庭-社区-医院一体化护理干预有利于提高颅脑外伤患者生活质量生活质量为日常生活及社会生活，指个体的功能动力与主观感受，包含生物运动与社会心理，该指标可全面评估患者心理、生理及社会适应能力［22-23］。现代诊疗中，护理为临床不可或缺的部分，护理措施的逐步完善为医学进步的重要体现。随着医学模式的转变及新时期的逐步发展，患者对临床护理要求亦随之提高［24］。故通过科学、合理的护理干预以提高护理质量，为患者提供全方位护理服务是临床发展重点。本研究经家庭-社区-医院一体化护理干预的实施，干预组生活质量评分显著高于对照组。分析原因为护理干预延伸至社区与家庭，可进一步提高社区护理人员专业康复护理技能，更好地为颅脑外伤患者提供护理服务；通过电话、家庭访视、实时信息反馈等方式，给予患者及其家属专业居家康复护理知识与技巧，以优化患者就医行为，减少住院费用的同时，享受相同的护理服务；通过院内护理人员与社区人员的互动，提高患者家属对患者的关心与关爱，增强患者信心，以提高其生活质量，促使其早日回归家庭与社会［25-26］。

3.4 家庭-社区-医院一体化护理干预有利于降低颅脑外伤患者并发症当局部组织长时间受压迫，血液供应出现障碍时，营养不良及持续缺氧状态易引发压疮，压疮在延误病情的同时还易影响临床治疗效果，增加患者身心痛苦感［27-29］。由本研究结果可知，干预组并发症总发生率低于对照组。分析原因为家庭-社区-医院一体化护理干预中，帮助患者主被动活动肢体、叩背翻身、按摩等，可有效预防压疮；而散步、打太极拳、做体操等可促进患者肢体活动，增强其机体免疫力；通过饮食指导充分补充机体营养与水分，以提高机体抵抗力，降低或避免并发症的发生［30-32］。

颅脑外伤患者应用家庭-社区-医院一体化护理干预可提升患者日常生活能力、运动能力、生活质量，改善神经功能缺损情况，降低并发症发生率，可作为临床治疗颅脑外伤的依据。