双倍剂量链霉蛋白酶服用时机对磁控胶囊胃镜检查效果的影响*

常鲁杰，马兴彬，刘海燕，李琼，高桃

（滨州医学院附属医院 消化内镜中心，山东 滨州 256603）

磁控胶囊胃镜（magnetically controlled gastric capsule endoscope，MCE）是一种新兴的上消化道检查工具，具有无创、无需麻醉和无交叉感染等优点，适用于有心肺功能障碍，不能耐受电子胃镜检查的患者。相较于传统胃镜，MCE检查的敏感度约88%，特异度约82%[1-5]。MCE不能冲洗和吸引，需借助水介质观察胃腔黏膜。因此，清晰的胃腔视野是减少微小病变漏诊的前提[6]。链霉蛋白酶是一种从灰色链霉菌的培养滤液中分离出来的蛋白水解酶，可切断胃黏液中黏蛋白的肽键，提高胃腔清洁度和黏膜可视化程度评分，链酶蛋白酶与二甲硅油的联合使用，已经成为常规胃镜检查和MCE检查预处理的标准化用药[1，7]。一项纳入120例MCE检查患者的临床研究[8]发现，在检查前50 min添加单倍剂量的链霉蛋白酶，对提高MCE检查质量几乎没有作用。另一项纳入238例患者行MCE检查的回顾性研究[9]发现，双倍剂量的链酶蛋白酶（链霉蛋白酶40 000 u）预处理方案，可以提高胃腔视野清洁度。目前，关于双倍剂量链霉蛋白酶使用时机的研究较少。本研究旨在探讨双倍剂量链霉蛋白酶服用时机对MCE检查质量的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、随机、双盲对照研究，选取2021年2月—2022年3月于滨州医学院附属医院行MCE检查的225例患者作为研究对象。其中，A组1例不能吞咽胶囊，未采集到胃部图像，B组1例胶囊食管滞留，未采集到胃部图像，C组2例不能吞咽胶囊，未采集到胃部图像。最终纳入221例采集到完整胃部图像的患者。3组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）和临床症状比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：无MCE检查禁忌证[10]；遵医嘱口服去泡剂、去黏液剂，活动自如者；签署知情同意书，自愿参加本研究者。排除标准：对链霉蛋白酶制剂成分过敏者；胃内活动性出血者；胃排空障碍者。本研究通过滨州医学院附属医院伦理委员会审查（伦理批号：2017WS549），患者自愿入组，并签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 方法

1.2.1 药物准备 使用链霉蛋白酶20 000 u/袋（北京泰德制药股份有限公司）、碳酸氢钠1 g/袋（北京泰德制药股份有限公司）和二甲硅油散5 g/瓶（自贡鸿鹤制药有限责任公司），作为胃镜检查前预处理方案。

1.2.2 饮食准备 检查前3 d不能吞服钡剂；检查前1 d忌烟酒、辛辣刺激和不易消化的食物，禁止饮用有色饮料和药品；检查前1 d晚餐进易消化软食，晚上8点后禁食。

1.2.3 服药方法 A组：检查前40 min，一次口服链霉蛋白酶40 000 u+碳酸氢钠2 g+温水400 mL；B组：检查前60和40 min，分次口服链霉蛋白酶20 000 u+碳酸氢钠1 g+温水200 mL；C组：检查前40和20 min，分次口服链霉蛋白酶20 000 u+碳酸氢钠1 g+温水200 mL。3组患者均于检查前40 min口服二甲硅油散5 g（与链霉蛋白酶同服），全部药物服完后平卧翻身，改变5种体位（左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、胸膝位和坐立位），每个体位停留10 s，使药物与胃黏膜充分接触。检查前10 min，分次饮水500～1 000 mL，直至腹部有饱胀感。检查过程中，根据胃部充盈度增加饮水量。

1.2.4 MCE检查 MCE系统[安翰科技（武汉）股份有限公司]由胶囊内镜、巡航胶囊内镜控制设备、胶囊探测器和便携记录器组成。患者左侧卧位，用少量饮水送服胶囊。当胶囊进入胃内时，检查者使用两个操纵杆，通过改变磁场的强度和磁体的极性来控制胶囊运动。按照近端胃（贲门、胃底）、胃体和远端胃（胃角、胃窦和幽门）的顺序，完成至少2次胃部各个解剖结构的检查，对病灶进行远、近与多角度重点观察，图像拍摄速度设置为2帧/s[10]。本研究中，所有检查操作均由同一操作者完成。

1.3 评价指标

1.3.1 胃腔清洁度评分 本研究引用4分级量表定义胃内清洁度：4分（优）表示视野清晰，胃内无明显黏液、泡沫、胃内容物或浑浊液体等，不影响完整观察；3分（良）表示视野较清晰，胃内有少量黏液、泡沫、胃内容物或浑浊液体等，但不影响完整观察；2分（中）表示视野较模糊，胃内有较多黏液、泡沫、胃内容物或浑浊液体等，影响完整观察；1分（差）表示视野模糊，胃内有大量黏液、泡沫、胃内容物或浑浊液体等，无法进行观察。记录胃内6个主要解剖部位（贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦和幽门）的清洁度评分，累计6个部位评分总和为胃内清洁度评分[1]。见图1。

图1 内镜下胃腔清洁度评分Fig.1 Endoscopic gastric cleanliness score

1.3.2 黏膜可视化程度评分 本研究引用4分级量表定义黏膜可视化程度：4分（优）表示可观察到目标解剖部位 ≥ 90%的胃黏膜；3分（良）表示可观察到目标解剖部位 ≥ 75%的胃黏膜；2分（中）表示可观察到目标解剖部位 ≥ 50%的胃黏膜；1分（差）表示可观察到目标解剖部位 ＜ 50%的胃黏膜。记录胃内6个主要解剖部位（贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦和幽门）的可视化程度评分，累计6个部位总分为黏膜可视化程度评分[1]。见图2。

图2 内镜下黏膜可视化程度评分Fig.2 Endoscopic mucosal visualization score

1.3.3 病变检出率 记录溃疡、息肉、胃黏膜下肿瘤和糜烂的检出率。

1.3.4 胃观察时间 依据标准检查流程进行操作，记录胶囊进入胃部开始检查至胃部检查完毕（磁控结束）所用的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较使用方差分析，两组间比较用t检验；计数资料用例（%）表示，比较采用χ2检验；P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者黏膜可视化程度评分和胃腔清洁度评分比较

3组患者可视化程度评分和胃腔清洁度评分比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）。A组与B组黏膜可视化程度评分和胃腔清洁度评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；A组与C组黏膜可视化程度评分和胃腔清洁度评分比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）；B组与C组黏膜可视化程度评分比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。其中，C组黏膜可视化程度评分和胃腔清洁度评分最高。见表2。

表2 3组患者黏膜可视化程度评分和胃腔清洁度评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of the degree of visualization of gastric mucosa and gastric lumen cleanliness scores among the three groups（points，±s）

表2 3组患者黏膜可视化程度评分和胃腔清洁度评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of the degree of visualization of gastric mucosa and gastric lumen cleanliness scores among the three groups（points，±s）

注：F/P值为3组比较的统计值；t1/P1值为A组与B组比较的统计值；t2/P2值为A组与C组比较的统计值；t3/P3值为B组与C组比较的统计值。

2.2 3组患者胃腔不同部位黏膜可视化程度评分比较

3组患者近端胃（贲门和胃底）黏膜可视化程度评分比较，差异有统计学意义（P＜ 0.01），3组患者胃体和远端胃（胃角、胃窦和幽门）黏膜可视化程度评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。C组贲门和胃底黏膜可视化程度评分明显高于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）。见表3。

表3 3组患者胃腔不同部位黏膜可视化程度评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of visualization scores of gastric mucosa in different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

表3 3组患者胃腔不同部位黏膜可视化程度评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of visualization scores of gastric mucosa in different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

注：F/P值为3组比较的统计值；t1/P1值为A组与B组比较的统计值；t2/P2值为A组与C组比较的统计值；t3/P3值为B组与C组比较的统计值。

2.3 3组患者胃腔不同部位清洁度评分比较

3组患者近端胃（贲门和胃底）清洁度评分比较，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。3组患者胃体和远端胃（胃角、胃窦和幽门）清洁度评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），C组贲门和胃底清洁度评分明显高于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 3组患者胃腔不同部位清洁度评分比较（分，±s）Table 4 Comparison of cleanliness scores of different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

表4 3组患者胃腔不同部位清洁度评分比较（分，±s）Table 4 Comparison of cleanliness scores of different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

注：F/P值为3组比较的统计值；t1/P1值为A组与B组比较的统计值；t2/P2值为A组与C组比较的统计值；t3/P3值为B组与C组比较的统计值。

2.4 3组患者病变检出率比较

C组息肉检出率和糜烂检出率高于A组和B组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；溃疡检出率和胃黏膜下肿瘤检出率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 3组患者病变检出率比较 例（%）Table 5 Comparison of lesion detection rates among the three groups n（%）

2.5 3组患者观察时间比较

A组、B组和C组的观察时间分别为（37.19±11.91）、（34.93±10.67）和（30.86±12.71）min。3组患者比较，差异有统计学意义（F=5.45，P=0.005）。其中，A组与C组（P=0.004）、B组与C组（P=0.011）比较，差异有统计学意义，而A组与B组（P=0.474）比较，差异无统计学意义。

3 讨论

MCE是借助水介质观察胃腔黏膜。因此，清晰的胃腔视野是减少微小病变漏诊的前提。我国MCE临床应用指南（2021年，上海）[1]为保证MCE检查质量，推荐：于胃部检查前40～60 min服用适量消泡剂，可同时加用20 000 u链霉蛋白酶。有研究[9]显示，MCE检查中，采用双倍剂量的链酶蛋白酶预处理方案，可以提高胃腔视野清洁度。目前，关于MCE检查前服用链霉蛋白酶时间的研究较少。因此，本研究结合双倍剂量和不同服用时间进行分组，探讨双倍剂量链霉蛋白酶在MCE中的最佳应用方案。

在MCE检查过程中，对于部分不能自主控制唾液吞咽的患者，术中给予链霉蛋白酶溶液补充，数分钟内即可发现：“蜘蛛网”状的黏液逐渐分解成小颗粒，并逐渐消失。本研究中的C组，在检查前20 min，再次给予单倍剂量链霉蛋白酶补充，缩短了去黏液剂进入胃腔与开始检查的时间，进而在口服MCE前，短时间内提高了胃内去黏液剂的浓度，从而提高了胃腔清洁度评分和黏膜可视化程度评分。这与以往传统胃镜相关研究[11-14]中，于检查前10～30 min口服链霉蛋白酶，可达到最佳胃腔清洁度的结论一致。

进一步研究发现，C组近端胃（贲门和胃底）黏膜可视化程度评分和清洁度评分明显高于A组和B组（P＜ 0.05），3组患者胃体和远端胃（胃角、胃窦和幽门）黏膜可视化程度评分和清洁度评分比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。以往的研究[8，15-16]表明，与远端胃相比，MCE在观察近端胃方面表现不佳，与本研究有些许差异。考虑原因为：患者在检查前的准备过程中或吞咽胶囊时，会不由自主地吞咽唾液，致使唾液存留在胃底，或短时间内胃产生的黏液存留在胃底，从而影响观察；也可能受胃蠕动及重力的影响，去黏液剂多存留在胃远端，与近端胃接触时间短，不能完全去除胃黏液。因此，在检查前20 min，再次给予单倍剂量链酶蛋白酶，可明显改善近端胃的清洁度和黏膜可视化程度，进而提高整体病变检出率。

有研究[17]显示，胃黏膜微小病变的检出率和胃镜的操作时间，受胃腔清洁度和黏膜可视化程度的影响较大。本研究中，C组息肉检出率和糜烂检出率明显高于A组和B组，操作时间短于A组和B组。此结果进一步表明，检查前20 min再次口服链霉蛋白酶，可以提高MCE检查质量，缩短操作时间。

本研究也有一些局限性，本研究是单中心试验，结果可能存在偏差；且根据链酶蛋白酶服药时间，仅分为3组，结果可能不够全面，下一步可以通过扩大样本量、缩短服用时间，以深入研究。

综上所述，双倍剂量的链酶蛋白酶，即检查前40 min给予标准化预处理方案后，在检查前20 min，再次口服链酶蛋白酶，可以改善MCE患者胃腔黏膜清洁度和黏膜可视化程度，提高检查质量。