内镜下硬化剂和组织胶注射联合套扎术治疗直肠异位静脉曲张破裂出血的临床效果

丁彬彬，胡洪赛，吴达军，陈世华

（中南大学湘雅医学院附属株洲医院 消化内科，湖南 株洲 412000）

异位静脉曲张（ectopic varices，EV）是指除食管和胃底以外的静脉曲张，常见于肠道，少见于腹膜后、腹壁、胆道、阴道和膀胱等部位[1]。EV既可单独存在，也可与食管胃底静脉曲张同时存在，常导致反复的出血，如：腹腔、阴道、胆道或膀胱出血[2]。直肠EV是异位曲张静脉中的一种，约40%的肝硬化门静脉高压症患者会合并直肠EV，虽然发病率较食管胃底静脉曲张低，但危险系数却非常高，一旦破裂出血，往往出血速度快，出血量较大，可在很短的时间内，出现失血性休克，容易导致严重后果，甚至危及生命[3]。因此，寻找一种更为安全有效的止血措施至关重要。近年来，内镜下静脉组织胶注射、硬化剂注射和套扎术都已陆续应用于直肠EV破裂出血的治疗中，且均已取得一定的疗效。但上述内镜下治疗均属于单一治疗模式。对于内镜下多种治疗方式联合应用是否能带来更好的疗效，尚无进一步研究。本研究采用内镜下组织胶和硬化剂注射联合套扎术治疗直肠EV破裂出血患者，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2022年1月在中南大学湘雅医学院附属株洲医院消化内科接受内镜治疗的60例直肠EV破裂出血患者的临床资料。其中，男35例，女25例；年龄45～75岁，平均（58.30±8.49）岁。根据内镜下治疗方式不同，将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组中，男18例，女12例；年龄45～73岁，平均（57.83±9.24）岁。观察组中，男17例，女13例；年龄47～75岁，平均（58.76±7.80）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：明确为肝硬化导致的直肠EV，并有1次或多次破裂出血病史；既往无内镜下直肠EV硬化剂注射、组织胶注射和套扎术治疗病史；从未使用过普萘洛尔等β受体阻滞剂和单硝酸异山梨酯等硝酸酯类药物。排除标准：存在严重心、肺、肾和脑等疾病者；有肠镜检查禁忌证；肝癌患者；肝性脑病患者。

1.2 器械和材料

电子内镜主机（生产厂家：Olympus公司，型号：CV-260SL），电子内镜（生产厂家：Olympus公司，型号：GIF-Q260J），内镜用7环套扎器（生产厂家：美国波士顿科学国际有限公司），组织胶（生产厂家：德国贝朗公司，规格：0.5 mL/支），聚桂醇注射液（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，规格：10 mL/支），一次性硬化剂注射针（生产厂家：美国库克公司）。

1.3 方法

1.3.1 术前检查 所有患者均抽血，完善乙肝和丙肝病毒相关标志物、离子全套、肝功能、肾功能、凝血功能、血常规和甲胎蛋白检查，留取大小便，以完善尿常规和粪便常规检查。所有患者均行肠镜检查，明确为直肠EV破裂出血，行影像学检查（上腹部超声和/或上腹部CT），明确诊断为肝硬化。

1.3.2 对照组 采用内镜下套扎术治疗。仔细探查直肠EV程度及其范围后退镜，安装内镜用套扎器，再次进镜，通过肠镜，对曲张静脉行螺旋式套扎，负压持续吸引曲张静脉至静脉球形成，然后放置套扎环，视情况每次套扎4～7环。

1.3.3 观察组 采用内镜下硬化剂和组织胶注射联合套扎术治疗。仔细探查直肠EV程度及其范围，通过肠镜在曲张静脉严重部位，先后予以聚桂醇3.0～5.0 mL、组织胶0.5～2.0 mL和聚桂醇3.0～5.0 mL进行注射，严格掌握聚桂醇的用量，每点不超过10.0 mL，总剂量不超过40.0 mL。仔细观察无渗漏和出血后，先缩针至鞘中，再退针，最后退镜。安装内镜用套扎器，再次进镜行内镜下套扎治疗，具体治疗方法同上。见图1。

图1 直肠EV破裂出血内镜下硬化剂和组织胶注射联合套扎术治疗Fig.1 Image of endoscopic sclerosing agent and tissue glue injection combined with ligation for the treatment of rectal EV bleeding

1.3.4 术后处理 术后所有患者均禁食、禁饮48 h，并予以心电监测，一级护理，应用抗生素预防感染；48 h后，若患者病情稳定，无活动性出血，则恢复流质饮食，1周后，逐渐过渡到正常饮食；术后避免用力排便和剧烈运动。术后48 h开始服用乳果糖，每天3次，每次10 mL，连续1周，以保持大便通畅。

1.4 疗效判断

1.4.1 止血效果评价 术后密切观察48 h，观察是否有活动性出血。

1.4.2 疗效评价 显效：直肠EV收缩≥50.0%；有效：直肠EV收缩 ＞ 0.0%且 ＜ 50%；无效：直肠EV未收缩。

1.4.3 治疗有效率 有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。

1.5 随访

术后1、3、6和12个月复查结肠镜，观察直肠EV破裂出血的内镜下治疗效果、并发症发生情况和是否死亡等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血成功率比较

观察组止血成功28例，止血成功率为93.3%；对照组止血成功20例，止血成功率为66.7%；观察组止血成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

2.2 两组患者术后曲张静脉直径改善情况比较

观察组术后曲张静脉直径不断缩小，对照组术后曲张静脉直径不断增加，观察组术后曲张静脉直径改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者术后曲张静脉直径改善情况比较（cm，±s）Table 2 Comparison of postoperative improvement in varicose vein diameter between the two groups（cm，±s）

表2 两组患者术后曲张静脉直径改善情况比较（cm，±s）Table 2 Comparison of postoperative improvement in varicose vein diameter between the two groups（cm，±s）

2.3 两组患者直肠EV破裂出血治疗有效率比较

观察组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者直肠EV破裂出血治疗效果比较 例（%）Table 3 Comparison of the therapeutic effect of rectal EV bleeding between the two groups n （%）

2.4 两组患者术后并发症发生率和死亡发生率比较

2.4.1 对照组 术后并发症：腹痛10例（33.3%），异位栓塞0例（0.0%），直肠狭窄4例（13.3%），菌血症5例（16.7%），直肠溃疡2例（6.7%），发热11例（36.7%）。随访过程中，死亡9例（30.0%）。其中，因肝性脑病死亡3例（10.0%），因食管胃底静脉曲张死亡2例（6.7%），因肝肾综合征死亡3例（10.0%），因肝癌死亡1例（3.3%）。

2.4.2 观察组 术后并发症：腹痛3例（10.0%），异位栓塞1例（3.3%），直肠狭窄3例（10.0%），菌血症2例（6.7%），直肠溃疡4例（13.3%），发热3例（10.0%）。随访过程中，死亡2例（6.7%）。其中，因肝性脑病死亡1例（3.3%），因肝癌死亡1例（3.3%）。

2.4.3 两组比较 与对照组相比，观察组术后腹痛和发热发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组患者术后其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率和死亡率比较 例（%）Table 4 Comparison of complications rate and mortality rate between two groups n （%）

2.5 观察组术后复查

观察组术后1个月复查肠镜，可见直肠EV直径较前缩小，数量较前减少；术后3个月复查肠镜，可见直肠EV直径较前进一步缩小，部分曲张静脉已消失；术后6个月复查肠镜，可见直肠EV直径较前明显缩小，数量进一步减少，且颜色变淡；术后12个月复查肠镜，可见直肠EV基本消失，局部表面可见白色瘢痕形成。见图2。

图2 观察组术后复查肠镜Fig.2 Postoperative follow-up colonoscopy of observation group

3 讨论

3.1 肝硬化门静脉高压症的发生机制

肝硬化为消化内科的常见病和多发病，门静脉高压症是晚期肝硬化的重要特征，食管胃底静脉曲张则是门静脉高压症最重要的临床表现，由此发生的血管破裂十分危险，首次出血，有高达50%的死亡率[4]。相对于食管胃底静脉曲张，由肝硬化门静脉高压症导致的直肠EV较为少见，有关直肠EV破裂出血的报道较少。直肠EV的形成机制与侧支循环开放有关，当门静脉压力升高时，门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠中静脉、直肠下静脉和肛管静脉吻合，形成直肠下段-肛管交通支，典型表现为直肠下段和肛管部位的静脉曲张[5]。

门静脉压力的升高与肝硬化病情的不断进展相关。随着肝硬化的恶化，直肠EV的张力也会进一步提高，用力排便和咳嗽等因素，均可引起腹腔内压力骤然上升，再加上坚硬粗糙粪便的机械性擦伤，直肠EV破裂出血的风险就会明显升高。直肠EV破裂出血时，出血量大，病情凶险，甚至可在短时间内威胁生命。因此，及时采取有效的止血措施，对于降低直肠EV破裂出血死亡率，至关重要。

3.2 直肠EV破裂出血的临床治疗

3.2.1 主要治疗方法 目前，治疗直肠EV破裂出血的方式尚无统一规范[6]。治疗方式包括：单纯使用药物止血、三腔二囊管压迫止血、内镜下止血、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）止血和外科手术缝合止血等[7]。单纯药物治疗，止血时间长，易反复，疗效不佳，且死亡率高，即便止血成功，从长期来看，也无法有效降低再出血风险。三腔二囊管局部压迫止血，操作过程中，患者非常痛苦，耐受性较差，长时间压迫，增加肠黏膜糜烂穿孔的风险，停止压迫后，再出血风险高。TIPS通过介入干预分流，进一步降低门静脉压力，最终达到治疗直肠EV破裂出血的目的。李自恒等[8]应用TIPS成功治疗了直肠EV破裂出血患者。TIPS能够降低门静脉压力，止血效果更持久，但费用高，需要医师有较高的技术水平，且术后肝性脑病发生率高，故应严格掌握手术适应证。外科治疗主要是手术缝合止血，创伤较大，恢复慢，且并发症较多，仅作为一种挽救性治疗措施[9]。与上述治疗方法相比，内镜下治疗的优势显著，具有止血迅速、操作简单和止血效果好等特点。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下治疗已经成为治疗直肠EV破裂出血最重要的方式[10]。

3.2.2 内镜下单一治疗 以往针对直肠EV破裂出血的内镜下治疗，主要是单一治疗模式。刘春安等[11]报道，内镜下多次行套扎术用于治疗直径在2 cm以下的直肠EV，可获得较好的止血效果。廖莉萍[12]报道，在急诊经结肠镜注射聚桂醇，成功治疗了21例肝硬化合并直肠EV破裂出血的患者。内镜下将聚桂醇直接注射到直肠EV腔内，可以使曲张的静脉闭塞，黏膜形成瘢痕组织，既可紧急止血，又可预防再出血。王玲玲等[3]报道，内镜下亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠EV破裂出血，可获得良好的止血效果。虽然上述内镜下单一治疗方案能带来一定的疗效，但缺点也是明显的。相对食管，直肠管壁较薄，静脉侧支循环更加丰富，内镜下套扎术只能套扎较浅层的静脉，对于黏膜下穿通支及血管间的交通支则无法阻断，由于无法阻断供血血管，使得术后再出血风险较高，静脉曲张复发的风险也较高，反复套扎形成的瘢痕，也让套扎难度不断增加。硬化剂能够破坏血管内皮细胞，引发无菌性炎症，导致肉芽组织形成，肉芽组织纤维化后，就能发挥闭塞直肠EV的作用。硬化剂注射，对于黏膜下穿通支及血管间的交通支有效，但对于粗大的曲张血管，硬化剂的浓度会迅速下降，疗效并不理想。采用增加注射剂量的方法，又会增加直肠溃疡、穿孔和异位栓塞的发生风险。内镜下注射组织胶同样有效。组织胶能够让局部血流迅速凝固，及时封堵血管破口，发挥止血的作用。但是，组织胶属于不能被吸收的异物，由于身体的排异反应，使得术后容易出现排胶现象，排胶部位形成溃疡后，会导致直肠EV破裂再出血。

3.2.3 内镜下联合治疗 相对于内镜下单一治疗方式，内镜下联合治疗方式是否能得到更好的临床效果，到目前为止，仍无明确定论。本研究结果显示，内镜下硬化剂和组织胶注射联合套扎术治疗直肠EV破裂出血，疗效更好，与对照组相比，观察组具有更高的手术止血成功率和治疗有效率，且术后并发症少，死亡率低。主要原因是：组织胶+硬化剂能够相互取长补短，相对减少各自的使用量，降低了异位栓塞和术后排胶的风险，组织胶+硬化剂+套扎术治疗，则进一步让血液固化，发挥了更好的止血效果。

3.3 内镜下联合治疗直肠EV破裂出血的要点

相对于食管胃底静脉曲张，直肠EV的内镜下治疗更为困难，主要原因是：直肠管壁薄和静脉侧支循环更加丰富，且直肠EV的直径往往超过1 cm，故治疗难度更大。相对于食管胃底，直肠部位的清洁度更差，术后并发感染的风险更高。笔者将本研究中内镜下联合治疗直肠EV破裂出血的相关要点总结如下：1）内镜治疗前，应充分冲洗直肠残留的粪渣，以降低术中术后血液感染的风险；2）内镜下注射组织胶和硬化剂时，要严格掌握好注射针的进针角度和深度，进针角度应严格控制在30°以内，且进针不宜过深，以避免出现直肠穿孔；3）注射针要充分排气，以降低空气栓塞发生的风险；4）注意用药剂量，特别是要严格掌握聚桂醇的用量，每点不超过10.0 mL，总剂量不超过40.0 mL；5）注射针进入直肠EV腔后，适当抬高注射器尾部，防止注射针脱出，避免注射失败或药物外溢，注射结束后，应该先缩针再拔针，以降低注射针眼处继发出血的风险；6）套扎时，一定要注意观察齿状线，套扎范围最好在齿状线以上，以免肛门皮肤缺血坏死，导致术后患者出现剧烈疼痛。

综上所述，内镜下采用硬化剂和组织胶注射联合套扎术治疗直肠EV破裂出血，具有更高的手术止血成功率和治疗有效率，且术后并发症少，死亡率低，疗效满意，值得临床上进一步推广应用。