预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧对行腹腔镜减重手术的病态肥胖症患者肺氧合及血气分析指标的影响*

涂泽华，廖志达，何志敏，关洁，卢显华

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

目前，肥胖已逐渐成为威胁人们健康的重要问题。其中，病态肥胖症患者所占比例逐年增加[1-2]。腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是常用的减重手术方式[3-4]。但受病态肥胖症患者生理解剖特点的影响，围手术期易出现困难气道及多种呼吸相关并发症，大大地增加了麻醉难度。鼻咽通气管可塑性好，放置容易，置入后，其能够支撑下颌，防止舌根后坠，紧贴咽后壁，导管的前端恰好位于声门口，可防止气管插管时发生急性上呼吸道阻塞。因此，预置鼻咽管能够获得满意的效果[5]。除此之外，在病态肥胖症患者中，其功能残气量（functional residual capacity，FRC）明显低于健康人，自身氧的消耗量会增多，导致机体非低氧性呼吸暂停的时间缩短。张本发等[6]研究表明，采取头高15°体位进行预吸氧处理，能使肥胖患者在全身麻醉诱导期间的无创通气时限延迟约71～75 s。DIXON等[7]研究发现，相比平卧位，给予头高25°位预吸氧处理，无通气时间明显延长，且动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）高 于 平 卧位。临床关于预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧应用于病态肥胖症患者全身麻醉诱导气管插管的报道较少。本研究探讨预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年4月本院拟行择期腹腔镜减重术的病态肥胖症患者100例作为研究对象。按照随机数表法分成A组（头高25°位+预置鼻咽通气管组）和B组（头高25°位+不预置鼻咽通气管组），各50例。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、手术时间和美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：年龄 ≥ 18岁；ASA分级为Ⅰ级至Ⅲ级；BMI ≥ 40 kg/m2，或BMI ＞ 35 kg/m2但伴有高血压、糖尿病和高脂血症等代谢性疾病；拟行择期腹腔镜减重手术者。排除标准：入组前12周内有急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征病史者；入组前4周内接受过机械辅助通气治疗者；存在重要器官功能异常者；术前经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＜ 92.0%或PaO2＜ 60 mmHg；要求退出本研究者。本研究通过本院医学伦理委员会批准，批件号：ZSXL-LL2021-083。入组对象均自愿参与本研究，术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前禁食、禁饮6 h。入室后建立静脉通道，全身麻醉诱导给药前，静滴复方乳酸钠10 mL/kg，监测患者平均动脉压、心电图、SpO2和麻醉趋势指数。局部麻醉下，行右侧颈内静脉穿刺置管，以监测中心静脉压；桡动脉穿刺置管，以监测有创动脉压。两组患者均给予1.0%呋麻滴鼻液滴鼻。A组选择相对通畅的一侧鼻腔，将鼻咽通气管（从鼻翼到耳垂为导管长度，男患者用7至8号，女患者用6.5至7.5号）用无菌石蜡油润滑后置入。两组患者调整为头高25°位，应用密闭型面罩行预吸氧，氧流量为10 L/min，氧浓度为100.0%，打开麻醉机的气道压力调节阀，先预充呼吸回路，使其充满纯氧后，嘱患者平静呼吸3 min。依次静脉注射舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172）0.4 μg/kg、丙泊酚（生产厂家：费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号：国药准字J20030040）2 mg/kg和苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg[按理想体重（ideal body weight，IBW）计算药物的应用剂量]行麻醉诱导，待患者意识消失后，采取面罩辅助通气，3 min后，应用高清视频喉镜行经口气管插管。完成插管后，先让导管口开放在空气中，直到SpO2降至92.0%，立即采用机械辅助通气，待SpO2恢复到插管前水平时，停止通气。

1.2.2 麻醉维持 恒定速度输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199）0.1～0.2 μg/（kg·min），同时吸入1.5%～2.5%七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20173007），间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵以维持肌松。

1.2.3 瘦体重计算 女：[9 270×体重（kg）]/（8 780+244×BMI），男：[9 270×体 重（kg）]/（6 680+216×BMI）。

1.3 观察指标

1.3.1 血气分析指标 记录入室后呼吸空气（T0）、面罩人工正压通气3 min（T1）和气管插管后3 min（T2）的pH值、PaO2、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧合指数（partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2）和动脉压-肺泡氧分压比值（ratio of arterial pressure to alveolar oxygen partial pressure，a/APO2）。

1.3.2 呼吸力学指标 记录T1、T2和气腹后5 min（T3）的平台压（plateau pressure，Pplat）、气道峰压（peak airway pressure，Ppeak）和动态肺顺应性（dynamic lung compliance，Cdyn）。

1.3.3 SpO2相关指标 记录气管插管后SpO2降到92.0%的时间，以及恢复通气后SpO2恢复到96.0%的时间。

1.3.4 并发症 记录恶心、躁动、口腔黏膜出血和咽喉痛发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较，采用独立样本t检验，不同时点比较，采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血气分析指标比较

与B组比较，T1时点，A组PCO2下降，PaO2升高，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；与T0时点比较，T1和T2时点，两组患者PaO2/FiO2和PCO2升高，a/APO2下降，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时点血气分析指标比较（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups at different time points（-x±s）

表2 两组患者不同时点血气分析指标比较（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups at different time points（-x±s）

注：†与T0时点比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.2 两组患者不同时点呼吸力学指标比较

T1时点，A组Pplat和Ppeak低于B组，Cdyn高于B组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；T2和T3时点，两组患者Pplat、Ppeak和Cdyn比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；与T1时点比较，T2和T3时点，A组Pplat和Ppeak升高，Cdyn下降，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；与T1时点比较，T2时点，B组Ppeak升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），T3时点，B组Pplat和Ppeak升高，Cdyn下降，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时点呼吸力学指标比较（±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups at different time points（±s）

表3 两组患者不同时点呼吸力学指标比较（±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups at different time points（±s）

注：†与T1时点比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.3 两组患者SpO2相关指标比较

与B组比较，A组SpO2降至92.0%的时间延长，SpO2恢复到96.0%的时间缩短，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）。见表4。

表4 两组患者SpO2相关指标比较（s，±s）Table 4 Comparison of SpO2 related indicators between the two groups（s，±s）

表4 两组患者SpO2相关指标比较（s，±s）Table 4 Comparison of SpO2 related indicators between the two groups（s，±s）

2.4 两组患者不良反应发生率比较

两组患者恶心、躁动、口腔黏膜出血和咽喉疼痛等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of incidence of adverse reaction between the two groups n （%）

3 讨论

病态肥胖症患者在全身麻醉诱导后，呼吸道阻塞和困难气道的发生率增加。因此，解决全身麻醉诱导期有效通气，已成为病态肥胖症患者气管插管的关键[8-9]。同时，由于机体内过多的体脂含量，使得病态肥胖症患者FRC降低，自身氧的消耗量上升，导致非低氧性呼吸暂停的时间缩短。以往有文献[10]证实，预置鼻咽通气管应用于肥胖患者中，可较好地预防麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通气困难。还有报道[11]表明，FRC与患者的BMI为负相关，与BMI=20 kg/m2时相比，当BMI为30 kg/m2时，FRC水平下降25.0%。

理论上，相较平卧位，直立位时，FRC相对增加，但在平卧位变直立位的过程中，随着倾斜度的改变，并不利于气管插管，此时，患者处于肌松状态，不利于保护患者。肥胖患者的FRC对体位改变高度敏感，平卧位时，腹腔内容物对膈肌和胸腔的挤压使肺容量减少，在全身麻醉诱导给予肌松药物后，膈肌张力变小，使这种效应更加明显。斜坡体位已被证实可改善患者的氧合、通气和气管插管时的喉镜暴露，但在变换体位的过程中，亦会对患者肺部压力产生影响。因此，该体位应在麻醉诱导前完成。有报道[12]显示，头高脚低位可明显改善这一效应，在全身麻醉诱导和气管插管期间，将患者头部抬高20°～25°，可使腹腔内容物远离膈肌，将安全窒息时间从平卧位时的155 s延长至201 s，还可延长全身麻醉诱导期的无通气时间，为气管插管赢得更加充裕的时间。因此，本研究考虑将预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧应用于病态肥胖症患者全身麻醉诱导期。

PaO2/FiO2和a/APO2是评价不同吸入氧浓度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）下肺通气与肺换气功能变化的指标[13]。本研究显示，与T0时点比较，T1和T2时点，两组患者PaO2/FiO2升高，a/APO2下降（P＜ 0.05）。表明：预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧，有助于改善麻醉诱导期患者肺通气与换气功能。与B组比较，T1时点，A组PCO2下降，PaO2升高（P＜ 0.05）。表明：肺通气功能较好。Ppeak是吸气过程中最大的气道压力[14]。Cdyn指：在正常呼吸周期中，气流没有被阻断时的肺顺应性，其水平受到肺组织弹性与气道阻力的影响[15]。本研究显示，T1时点，A组Pplat和Ppeak低于B组，Cdyn高于B组。提示：预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧，用于病态肥胖症患者全身麻醉诱导期气管插管中，通气效果确切，可预防急性呼吸道阻塞，可有效改善因舌后坠引起的呼吸不畅和二氧化碳潴留。同时，与B组比较，A组SpO2降至92.0%的时间延长，SpO2恢复到96.0%的时间缩短，差异均有统计学意义（P＜ 0.01）。表明：预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧，延长了病态肥胖症患者全身麻醉诱导期的无通气时间，有利于困难气道的处理。笔者分析原因主要为：1）鼻咽通气管操作简便，具有很好的可塑性，患者耐受度高，置入后，不会对任何一种声门上或声门下、有创或无创辅助通气措施产生影响[16]，预置鼻咽通气管能够减少困难气道插管时急性呼吸道阻塞的发生；2）麻醉状态下，机体代谢减慢，机体心肌收缩能力亦会减弱，血管平滑肌舒张能力下降，当体位变换时，对自身血液流变学的变化更加敏锐[17]。给予头高25°体位时，受到重力作用的影响，循环血流向心脏水平以下的血管床内聚集，静脉回心血量、每搏输出量和组织器官内的血液灌注量均减少，进而减少耗氧量。既往研究[18-19]显示，头高位状态下，血氧代谢水平可以满足机体的生理需求，且预吸氧可促进患者脑部供氧的恢复，为早期复苏提供条件，并为接下来的治疗创造了良好的条件，可明显改善患者预后。

综上所述，预置鼻咽通气管联合头高位预吸氧，能减少病态肥胖症患者全身麻醉诱导气管插管中急性呼吸道阻塞的发生，延长无通气时限，操作便捷，效果明确，患者接受度好，值得临床推广应用。