放大内镜结合窄带成像技术和醋酸-靛胭脂染色联合多层螺旋CT对早期胃癌及癌前病变的诊断效能及临床意义*

杨亮，冯志华，马为灵，马伟凤，陈帅，张立霞，吴吉海

（保定市第四中心医院 1.消化内镜科；2.中西医科；3.消化内科；4.普外科，河北 保定 072350）

胃癌是一种消化道恶性肿瘤，发病率和死亡率在全球范围内居高不下[1]。我国是胃癌高发国家，其具有高侵袭性，易发生早期转移，导致患者生存率较低，预后较差[2]。另外，胃癌的早期症状不明显，发现时大部分都处于晚期阶段，也是影响疾病结局和预后的重要原因[3]。若能在早期对胃癌和癌前病变进行识别，可提高患者的远期生存率[4]。胃镜可用于诊断胃癌，但其诊断效果不明显，在普通胃镜下不易发现病灶，随着内镜技术的发展，放大内镜结合窄带成像技术（magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging，ME-NBI）已逐渐应用于胃癌的诊断中，其可以清晰地显示消化道黏膜微血管及腺体结构，观察微小病变，提高疾病检出率[5]。醋酸-靛胭脂染色也是一种内镜检查方法，可以清晰地观察微腺管开口形态[6]。多层螺旋CT用于早期胃癌诊断时，具有操作便捷、全方位成像、扫描时间短和辐射小等特点[7]。目前，关于ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色联合多层螺旋CT检测早期胃癌及癌前病变的报道较少。因此，本研究主要探讨ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色联合多层螺旋CT，对早期胃癌及癌前病变的诊断效能及临床意义，以期为临床诊断早期胃癌及癌前病变提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2022年3月在本院就诊，并在内镜检查中，发现胃黏膜糜烂和粗糙、颜色改变等可疑病变的202例患者，作为研究对象。其中，男124例，女78例，年龄32～78岁，平均（58.96±12.63）岁。

纳入标准：1）常规胃镜发现病灶轮廓有分界线，微血管及胃黏膜表层形态粗糙，黏膜充血、隆起或消失；2）可以行内镜和超声检查者；3）在检查过程中，对所用的药剂无过敏反应者；4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：1）合并心脑血管、肝、肾和肺等重要脏器功能障碍者；2）免疫和血液系统疾病者；3）恶性肿瘤者；4）临床资料收集不全者。本研究经医院伦理委员会批准，批件号：2019005。

1.2 方法

1.2.1 ME-NBI检查 检查前，嘱患者禁食禁饮，检查前10～20 min让患者口服二甲硅油（生产厂家：自贡鸿鹤制药有限责任公司，批准文号：国药准字H51023869）去泡剂，咽部使用盐酸达克罗宁（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20041523）进行局部麻醉。然后，使用电子胃镜（生产厂家：奥林巴斯，型号：290H）观察患者胃部病变部位、周边黏膜表面结构和微血管情况。若发现胃部存在分界线，分布规律的上皮下毛细血管网消失，黏膜表面微形态结构不规则，可疑似为早期胃癌或癌前病变。根据胃小凹Sakaki分型法，将微腺管分为：Ⅳ型，卵圆状或斑块状；Ⅴ型，绒毛状；Ⅵ型，形态异常、排列紊乱，甚至消失[8]。当Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型中有一个满足表面结构或者微血管不规则和分界线明显，则可确诊为早期胃癌或癌前病变。

1.2.2 醋酸-靛胭脂染色检查 在使用ME-NBI检查后，将其恢复为常规白光模式，用2.25%的醋酸喷洒病变部位，喷洒范围要比病变区大，喷洒约60 s后，使用0.2%靛胭脂喷洒染色病变区，喷洒要大于病变区，5 min内观察黏膜着色情况。黏膜表面着色均匀，说明正常胃黏膜可能发生了炎症改变；黏膜不着色，为早期胃癌或癌前病变；黏膜着色不良，为低级别上皮内瘤变或肠上皮化生，用一次性活检钳，钳取病灶周围组织，进行病理检查。

1.2.3 多层螺旋CT检查 患者在检查前空腹10～12 h，并饮水约1 000 mL，采用64层螺旋CT（生产厂家：西门子）进行检查，患者取仰卧位，确定扫描范围后，进行平扫及增强扫描。参数：电压为120 kV，5 mm层厚，增强扫描时，注射造影剂70～100 mL，流速3至4 mL/s，注射4 s后进行扫描，间隔约1 s，每次持续50 s，分期扫描。增强扫描时：观察动脉病变区黏膜是否明显，密度是否高于正常人黏膜，胃壁内是否高低不平，局部是否出现增厚等情况。

1.3 观察指标

1.3.1 图像质量评分 主要包括：病灶轮廓、胃黏膜表层及微血管形态。对于病灶轮廓、胃黏膜表层及微血管形态，辨别困难的，为1分；能够辨别的，为2分；可以辨别部分细节的，为3分；可详细观察形态及细节的，为4分。总分为12分，得分越高，说明形态观察更清晰[9]。

1.3.2 患者临床特征 观察并记录患者的临床特征，包括：病变部位、分化程度、浸润深度和镜下分型等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较行t检验。计数资料采用例或百分率（%）表示，比较行χ2检验，采用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC curve），分析不同检查方法对早期胃癌及癌前病变的诊断价值，以组织病理学检查为金标准，采用四格表，分析ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色联合多层螺旋CT，以及三者联合，对早期胃癌及癌前病变的诊断价值。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法观察早期胃癌及癌前病变的图像质量比较

经病理证实，早期胃癌37例，癌前病变49例，非早期胃癌及癌前病变116例。ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色两者联合检查的图像质量明显高于各自单独检查，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1和图1。

图1 ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色检查早期胃癌及癌前病变的图像质量Fig.1 The image quality of ME-NBI and acetate-indigo rouge staining in early gastric cancer and precancerous lesions

表1 不同检查方法观察早期胃癌及癌前病变图像质量比较（n=202，分，±s）Table 1 Comparison of image quality of early gastric cancer and precancerous lesions by different methods（n=202，points±s）

表1 不同检查方法观察早期胃癌及癌前病变图像质量比较（n=202，分，±s）Table 1 Comparison of image quality of early gastric cancer and precancerous lesions by different methods（n=202，points±s）

注：t1/P1值为ME-NBI与两者联合比较的统计值；t2/P2值为醋酸-靛胭脂染色与两者联合比较的统计值。

2.2 不同临床特征早期胃癌及癌前病变患者微腺管分型比较

早期胃癌及癌前病变患者临床特征中的分化程度比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；病变部位、浸润深度和镜下分型比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 不同临床病理特征早期胃癌及癌前病变患者微腺管分型比较 例Table 2 Comparison of microduct classification in patients with different clinical features of early gastric cancer and precancerous lesions n

2.3 4种检查方法诊断早期胃癌及癌前病变的结果

ME-NBI检查中，真阳性76例，真阴性97例；醋酸-靛胭脂染色检测中，真阳性72例，真阴性93例；多层螺旋CT检查中，真阳性71例，真阴性92例；三者联合检查中，真阳性80例，真阴性101例。见表3。

表3 4种检查方法诊断早期胃癌及癌前病变的结果 例Table 3 Diagnosis results of four examination methods for early gastric cancer and precancerous lesions n

2.4 不同检查方法对早期胃癌及癌前病变的诊断价值

ME-NBI诊断早期胃癌及癌前病变的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.853（95%CI：0.796～0.910），准确度为85.64%，敏感度为88.37%，特异度为83.62%。醋酸-靛胭脂染色诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.814（95%CI：0.751～0.876），准确度为81.68%，敏感度为83.72%，特异度为80.17%。多层螺旋CT诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.804（95%CI：0.740～0.868），准确度为80.69%，敏感度为82.56%，特异度为79.31%。三者联合诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.893（95%CI：0.843～0.943），准确度为89.60%，敏感度为93.02%，特异度为87.07%。见图2和表4。

图2 不同检查方法对早期胃癌及癌前病变的诊断价值分析Fig.2 Diagnostic value analysis of different methods for early gastric cancer and precancerous lesions

表4 ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色联合多层螺旋CT对早期胃癌及癌前病变的诊断效能 %Table 4 Diagnostic efficacy of ME-NBI，acetate-indigo rouge staining combined with multi-slice spiral CT in early gastric cancer and precancerous lesions %

3 讨论

3.1 胃癌的临床诊疗现状

胃癌是一种高度异质性疾病，为全球癌症死亡的第二大原因，也是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。近年来，虽然胃癌的发病率有所下降，但其仍然是全球死亡率较高的癌症之一[10-11]。胃癌在早期时病变不明显，大多数患者在确诊时已经处于中晚期，此时治愈率较低，预后较差[12]。因此，如何早期发现胃癌及癌前病变，对于提高患者生存率，以及延长存活时间，尤为关键[13]。

3.2 胃癌的临床诊断方法

ME-NBI是一种应用于临床的新型内镜检查技术，其主要通过短波长和窄频进行照明，将血红蛋白窄波蓝绿光的吸收率提高，让血管与黏膜对比更加鲜明，再与放大内镜进行结合，可以进一步提高病灶的清晰度，从而能够清楚地辨别病灶轮廓、胃黏膜表层和微血管形态，区分胃肠道上皮，快速找出微小病灶[14]。有研究[15]发现，对于胃黏膜存在可疑病灶的患者，ME-NBI可以提高诊断准确率，有助于患者及早进行有效治疗。但ME-NBI也存在一些弊端，如：内镜有时候会碰到病变位置，损伤病变黏膜，影响检查效果，导致误诊，还对操作者技术要求较高[16]。醋酸-靛胭脂染色也是一种在内镜下诊断早期胃癌的方法。其中，靛胭脂可以沉积在黏膜皱襞，不会被黏膜吸收，从而能够显示出黏膜的细微改变，而醋酸可以使黏膜上皮细胞蛋白质发生变化，白化黏膜表面，其白化反应程度和褪色时间，可以判断胃黏膜凹陷的程度，从而提高病灶的清晰度，以便判断病灶性质[17]。有研究[18]发现，醋酸-靛胭脂染色可以清晰地观察胃黏膜情况，提高早期胃癌检出率。但其也存在一定的局限性：会因个体差异和操作者对色素喷洒不当等多种原因，出现误诊、漏诊等情况。多层螺旋CT作为一种新型无创检查方法，采用电子发射成像技术，将水作为对比剂进行增强扫描，可以显示出病变的确切位置，观察病灶是否凹陷和胃壁有无增厚等情况，提高诊断率[19]。有研究[20]发现，多层螺旋CT可以提高早期胃癌的诊断准确率和敏感度，推荐在临床中应用。

3.3 联合检查的临床意义

本研究发现，ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色两者联合检查的图像质量明显高于单独检查，说明：两者联合检查能够清晰地显示病灶轮廓、胃黏膜表层及微血管形态，进而确定与正常组织的边界。根据ROC curve得知，ME-NBI诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.853，准确度为85.64%，醋酸-靛胭脂染色诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.814，准确度为81.68%，多层螺旋CT诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.804，准确度为80.69%，三者联合诊断早期胃癌及癌前病变的AUC为0.893，准确度为89.60%，三者联合检查优于各方法单独检查，说明：三者联合检查，可提高诊断早期胃癌及癌前病变的准确率，为患者早期治疗提供参考。

综上所述，ME-NBI和醋酸-靛胭脂染色联合多层螺旋CT，可提高早期胃癌及癌前病变的诊断效能，值得临床推广使用。未来有待扩大样本量，对其进一步验证。