自制钢丝导入器在股骨粗隆下骨折髓内钉术中的应用

吴天然，陈夏平，王瑞雄，林江游，叶志强，张昭兴，敖庆芳，梁陈佳，王瑞霖

福建省泉州市正骨医院 福建泉州 362000

股骨粗隆下位于小粗隆下5～8cm范围内，由于该部位解剖位置特殊，存在应力集中和强大肌群的牵拉，骨折移位情况比其他部位更为明显，多呈粉碎性，骨折端不稳定，不愈合率及病残率高，手术治疗是首选。髓内钉属于微创术式，目前临床上常选择闭合复位加长PFNA内固定术，但对闭合复位要求高。针对部分严重粉碎或者骨折端明显移位的病例，闭合复位的局限性就尤为明显，这时需要进行小切口有限切开进行捆扎协助复位，再结合髓内钉内固定治疗，而进行小切口捆扎复位就得使用钢丝导入器。临床上常见的钢丝导入器有C型及组合式两种，在肌肉丰富的股骨粗隆下骨折处使用起来均存在一定的不足，导致捆扎物导入及捆扎困难，进而影响手术进程。为了满足临床需要，顺利开展手术治疗，减轻患者痛苦，我们发明了自制钢丝导入器，该自制钢丝导入器可在小切口内快速、安全、微创导入捆扎物进行捆扎固定，有序推进手术进程，经过前期的应用病例观察，临床疗效满意，具体内容报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 纳入标准 明显移位的新鲜闭合性股骨粗隆下骨折，包括粉碎性骨折、骨折线波及粗隆部，或长斜形、螺旋形及携带长蝶形骨折块等，需配合捆扎物（钢丝或钛缆）捆扎协助复位者；无合并其他部位严重骨折或严重合并症；依从性好，术后积极配合随访，随访时间达到9个月以上者。

1.2 排除标准 陈旧性或开放性骨折；无明显移位的股骨粗隆下骨折Seinsheimer I、IIA型；经闭合复位后骨折端解剖复位且内固定稳定的病例；合并其他部位严重骨折或严重并发症；依从性差，术后无法配合随访，或随访时间未达到要求者。

2 一般资料

2019年1月—2021年12月符合标准的股骨粗隆下骨折患者共54例，其中男28例，女26例；年龄22～81岁，平均年龄（55.78±12.25）岁；按Seinsheimer分型，IIIA11例，IIIB12例，IV21例，V10例；损伤因素：不慎跌伤15例，重物砸伤7例，交通伤22例，坠落伤10例；伤后至手术时间2～7d，平均时间（3.53±1.28）d。

3 方法

3.1 术前准备 入院后完善相关检查，常规骨牵引制动，积极对症处理，必要时请相关科室会诊协助处理相关合并症及并发症。根据影像学检查结果充分了解骨折端移位情况、骨折类型及股骨最窄处直径，测量健侧大腿长度，初步确定髓内钉长度及直径，综合分析病情及各项辅助检查结果，制定手术计划。完善术前各项准备，病情稳定后，签署相关知情同意书，择期开展手术治疗。

3.2 手术方法 麻醉获效后，患者平卧位转移至骨牵引床上，根据骨折类型及移位方向施予相应正骨手法，常用的正骨手法如拔伸牵引、端提挤按、推拉顶压、外展内收、旋转触碰等，尝试进行闭合复位后，将患肢保持中立内收位进行持续牵引，健侧呈屈髋屈膝半截石位外展制动，C臂机置于双下肢之间，方便进行透视及手术操作。通过闭合复位后，经透视确认，若骨折端复位仍欠满意，可配合经皮捆扎协助复位。经皮捆扎步骤如下：常规消毒铺巾，在股骨近端预设的螺旋刀片切口处取一长约2～3cm的切口，必要时根据骨折类型另外选取最佳钢丝导入部位，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，钝性分开股外侧肌，将自制钢丝导入器紧贴股骨后侧骨膜插入，维持向外勾拉的力量，紧贴骨膜绕到股骨前内侧，透视确认导入器位置合适，再将导入器的内套筒推入，在切口前上方可触及导入器尖端，在导入器孔内置入捆扎物，完成导入后去除导入器，拧紧捆扎物进行打结，接下来按操作规范进行髓内钉内固定手术治疗，待内固定完成后，根据需要可进一步调整捆扎物的松紧度，满意后剪去多余部分，折弯并压埋于贴近骨面处。清点器械无误后，冲洗各切口，检查无活动性出血，缝合并包扎各切口，术毕。自制钢丝导入器实物及导入捆扎物操作步骤见图1。

图1 自制钢丝导入器实物及导入捆扎物操作步骤

3.3 术后处理 术后积极对症处理，加强全身护理，预防相关并发症，早期指导功能锻炼，促进患肢早日康复。术后即时、术后1个月、术后2个月、术后3个月、术后6个月及术后9个月定期复查X线片，根据骨痂生长情况，指导患肢从部分负重逐渐过渡到完全负重，记录骨折愈合时间，若出现骨折延迟愈合或者不愈合，可延长随访时间。术后观察是否出现早期并发症，如：切口感染、神经血管损伤、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。出院后定期随访，观察是否出现晚期并发症，如：骨感染、异位骨化、骨不连、内固定失效等。术后9个月进行髋关节功能Harris评分。所有患者围手术期及术后随访期间均根据患者实际情况配合中医药进行辨证施治。

结 果

本组病例均采用自制钢丝导入器经皮进行捆扎协助复位，配合髓内钉内固定治疗，辅助切口2.5～3.2cm，中位数2.8cm。捆扎物导入完成时间5～8min，中位数6.5min。手术时间56～90min，中位数72min。术中出血量120～280mL，中位数180mL。所有患者均无切口感染、神经血管损伤、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症发生。本组患者均获随访，随访时间9～24个月，中位数12个月；所有病例骨折端均获得满意的复位效果；52例如期获得临床愈合，愈合时间11～24周，中位数15周；2例出现骨折延迟愈合，患肢予延长禁止下地负重时间，配合动力化及冲击波治疗，术后10个月骨折愈合；未发现骨感染、异位骨化、骨不连、内固定失效病例。术后9个月进行髋关节功能Harris评分：优46例，良6例，可2例，优良率达96.3%。典型病例X线片见图2。

讨 论

1 股骨粗隆下骨折配合捆扎固定的治疗概况

股骨粗隆下骨折是指发生于小粗隆下5～8cm范围内的骨折，部分患者骨折线可波及至股骨粗隆部或股骨中段。股骨粗隆下解剖位置特殊，处于人体高应力集中的部位，由于周围强大的肌群牵拉，该部位骨折后骨折端移位情况比其他部位更为明显，首选闭合复位内固定手术治疗。髓内钉应力分散，属于中心型固定，具有明显生物学优势，目前临床上将加长PFNA作为理想的内固定材料[1]。但部分病例存在闭合复位困难[2]，有文献报道[3]股骨粗隆下骨折闭合复位若对位不良，骨折端仍处于不稳定状态，考虑股骨近端髓腔较为粗大，仅仅依靠髓内钉来促进骨折端复位存在困难，特别是骨折线波及髓内钉入钉点时，扩孔和插入髓内钉的动作甚至会进一步加重骨折端再移位，因此复位质量是决定手术成功与否的前提条件。小切口有限切开复位有助于提高复位质量[4-5]，因为小切口创伤小，无需剥离骨膜，可避免对骨折端血供的破坏。但复位后如何有效维持也是一个重要因素，经皮捆扎技术[6-7]可有效辅助复位并维持，增加骨折端的稳定性，减少内固定失效的风险。捆扎后是否影响骨折端血运有存在一定的争议，有研究[8-9]表明采用微创方式进行钢丝捆扎，由于股骨周围血管网丰富，即使钢丝捆扎损伤部分血管，仍可通过周围丰富的血管网进行代偿，说明捆扎操作不仅安全，且对股骨血运影响较小。国外有学者[10]术中采用经皮钢丝捆扎微创复位治疗股骨粗隆下骨折，发现钢丝捆扎属于环形立体固定，克服了骨折对位不良的问题，捆扎后能有效维持复位，使骨折端稳定性增强，且捆扎固定不影响局部血供，对骨折端血运干扰小，因此钢丝环扎可促进骨折愈合。国内学者也开始尝试应用微创捆扎技术辅助复位，并通过大量的案例证实该技术对骨膜血运无明显影响，有学者采用钛缆环扎[11-12]结合髓内钉治疗不稳定股骨粗隆下骨折，证实钛缆环扎固定可提高内固定的稳定性；另有其他学者采用小切口钢丝环扎[13-14]联合髓内钉内固定治疗股骨粗隆下骨折，疗效确切，印证了钢丝捆扎也能有效维持骨折复位，并明显促进骨折愈合及功能康复。我们科室深入探讨股骨粗隆下骨折的治疗难点，最终也决定采用该捆扎技术[15]治疗股骨粗隆下骨折，经多年大量病例观察，临床疗效满意，现在已经成为我们科室的常规操作。当然，为提高骨折愈合率，条件允许的话可以进行一期植骨，我们的经验是应用专利取骨器进行主钉开口处取骨植骨[16-17]，无增加手术步骤，避免医源性损伤及增加患者经济负担，可供参考应用。因此可见髓内钉内固定配合小切口捆扎协助复位微创治疗股骨粗隆下骨折疗效可靠，能提高骨折端的稳定性，促进骨折愈合，明显减少内固定物失效的风险。

2 钢丝导入器的应用情况

利用钢丝对骨折进行捆扎维持复位和固定是临床常用方法，要进行钢丝或钛缆捆扎固定，就得应用到钢丝导入器。国内学者根据临床需要及自身经验改造或发明了一些钢丝导入器，乔海峰[18]利用废旧硬膜外麻醉穿刺针制成钢丝引导器，并根据需要进行预弯，应用于骨科各类四肢管状骨骨折手术中，取得满意效果。翟睿等[19]自行研制的骨科钢丝环绕引导器，包括2部分：一为活动手柄，一为钢丝引导钩，二者以凹形锁紧销卡紧配套，钢丝引导钩的尖端为斜面的钝性刃端，可与骨干紧贴，防止钢丝损伤周围软组织，尖端有钢丝穿引孔，用于环绕钢丝，钩与杆有 120°的夹角，利于手腕的旋转，操作简单。胡金玺等[20]设计的微创钢丝导入器采用分体式设计，相较于一体式设计可以最大程度地减小软组织切口，其深部操作时是在手指引导下自组织间隙进入，并不剥离骨表面的软组织及骨膜，可减小软组织损伤程度。虽然临床上常见的钢丝导入器种类繁多，但总结起来有C型及组合式两种，C型导入器的优点：简单、微创、直接，其缺点：骨干较大、肌肉丰富的部位长度不足，特别是在股骨骨折的部位。组合式钢丝导入器（微创钢丝导入器）的优点：分体式设计，可自行组合，适用于大部分骨折端；其缺点：组合麻烦，特别是合拢时由于软组织或筋膜的限制导致张力大，组合困难；组合部位属于盲区，容易伤到血管神经；所需切口仍较大。由此可见，以上两种钢丝导入器在肌肉丰富的股骨粗隆下骨折处使用起来均存在一定的不足，导致导入及捆扎困难，进而影响手术进程，若切口偏大又会加重医源性损伤。为了满足临床需要，顺利开展手术治疗，减轻患者痛苦，我们发明了自制钢丝导入器（专利号ZL 2018 2 0515383.X），其构造如下：由两套件构成，分别为外套筒和内套筒组成；内套筒比较小，内部空心，呈半圆形，一端为尖端，一端连接手柄，整个内套筒由连接手柄处向尖端逐渐缩小，手柄靠连接处一侧中间开槽，内套筒中部内外两侧各设一滑槽固定点；外套筒比内套筒大一号，内部空心，呈半圆形，一端为尖端，一端靠近手柄处设一可活动连接处，设一连接棒通过手柄开槽处，整个外套筒由靠近手柄端向尖端逐渐缩小，外套筒中部内外两侧各设一滑槽，做到灵活性与稳定性的有机结合。由此可见，该自制钢丝导入器属于套中套，有效延长工作长度，且无需进行组合，可在小切口内快速、安全、微创导入钢丝，进行捆扎固定，节省一定的手术时间，减少医源性创伤，并提高手术效率，保证了手术的顺利开展，经过前期的应用病例观察，未出现损伤神经血管的病例，取得满意的临床疗效。

3 自制钢丝导入器的优势

该自制钢丝导入器的独有特点：①工作范围加大：常规导入器工作范围较小，而该自制钢丝导入器外套筒滑槽沿内套筒固定点滑动，长度可伸缩，且内套筒手柄与套筒成45°，该设计可加大导入器工作范围；②导入更快、成功率更高：该自制钢丝导入器一体化设计，内外套筒从一端向另一端逐渐缩小，一端为尖端，可轻松进行软组织开口，协助骨折端的复位，方便捆扎物导入及退出，导入更快，且成功率更高；③安全可靠：组合式钢丝导入器进行组合时常有软组织嵌入卡口，造成组合失败，并容易损伤到血管神经，而该自制钢丝导入器内外套筒呈一体化，无需组合，不容易损伤血管神经；④更微创：组合式钢丝导入器张开组合时需要较大的切口，特别是肢体肥胖或者肿胀明显的患者，往往需要通过延申部分切口完成钢丝导入，而该内外套筒呈一体化，无需组合，通过小切口即可操作，损伤较小，更微创；⑤拓展应用方面：该钢丝导入器目前主要应用于股骨粗隆下骨折部位的导入，秉承该设计理念，根据临床实际需求，可生产出不同周径、不同大小等型号的钢丝导入器，拓展应用于四肢长骨骨折内固定治疗时有捆扎需求的病例。

综上所述，在需要捆扎协助复位的股骨粗隆下骨折髓内钉内固定术中应用自制钢丝导入器进行捆扎固定，其操作简单，辅助切口小，出血少，捆扎物导入成功率高，快速、高效、安全、微创，同时可拓展应用于四肢长骨骨折内固定治疗时有捆扎需求的病例，值得临床参考应用。