零度冰水冷疗对外周血干细胞移植患者口腔黏膜炎的预防效果

杜锋蔚 孙彩虹 李梦静 罗皓蔚

外周血干细胞移植术(peripheral blood stem cell transplantation,PBSCT)是通过大剂量化疗、放疗联合免疫抑制剂预处理达到清髓效果后,再将自己或他人的造血干细胞移植到患者体内,重建患者造血和免疫系统的一种治疗方法[1-2],是目前治疗多种血液系统恶性疾病的最佳疗法之一。高强度的预处理方案会造成严重的黏膜屏障损伤,从而导致口腔黏膜炎。口腔黏膜炎是外周血干细胞移植患者最容易发生的严重并发症之一,其发生率可高达90%～100%[3]。口腔黏膜炎会使患者出现言语困难和吞咽困难,引发剧烈的疼痛,从而减少治疗剂量,甚至暂停治疗,所以,早期积极地预防和处理口腔黏膜炎至关重要[4]。冷疗(以口含冰块为主)能降低抗肿瘤药物治疗所致的口腔黏膜炎发生率,减轻疼痛程度[3]。但口含冰块存在口腔受冷不均匀、冰块划伤皮肤等问题,本研究探讨了零度冰水冷疗在预防外周血干细胞移植患者口腔黏膜炎中的应用效果,以期为今后外周血干细胞移植患者口腔黏膜炎的预防护理提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月-2021年8月在浙江大学医学院附属第一医院接受外周血干细胞移植的77例患者为研究对象,纳入标准:(1)确诊为血液病(包括急性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征);(2)年龄≥18岁;(3)首次接受外周血干细胞移植;(4)患者自愿参加,并签署知情同意书。排除标准:(1)移植前患者口腔黏膜有破损或伴有口腔感染、溃疡;(2)牙齿对冷敏感;(3)使用奥沙利铂治疗。将2020年12月-2021年3月收治的39例外周血干细胞移植患者设为对照组,2021年4月-8月收治的38例外周血干细胞移植患者设为观察组。 2组年龄、性别、诊断、预处理方案等比较,差异无统计学意义(表1),具有可比性。本研究通过浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准(浙大一院伦审2022研第314号-快)。

表1 2组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

在患者外周血干细胞移植期间给予常规的口腔黏膜炎预防护理。责任护士每日对患者口腔黏膜情况、疼痛程度予以仔细观察、认真评估并实时记录,晨间、饭后及睡前予口腔棉棒刷牙清洗,三餐前使用0.9%氯化钠溶液含漱2 min, 进食后让患者用复方碳酸氢钠漱口水含漱2 min。 使用甲氨蝶呤注射液后按医嘱给予亚叶酸钙含漱液进行漱口。指导患者使用正确的含漱方法[5]。对于已发生口腔黏膜炎者,予复方碘甘油外涂口腔破溃处,康复新液含漱。发生口腔黏膜白斑者,给予制霉菌素甘油外涂。数字疼痛评分量表(numerical rating scale,NRS)[6]评分≥3分的患者,给予0.5%的利多卡因注射液含漱[7],并使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶局部涂敷。

1.2.2 观察组

在对照组基础上给予患者零度冰水冷疗。化疗前1天,护士提前将500 mL灭菌注射用水放在冰箱冷冻层冷冻12 h以上。化疗当天,责任护士晨间把冷冻的灭菌注射用水取出放于室温下,10 min后待冷冻灭菌注射用水少量融化,套上铝箔保温袋延缓融化速度,以确保有可持续取用的零度灭菌注射用水。患者输注大剂量化疗药前30 min开始含漱零度冰水,根据患者耐受程度,含漱2～3 min,间隔20～30 min,再次含漱,直至化疗药物输注结束后 30 min。化疗后第2天,用2～6 ℃灭菌注射用水于餐前含漱2～3 min。

1.3 评价指标

1.3.1 口腔黏膜炎程度

按照世界卫生组织(WHO)的口腔黏膜炎诊断标准[8]:0级, 无症状;1级,口腔黏膜出现红斑,伴有疼痛,但不影响进食;2级,口腔黏膜出现红斑、溃疡,仍能进食固体食物;3级,口腔黏膜出现严重的红斑和溃疡,不能进食固体食物;4级,溃疡融合成片,有坏死,不能进食。≥1级,即为发生口腔黏膜炎,1～2级为轻度口腔黏膜炎,3～4级为重度口腔黏膜炎。连续观察14 d,将该周期内发生的最严重口腔黏膜炎等级计入统计数据进行分析。

1.3.2 口腔疼痛

采用NRS[6]评估2组口腔疼痛程度。该评分表采用数字0～10描述疼痛强度,数字越大,则疼痛程度越严重。0分为无痛,1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛,10分表示剧痛。患者根据自身主观感受,选择最能代表自身疼痛程度的数字。本研究用患者整个评估期间疼痛最高分值进行比较。

1.4 资料收集方法

从化疗当日开始直至外周血干细胞回输(共14 d),移植专岗护士每日评估并记录患者口腔黏膜炎程度以及疼痛评分。评估过程中对口腔黏膜炎程度有异议时请护士长进行再次评定。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组口腔黏膜炎发生率比较

2组口腔黏膜炎发生率比较,差异无统计学意义,但观察组重度口腔黏膜炎发生率低于对照组。见表2。

表2 2组口腔黏膜炎发生率比较 [例(%)]

2.2 2组口腔疼痛评分比较

对照组口腔疼痛评分为(1.75±0.47)分,观察组口腔疼痛评分为(1.71±0.46)分,2组比较,差异无统计学意义(t=0.372 ,P=0.711)。

3 讨论

3.1 零度冰水冷疗可降低外周血干细胞移植患者重度口腔黏膜炎发生率

本研究显示,观察组重度口腔黏膜炎发生率低于对照组,说明零度冰水冷疗方法可降低外周血干细胞移植患者严重口腔黏膜炎发生率,与Wang等[9]和裴露斯等[10]研究一致。冷冻疗法是抗肿瘤药物治疗所致口腔黏膜炎的有效预防方法[11],可通过降低化疗期间组织的温度,减少口腔黏膜对毒性药物的暴露,从而降低口腔黏膜的细胞毒性和口腔黏膜炎的严重程度[12]。且冷冻疗法对于接受造血干细胞移植的患者而言,是一种易于应用且具有成本效益的口腔黏膜炎预防方法,本研究选用零度灭菌注射用水用于口腔冷疗,制作简单、价格低廉,且口腔受冷均匀,无划伤口腔皮肤风险。但本研究结果也显示,2组口腔黏膜炎发生率比较,差异无统计学意义。可能与冷疗虽使口腔温度下降,末梢血管收缩,血流速度减慢,降低了口腔黏膜局部药物分布的浓度,减弱了药物对细胞的毒性作用,但无法完全中和药物的毒性作用有关,故而口腔黏膜炎发生不可避免,但可以减轻程度。

3.2 零度冰水冷疗对减轻外周血干细胞移植患者口腔黏膜疼痛影响不显著

冷冻治疗是利用低于人体温度的物质作用于人体表面, 通过神经传导降低局部组织温度, 可减轻局部充血或出血、减轻疼痛、控制炎症扩散。但本研究结果显示,2组口腔黏膜疼痛评分比较,差异无统计学意义,这与类似研究[13]不一致。可能与本研究中患者出现早期疼痛时即给予了利多卡因含漱液等积极处理有关,故而对照组与观察组疼痛评分差异不显著。

综上所述,零度冰水冷疗可降低外周血干细胞移植患者重度口腔黏膜炎发生率,但在降低口腔黏膜炎发生率及缓解疼痛方面作用不显著。本研究还发现主诉疼痛的患者中,90%疼痛部分位于咽喉部,造成患者吞咽困难,这是后续需要深入研究与解决的问题。此外,重度口腔黏膜炎患者往往伴随味觉异常,尚不明确冷疗在味觉异常患者中的作用,后续可深入展开相关研究。