癌症患者失志综合征干预方案的范围综述

杨康怡 康永姣 徐璐瑶 杨珺雯 赵 敏 曲正平

癌症患者在面对疾病所致的身体和心理问题时,常产生精神困扰[1]。失志综合征(demoralization syndrome)是由一系列负性生活事件引发的一种心理痛苦状态,患者表现为一段时间内持续无法应对,继而表现出无助感、无望感、无意义感、主观无能以及自尊受损[2]。癌症患者失志综合征的出现常常伴随焦虑、抑郁、绝望等心理问题,对患者生活质量造成了严重影响[3]。研究[4]表明,癌症患者失志综合征的发生率可高达86.75%,且晚期癌症患者中的发生率更高。失志综合征的发生、发展与癌细胞的浸润、扩散所引起的预后不佳、免疫力下降、社会功能减退等因素有关[5]。研究[6]表明,失志综合征和抑郁、自杀意念之间存在共病[7]。高水平失志状态与自杀密切相关,是自杀的独立危险因素[8]。因此,对癌症患者失志综合征的识别及早期干预至关重要。目前,关于癌症患者失志综合征的干预方法、结局指标及远期影响的研究存在较大异质性,缺乏操作性强的参考指南。范围综述是基于循证理念,通过综合主题领域的研究,帮助研究者明确研究问题[9-10]。本研究采用范围综述的方法,对癌症患者失志综合征相关文献进行汇总分析,总结其干预方案、结局指标,为医护人员开展相关干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

根据压力适应理论模型和帕特森人性化护理理论,通过研究前期文献确立研究问题。(1)癌症患者失志综合征的干预方案;(2)癌症患者失志综合征干预的结局指标。

1.2 文献检索

系统检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等数据库。采用MeSH主题词联合自由词进行检索。中文检索词:“癌症/肿瘤”;“失志综合征/失志/志气缺失/志气缺失氏综合征/放弃综合征”;“干预/治疗/护理”。英文检索词:“neoplasms/tumor”“demoralization/ demorali/ incompet*”“helpless/pointless/purposeless/distress/fail/depress*”“intervene/treat/nurse”。检索时限为建库至2022年8月31日。

1.3 文献纳入与排除标准

文献纳入标准:(1)研究对象为癌症患者,纳入患者年龄≥18岁;(2)研究主题为失志综合征;(3)文献中讨论了癌症患者失志综合征的干预措施;(4)文献类型为原始研究;(5)以中文或英文发表的文献。排除标准:(1)无法获取全文的文献;(2)重复发表的文献。

1.4 文献筛选与资料提取

将文献导入Endnote X8软件去除重复文献,由2名接受过专业培训的研究者独立阅读文献题目和摘要进行初筛,然后进一步阅读全文复筛,筛选过程中如存在分歧则与第3名研究者进行讨论,最终确定纳入文献。提取纳入文献的基本信息,包括文献作者、发表时间、研究类型、研究人群、干预措施、干预时长、结局指标。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得1 362篇文献,通过文献管理软件剔除重复文献46篇,阅读文献题目及摘要后,排除不相关、结局指标不全、会议类文献1 259篇,阅读全文复筛后排除不符合纳入及排除标准的文献47篇,最终纳入10篇[11-20]文献。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本情况

本研究纳入的10篇[11-20]文献中,包括8篇随机对照试验[11-16,19-20],2篇类实验研究[17-18]。具体见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 癌症患者失志综合征的干预方案

2.3.1 干预前评估

干预前,需评估患者的人口学特征和临床特征。癌症患者的心理问题已成为临床上常规的护理问题[21],对患者的身心健康及生存质量产生影响。因此,还需要测评患者的身体健康状态、心理健康状态及预计生存期[14]。干预前需成立专门的干预团队,工作内容为定期评估及管理,定期临床随访、体检、症状评估和管理,以及临床访谈等[11-12,14,16]。

2.3.2 诱导干预

诱导干预是指正式干预前通过外部因素或刺激来引发人们的某种行为或情绪反应。对癌症失志综合征患者的诱导干预包括冥想、瑜伽、气功、打坐以及催眠等[15],可帮助患者尽快进入符合治疗的身心状态。

2.3.3 正式干预

正式干预方法包括尊严疗法[15、18-19]、意义疗法[16-17]、承诺接受疗法[20]、中医情志调适[12]及叙事护理[13]等。尊严疗法是国际公认的短期心理疗法,目前主要用于癌症和姑息治疗的患者[22]。尊严疗法基于姑息患者尊严的经验模型[23],引导患者真诚地叙述,客观地评价自己。其原则是维护患者的人格尊严,以干预实施者和患者真诚相待为基础,通过鼓励患者讲述真实的生活故事, 引导患者思考该故事对自己产生的正向及负向影响,以维持患者良性的尊严感。意义疗法[24]是通过使患者意识到他们生活态度、生活能力以及既往在生活中的创造,对自身、家庭和社会产生了影响,从而提高患者的意义感和精神幸福感[25],为患者营造对力量、成就、目标和生活意义连贯的感觉。承诺接受疗法属于第三代认知行为疗法,侧重于接纳自身想法和感受,寻求个体心理宽慰、与负性情绪和解[26],并着力于个人在身心健康受到威胁时采取坚定的行动[27]。此外,中医情志调适[28]配合正念中的冥想、呼吸、步行和情绪调节,对减轻癌症患者失志综合征也有积极作用。叙事护理[13]通过对失志综合征患者负性情绪的外化、解构、改写,辅以外部见证人和治疗文件,对患者的生活目标回归感及自我认同感方面有积极效果。

2.4 干预的结局指标

本研究纳入的10篇文献中,涉及癌症患者失志综合征干预的结局指标包括失志水平、创伤后应激障碍、生活质量等17项,其中失志水平[11-20]、精神状态[14,19]、亲密关系[14]、生活质量[13]、生活状态[16]和疾病恐惧[12]干预后有明显改善,表明针对性干预有利于患者恢复亲密关系和社会关系,对其生活态度及生活质量方面也有正向影响。此外,大部分癌症患者失志综合征与焦虑、抑郁症存在共病作用,纳入研究的结果表明随着癌症失志综合征症状的减轻,患者抑郁症的症状也在减轻[14],可见干预方案对癌症失志综合征患者的负性情绪有明显改善效果。此外,本研究还发现干预方案对癌症失志综合征患者的死亡痛苦等同样具有缓解作用[14,16]。

3 讨论

3.1 癌症患者失志综合征的干预内容多样,实施策略不固定

癌症患者失志综合征干预方案的内容多样,国外研究[14-20]借鉴心理治疗师的心理干预方法,如承诺接受疗法、尊严疗法、意义疗法等;国内研究[11-13]立足于叙事护理或基于中医五行音乐疗法制定相应的干预方案。其主要目的是帮助癌症失志综合征患者提高心理复原力,减轻失志状态和负性情绪。干预策略多以课程讲授、访谈的方式进行,每次课程或访谈均有相应的主题,这些主题之间相对独立,在整体干预中相互衔接,引导患者一步步达到干预目的。癌症失志综合征患者的干预时长和干预频次依据患者失志恢复情况而定,且多以患者出现阳性症状为干预的终点,如意义疗法[16-17]、尊严疗法[18-19]均以患者出现阳性症状(患者对自己的认知或行为发生转变、找寻到生命的意义、发现自己的尊严)为干预完成的主要节点,对患者的干预方案进行微调,帮助患者降低失志水平。对癌症失志综合征患者干预的关键在于心理护理,即帮助患者清晰表达个人动机和心态。干预方案实施前应组建专业干预团队[29]。干预团队成员一般包括临床医师、专科护士、营养师、心理治疗师、药剂师、社会志愿者等[15]。干预团队通过缜密的部署、分工合作,从而确保干预方案的顺利进行。此外,本研究发现2周左右的干预如尊严疗法[18]对患者近期的失志状态有改善,但其长期影响并未得到有效验证,因此,建议在未来的研究中进一步探索短期干预方案对癌症失志综合征患者远期结局指标的影响。

3.2 癌症失志综合征患者的干预方案安全性较好,其干预效果已经得到验证

本研究发现,对癌症失志综合征患者的干预方案中,无论是尊严疗法,还是基于叙事护理及基于中医五行音乐疗法的干预,相关文献均未报道因干预而引起的治疗后或远期的身心不适,纳入研究未提供因干预而引起的病情恶化、不良事件或任何其他有害影响的信息,因此,在排除干预过程中因原发疾病对患者造成的身心影响外,可以认为干预方案具有较好的安全性。既往的研究也证实心理干预的安全性[30-31]。在纳入的14项研究中,干预后干预组患者的失志水平及其他相关症状均有不同程度的改善。1项研究[15]报道干预后晚期癌症患者的失志水平降低,但与干预前比较,差异无显著意义。另1项研究[19]报道纳入研究患者的基线失志水平较低,干预后失志水平虽降低,但干预前后比较差异无统计学意义。其余纳入研究的结果均表明干预方案可显著改善癌症患者的失志水平及其相关症状。

4 结论

本研究总结了失志综合征癌症患者的干预方案及干预的结局指标,从干预前评估、诱导干预及正式干预方面进行归纳,得出干预方案可改善癌症失志综合征患者的失志水平、降低其疾病恐惧和死亡痛苦,提升患者亲密关系和生活质量。未来癌症患者管理工作中,可进一步加强对癌症患者失志综合征的评估,制定科学、合理的干预方案。