术前诊断不明确的甲状腺乳头状癌的风险分析

李雪松 苏新良 陶冬梅

摘要：目的  探討临床病理特征和Braf基因检测在术前细针穿刺细胞学诊断不明确的甲状腺乳头状癌的相关风险。方法  选取2017年1月-2020年8月首次收入重庆医科大学附属第一医院穿刺病理诊断不明确的患者962例，所有患者均已完善术前相关检查并于我院行甲状腺手术治疗，回顾性分析临床特征和Braf基因检测与乳头状癌相关性，使用单因素分析及二元Logistic回归分析确定独立危险因素并预测结果。结果  在962例患者中，Braf基因突变型（突变率为89.50%）与PTC存在显著相关（OR=22.564，95%CI：10.125～50.285，P=0.000）。此外TI-RADS分类为4B类及以上（OR=1.633，95%CI：1.019～2.616，P=0.041），结节＜1 cm（OR=0.420，95%CI：0.279～0.634，P=0.000）的患者术后病检为PTC的比例更高。在预测颈部淋巴结转移的情况中，Braf基因突变型（OR=2.126，95%CI：1.316～3.432，P=0.002）、男性患者（OR=2.102，95%CI：1.532～2.884，P=0.000）、结节＞1 cm（OR=1.581，95%CI：1.218～2.054，P=0.001）、TI-RADS分类为4B类及以上（OR=1.368，95%CI：1.186～1.578，P=0.000）其术后病检淋巴结转移比例和风险更高。而年龄＞45岁（OR=0.741，95%CI：0.649～0.846，P=0.000）是PTC淋巴结转移的保护性因素。结论  在术前穿刺诊断不明确的患者中，Braf基因突变可以作为PTC的辅助诊断工具，Braf基因检测联合FNAC诊断可增加术前诊断的精确性，减少漏诊率。Braf基因突变型、TI-RADS分类4B类及以上及结节大小＜1 cm可以作为预测PTC的独立危险因素。结合Braf基因突变型、患者男性、年龄＜45岁、TI-RADS分类为4B类及以上及结节大小＞1 cm可作为预测PTC淋巴结转移（LNM）的独立预测因子。

关键词：甲状腺乳头状癌；细针穿刺细胞学诊断；BrafV600E基因；淋巴结转移

中图分类号：R631                                  文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.0021

文章编号：1006-1959（2024）04-0119-05

Risk Analysis of Papillary Thyroid Carcinoma with Undefinable Preoperative Diagnosis

LI Xue-song，SU Xin-liang，TAO Dong-mei

（Department of Endocrine and Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medica University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective  To investigate the risk of clinicopathological features and Braf gene detection in papillary thyroid carcinoma with undefinable preoperative fine needle aspiration cytology.Methods  The clinicopathological data of 962 undefinable preoperative diagnosed patients were included from January 2017 to August 2020 in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University. All patients had completed preoperative examination and underwent thyroid surgery in our hospital. The clinical characteristics and the correlation between Braf gene detection and papillary carcinoma were retrospectively analyzed. Univariate analysis and binary logistic regression analysis were used to determine independent risk factors and predict results.Results  In 962 patients， Braf gene mutation （mutation rate was 89.50%） was significantly associated with PTC （OR=22.564，95%CI：10.125-50.285，P=0.000）. In addition， the proportion of PTC was higher in patients with TI-RADS classification was 4B and above （OR=1.633，95%CI：1.019-2.616，P=0.041） and nodules<1 cm （OR=0.420，95%CI：0.279-0.634，P=0.000）. In the prediction of cervical lymph node metastasis， the proportion and risk of postoperative pathological lymph node metastasis were higher in BRAF gene mutation type （OR=2.126，95%CI：1.316-3.432，P=0.002）， male patients （OR=2.102，95%CI：1.532-2.884，P=0.000）， nodules>1 cm （OR=1.581，95%CI：1.218-2.054，P=0.001）， and TI-RADS classification of 4B and above （OR=1.368，95%CI：1.186-1.578，P=0.000）. While， Age>45 years old （OR=0.741，95%CI：0.649-0.846，P=0.000） was a protective factor for lymph node metastasis in PTC.Conclusion  In patients with undefinable preoperative diagnosis， Braf gene mutation can be used as a tool to assist in the diagnosis of thyroid papillary carcinoma. Braf gene detection combined with FNAC diagnosis can increase the accuracy of preoperative diagnosis and reduce the rate of missed diagnosis. Braf gene mutation type， TI-RADS classification 4B and above， and nodule size <1 cm can be used as independent risk factors for predicting PTC. Combined with Braf gene mutation type， male patient， age<45 years old， TI-RADS classification of 4B and above and nodule size>1 cm， it can be used as an independent predictor of lymph node metastasis （LNM） in PTC.

Key words：Papillary thyroid carcinoma;Fine needle aspiration cytology;BRAFV600E gene;Lymph node metastasis

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是常见的外科恶性肿瘤疾病，据国家癌症中心2016年数据显示[1]，甲状腺癌的总体发病率位于国内恶性肿瘤第7位，女性恶性肿瘤第3位。最常见的类型是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），是一种惰性癌，多数患者表现为无痛性肿块，且预后良好。细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）是术前诊断甲状腺结节良恶性的金标准，目前FNAC联合Braf基因检测在PTC的术前诊断中已极大提高准确率并降低其假阴性率[2，3]。但门诊随访中，有10%～30%的甲状腺结节受大小、多病灶、肿瘤细胞形态的复杂性、医师的经验、穿刺取材困难等多种因素影响，不能确定其性质。此外，有20%～90%PTC患者在就诊时已存在颈部淋巴结转移[4，5]。我院数据显示，初诊患者淋巴结转移率为53.03%，术前诊断不明确的患者淋巴结转移率为46.15%。Yang L等[6]在29 225例恶性甲状腺癌患者随访的研究中显示，甲状腺癌导致的5年死亡率仅为1.9%。作为一种惰性肿瘤，PTC是否手术治疗及淋巴结清扫范围仍有一定争议，根据2016年中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识[7]，PTC的最小手术范围为患侧腺叶切除+同侧中央区淋巴结清扫。淋巴结清扫不彻底将导致术区肿瘤复发、淋巴结二次转移需再次手术切除。预测PTC淋巴结转移有助于对患者行颈部淋巴结清扫做出更为准确的风险评估，提供更为精准的诊治方案。针对术前穿刺诊断不明确的PTC患者，通过Braf基因检测联合FNAC诊断，辅以临床病理特征作参考，提高术前诊断的精确性。为进一步明确临床病理特征及Braf基因突变对PTC患者在术前诊断、治疗决策中的意义，指导临床工作及治疗方案，本研究结合我院收治的962例术前穿刺诊断不明患者临床资料进行分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取重庆医科大学附属第一医院于2017年1月-2020年8月在甲状腺乳腺外科就诊的962例术前穿刺诊断不明患者。其中男220例，女742例，男女比为1.0∶3.4；年龄12～78岁，平均年龄（42.99±11.19）岁；Braf突变型861例，野生型101例；肿瘤最大径3～137 mm，平均最大径（7.72±5.07）mm；1例为巨大甲状腺肿块伴气管压迫，其余均为甲状腺内病灶，微小乳头状癌（肿瘤最大径≤10 mm）有809例。根据术后病检结果，将962例患者分为PTC组及良性组，其中PTC组923例，良性组39例，PTC组术后随访0～2年，平均随访（0.97±0.88）个月。再根据术后病检淋巴结转移情况，进一步分组为淋巴结转移组444例及无淋巴结转移组518例。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准  纳入标准：①FNAC病检结果为标本无法诊断或不满意（ND/UNS）、良性病变（FBN）、意义不明确的非典型细胞改变或滤泡性改变（AUS/FLUS）、滤泡性肿瘤或可疑的滤泡性肿瘤（FN/SFN）；②于我院手术治疗术后病检提示乳头状癌或非恶性肿瘤的其他病理类型；③已于我院行Braf基因检测及术前相关检查。排除标准：①术前FNAC病检结果已明确诊断为恶性肿瘤；②术前评估无甲状腺外延伸及远处转移；③既往无甲状腺肿瘤病史及手术史的患者；④拒绝手术治疗及住院资料不完整的患者。

1.3方法

1.3.1细针穿刺操作及流程  术前超声检查及细针穿刺细胞学检查由1名5年以上甲状腺成像经验的B超室医师使用超声成像（US），扫描横、纵切面，测量肿瘤最大直径并标记结节位置，采用TI-RADS系统分级描述结节类别。在超声辅助引导下，使用连接有2 ml一次性塑料注射器的23号针头，对每个结节进行至少3次徒手细针穿刺甲状腺结节。将穿刺获得的标本置于装有福尔马林液的标本袋中固定并送往病理科。FNAC诊断采用国际甲状腺Bethesda报告系统分类标准，将穿刺标本分为：①无法诊断标本无法诊断或不满意（ND/UNS）；②良性病变（FBN）；③意义不明确的非典型细胞改变或滤泡性改变（AUS/FLUS）；④滤泡性肿瘤或可疑的滤泡性肿瘤（FN/SFN）；⑤可疑恶性肿瘤（SFM）；⑥乳头状癌（PTC）；⑦其他病理类型恶性肿瘤。将穿刺标本洗脱液送往分子检验中心，从中提取的基因组DNA进行实时PCR和直接测序，以行Braf基因检测。

1.3.2资料收集  收集患者的临床相关信息（姓名、性别、年龄、住院号），标本大体文字描述（取材部位、取材所见内容、肿瘤大小），术后病检获得的石蜡组织切片，由2名病理学专业评估以确认组织学诊断的病理报告（肿瘤性质、位置、淋巴结数目），转移淋巴结数（病理证实为淋巴结癌转移个数）。分析性别、年龄、结节大小、TI-RADS分类、Braf基因突变结果与术后病检良恶性结果以及淋巴结转移是否存在相关性。

1.4统计学方法  采用SPSS 25.0版软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用Pearson ？字2或Fisher精确概率法检验。运用多因素二元logistic回归分析确定PTC及颈部淋巴结转移的危险因素。预测值（OR）的置信区间（CI）表示为双侧精确二项式95%，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析甲状腺乳头状癌及淋巴结转移情况  经术后病理证实，PTC有923例，病检良性患者有39例。其中Braf基因突变型阳性率为98.84%（851/861），高于Braf基因野生型的71.29%（72/101）（P=0.000）。男性患者阳性率为98.64%（217/220），高于女性患者的95.15%（706/742）（P=0.021）。进一步将年龄，术前B超TI-RADS分类及B超描述结节大小等连续变量分组统计发现，年龄≤45岁患者术后病检阳性率为97.63%（536/549），大于年齡＞45岁患者的93.90%（385/410）（P=0.031）；TI-RADS分类4B类及以上患者PTC检出率为96.81%（668/690），高于TI-RADS分类4A及以下患者的93.75%（255/272）（P=0.029）；在结节大小分组中，≤1cm患者术后病检确诊为PTC的比例为98.39%（796/809），高于＞1 cm患者的83.01%（127/153）（P=0.000）。此外，962例就诊患者中出现444例颈部淋巴结癌转移，其转移率为46.15%（444/962），男性患者转移率为60.45%（133/220），高于女性患者的41.91%（311/742）（P=0.000）。Braf基因突变型转移率为47.62%（410/861），高于Braf基因野性型患者的33.66%（34/101）（P=0.008）。将年龄、术前B超TI-RADS分类及结节大小等连续变量分组统计显示年龄≤45岁患者的转移率为53.62%（296/552），高于＞45岁患者的36.10%（148/410）（P=0.000）；TI-RADS分类4B类及以上患者的淋巴结转移率为49.57%（342/690），高于TI-RADS分类4A类及以下的37.50%（102/272）（P=0.000）；在结节大小中，≤1 cm患者淋巴结转移率为44.38%（359/809），低于＞1 cm患者的55.56%（85/153）（P=0.011），见表1。但上述样本中男性组、年龄≤18岁组、年龄≤25岁组、TI-RADS分类3类、TI-RADS分类5类组及结节大小≤4 cm组及结节大小＞4 cm组均提示阴性样本量过少（样本量＜5），可能存在统计学误差，需纳入更多数据统计分析。

2.2多因素分析甲状腺乳头状癌及其淋巴结转移情况  将单因素分析中具有统计学意义的自变量纳入二元Logistic回归统计多因素分析，结果显示在术后病检良恶性中，Braf基因突变型是最强独立预测因子（OR=22.564，95%CI：10.125～50.285，P=0.000），其次是TI-RADS分类（OR=1.633，95%CI：1.019～2.616，P=0.041）。而结节大小是PTC的保护性因素（OR=0.420，95%CI：0.279～0.634，P=0.000）。在淋巴结转移中，Braf基因突变型（OR=2.126，95%CI=1.316～3.432，P=0.002），男性患者（OR=2.102，95%CI：1.532～2.884，P=0.000），结节大小（OR=1.581，95%CI：1.218～2.054，P=0.001），TI-RADS分類（OR=1.368，95%CI：1.186～1.578，P=0.000）是其独立危险因素。而是年龄（OR=0.741，95%CI：0.649～0.846，P=0.000）是LNM的保护性因素，见表2。

3讨论

目前对于甲状腺乳头状癌的发病机制尚不明确，初诊有赖于健康普查以及门诊B超水平[8-10]。术前行超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学（FNAC）检查因其便捷、精准、创伤小等特点，是目前术前诊断甲状腺恶性肿瘤的重要手段，降低了甲状腺结节患者的非必要手术率。术前细针细胞学检查沿用2015年更新的美国ATA指南TBRSC的诊断标准至今[11-13]，Braf基因检测可用于Bethesda分类诊断为Ⅲ～Ⅴ类的甲状腺结节的恶性风险评估，已被用于指导术前诊断不确定的甲状腺结节的诊断、鉴别诊断、患者预后和靶向治疗的标志物[14，15]。本研究发现，术前病理诊断增加了对细胞核特征的文字描述，如“核沟”“包涵体”“砂砾体”等，并增加了“甲状腺乳头状癌不能除外”等具有主观倾向的描述。在与病理科医师沟通后得知，这是由于病理医师主观经验，不会轻易对无法明确的病理类型做出结论，并基于临床数据统计，对倾向恶性肿瘤的病理标本给临床医师提供更客观、更全面的参考。但仅通过FNAC检查诊断PTC及LNM仍存在一定局限性，本研究目的在于通过分析术前相关因素，评估并联合预测准确性，为临床诊治提供参考依据。

本研究认为，在术前诊断甲状腺结节良恶性中，TI-RADS分类、结节大小及Braf基因突变是甲状腺乳头状癌的独立危险因素，而与年龄、性别无关。而在PTC颈部淋巴结转移的风险预测中，男性、年龄、Braf基因突变型、TI-RADS分类及结节大小均具有相关性。有研究指出[16]，年龄越小，患者预后及分期可能越差，尤其是25～35岁的患者。而男性患者淋巴结转移发病率较高[17，18]。FNAC检查联合Braf基因检测，已有较高的术前诊断灵敏度和特异性。Jia Y等[19]研究显示，Braf基因突变检测对不明确性质甲状腺结节辅助诊断PTC的敏感度为0.60[95%CI（0.556，0.634）]，特异性为0.99[95%CI（0.976，0.997）]，认为Braf基因突变具有辅助诊断价值。类似的报道认为[20]，Braf基因突变会增加肿瘤的侵袭性和淋巴结转移率，还会增加PTC的复发率和死亡率。这些研究指出除Braf基因检测外，性别、年龄、TI-RADS分类及结节大小在术前诊断和治疗决策中的重要作用，与本研究结论一致。在未来的研究中，需着重寻找除Braf基因外，适合评价PTC和是否存在淋巴结癌转移的分子诊断指标，建立更有效的甲状腺癌风险评估模型，为术前穿刺诊断不明确的患者提供更为精准的诊治。

综上所述，Braf基因突变与甲状腺乳头状癌高度相关。术前FNAC检查加做Braf基因检测可以提高PTC的阳性检出率。在结节良恶性的预测中，TI-RADS分类4B类及以上，结节大小＜1 cm具有更高的阳性率。而在预测淋巴结转移中，患者为男性、年龄＞45岁、TI-RADS分类4B类及以上、结节大小＞1 cm、Braf基因突变型提示淋巴结转移可能性更大。对于术前诊断不明确的患者及PTC是否存在颈部淋巴结癌转移，本研究认为可以做出进一步决策和参考。但本研究为回顾性分析，存在一定局限性，有必要在未来进行前瞻性研究以验证结果。

参考文献：

[1]郑荣寿，张思维，孙可欣，等.2016年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志，2023，45（3）：212-220.

[2]王冰，张明博，万政，等.动态人工智能超声辅助诊断系统对甲状腺结节诊断价值研究[J].中国实用外科杂志，2022，42（6）：680-684.

[3]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会.超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（3）：241-244.

[4]Wada N，Duh QY，Sugino K，et al.Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas： frequency， pattern of occurrence and recurrence， and optimal strategy for neck dissection[J].Ann Surg，2003，237（3）：399-407.

[5]Ball DW.American Thyroid Association guidelines for management of medullary thyroid cancer： an adult endocrinology perspective[J].Thyroid，2009，19（6）：547-550.

[6]Yang L，Shen W，Sakamoto N.Population-based study evaluating and predicting the probability of death resulting from thyroid cancer and other causes among patients with thyroid cancer[J].J Clin Oncol，2013，31（4）：468-474.

[7]中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）.甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）[J].中国肿瘤临床，2016，43（10）：405-411.

[8]Xu JM，Chen YJ，Dang YY，et al.Association Between Preoperative US， Elastography Features and Prognostic Factors of Papillary Thyroid Cancer With BRAFV600E Mutation[J].Front Endocrinol （Lausanne），2020，10：902.

[9]Xue S，Zhang L，Wang P，et al.Predictive Factors of Recurrence for Multifocal Papillary Thyroid Microcarcinoma With Brafv600e Mutation： A Single Center Study of 1，207 Chinese Patients[J].Front Endocrinol （Lausanne），2019，10：407.

[10]Cibas ES，Ali SZ.The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology[J].Thyroid，2017，27（11）：1341-1346.

[11]Alexander EK，Pearce EN，Brent GA，et al.2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum[J].Thyroid，2017，27（3）：315-389.

[12]Ross DS，Burch HB，Cooper DS，et al.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis[J].Thyroid，2016，26（10）：1343-1421.

[13]Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer： The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid，2016，26（1）：1-133.

[14]Alexander EK，Cibas ES.Diagnosis of thyroid nodules[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2022，10（7）：533-539.

[15]Trimboli P，Treglia G，Condorelli E，et al.BRAF-mutated carcinomas among thyroid nodules with prior indeterminate FNA report： a systematic review and meta-analysis[J].Clin Endocrinol （Oxf），2016，84（3）：315-320.

[16]Kauffmann RM，Hamner JB，Ituarte PHG，et al.Age greater than 60 years portends a worse prognosis in patients with papillary thyroid cancer： should there be three age categories for staging？[J].BMC Cancer，2018，18（1）：316.

[17]Shu X，Tang L，Hu D，et al.Prediction Model of Pathologic Central Lymph Node Negativity in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma[J].Front Oncol，2021，11：727984.

[18]Choi JE，Bae JS，Lim DJ，et al.Atypical Histiocytoid Cells and Multinucleated Giant Cells in Fine-Needle Aspiration Cytology of the Thyroid Predict Lymph Node Metastasis of Papillary Thyroid Carcinoma[J].Cancers （Basel），2019，11（6）：816.

[19]Jia Y，Yu Y，Li X，et al.Diagnostic value of B-RAF（V600E） in difficult-to-diagnose thyroid nodules using fine-needle aspiration： systematic review and meta-analysis[J].Diagn Cytopathol，2014，42（1）：94-101.

[20]Xing M，Alzahrani AS，Carson KA，et al.Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer[J].JAMA，2013，309（14）：1493-1501.

收稿日期：2023-03-20；修回日期：2023-03-27

編辑/王萌