基于络病理论探讨黄褐斑的病机

周爽，魏云霞，刘慧敏

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

黄褐斑是一种常见的后天性疾病，特征为黑色素生成和沉积增加［1-2］。临床上表现为浅棕色至深棕色的斑点和斑块，常以伍德灯作为辅助检查手段，根据发病区域主要分为三种：中央面部、颧骨涉及脸颊和鼻子、下颌涉及下颌线［3-4］。根据色素沉着位置，黄褐斑属于混合性表皮-真皮色素沉着。黄褐斑不仅给患者带来了极大的精神和心理压力，临床上亦治疗困难、不良反应剧烈且易复发，其整体形势较为严峻。中医药经过长期的临床实践积累了许多具有特色的治疗经验，其在干预酪氨酸酶的合成和维持机体内环境稳态的优势日益凸显［5］。络病理论是中医学理论体系的重要组成部分，是研究络病发生、病机和辨证施治规律的应用理论。随着研究的深入，络病理论广泛地应用于心血管疾病、消化系统疾病、术后康复和中医防未病等疾病的辨治中［6-9］。近年来，络病理论与黄褐斑之间关系的研究受到关注，但现有研究多以络病理论指导黄褐斑的临床治疗为主，对络病与黄褐斑的联系认知尚需深入，未对黄褐斑发病、演变、治疗有恒动的整体认识。本文基于络病理论，结合黄褐斑生物学发病机制，探讨黄褐斑的中医病机，以期为中医黄褐斑的防治提供思路。

1 络病学说源流与发展

络病学说是中医学术体系的组成部分，肇始于先秦，发展于东汉，成于清初，创新于当今。

《黄帝内经》首次提出络脉、络病的概念及诊疗方法，初步形成了络脉及其证候学的雏形，为络脉学说奠定了基础。如原文载“经脉为里，支而横者为络，络之别为孙”（《灵枢·脉度》）；“故络病者，其痛与经脉缪处”（《素问·缪刺论》）；“血脉者在俞横居，视之独澄，切之独坚”（《灵枢·九针十二原》）；“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者，治其经络。”（《素问·三部九候论》）。

东汉时期张仲景在《伤寒杂病论》中开辛温通络、虫药通络用药之先河；提出外邪、痰饮、瘀血、络虚、络损之病机；创立行气化瘀通络、化痰逐瘀通络、虫蚁搜剔通络之治法；基于络病沉疴当用缓攻首用蜜丸之剂型，丰富和推动了络病学说的发展［10］。

清代医家叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，认为疾病“初为气结在经，久则血伤入络”对经病、络病加以区分，重视络脉在疾病发生、防治的重要性，倡导络以通为用，以理论结合实践完善了系统络病学说［11］。后又盛行以吴又可络病“主客交”“初病在络”为代表的学术思想，以虫药搜络、滋阴充络、辛润通络为基本治法［12］。至晚清又涌现出王清任益气活血通络的观点，不断完善络病理论。

在现代学术发展新阶段，初期以史常永等对络病古医文献的整理和临床研究［13-14］，后又以吴以岭等人“络病-三维立体网络系统”“脉科学”学术思想为代表，对络病证治和脉络学说进行系统构建［15-16］。至近几年刘邦民［17］将络病理论引入黄褐斑治疗策略，认为黄褐斑的形成是“气血失和，络脉瘀阻”，提出营卫承制平调，以通为用的络病治疗原则，活血化瘀为主、肝脾肾同治的遣药方法，扶正祛邪的络病组方原则。

2 黄褐斑“斑毒-络伤-正虚”的发生学认识

《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，《诸病源候论·面黑皯侯》言：“夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故生黑皯”，《灵枢·缪刺论》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孙脉，留而不去入舍络脉”。吴小红等［18］对140例黄褐斑病例进行分析，结果发现病程1年以上的患者占82.31%，符合叶天士谓久病必入络，邪气久稽，留著络脉，积而成斑的病理改变。黄褐斑的发病是在外感六淫、情志内伤、饮食失宜、先天禀赋多因素干预下，营卫失和引起的痰湿、瘀血而成［19-20］。络脉在生理上具有渗灌气血津液，濡养全身的作用［21］，病理过程中由络脉虚损介导的痰凝、气滞、血瘀病理改变，与黄褐斑的痰湿、瘀血病机类似。络病之变多虚实夹杂，伴有气滞、瘀血等症状，与黄褐斑本虚标实，气滞、血瘀等症相合［22-23］。络病治疗以扶正荣络、理气化瘀通络为治疗纲领，与黄褐斑之健脾补肾、理气活血化瘀治法相通［24］。

2.1 黄褐斑始生：由气及血，源于邪气进，本在斑毒侵

《临证指南医案》言：“初为气结在经，久则血伤入络”，指出内伤杂病多是病邪由经入络、由气及血，“气结”与“血伤”是黄褐斑动态演变的关键过程。《医门法律》言：“风寒六淫外邪，无形易入，络脉不能禁止，而盛则入于经矣。若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外，故经盛入络，络盛返经，留连不已”，阐明外邪久稽不解可由气及血而入腠理变生成斑，内生邪毒亦可影响脏腑致气血生化无源，皮肤失其荣养，至虚之地留邪，停久为痰、瘀毒聚而成斑。黄褐斑初期是中医药有效干预黑素合成和真皮小血管异常增生的最佳阶段，可截断黄褐斑进程，若迁延日久则邪盛正衰化毒更甚。综合外感、内伤、正气、邪气、毒邪等黄褐斑相关病因，认为脏腑失调、营卫失和、斑毒内侵、邪盛正衰是黄褐斑的发病原因。

2.2 黄褐斑活动期：由血入络，络病累血，根于络伤，本在正气虚

黄褐斑活动期属皮损面积扩散，颜色加深，皮损泛红阶段［25］，从络脉角度可归纳为络瘀-络伤-络虚的过程。黄褐斑活动期毒邪由血入络，邪正相搏乃生痰瘀毒邪致络脉瘀而症剧［26］。血瘀是络脉最为常见的病理改变，亦是黄褐斑最常见的病理改变［27-28］，其既作为病因损伤脉络，又作为络脉瘀阻之病理性产物致络脉绌急加重络脉损伤，络脉易损难复致病情缠绵难愈，如《读医随笔》言：“其说谓病久气血推动不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠绵不去，必疏其络而病气可尽也”。基于络脉理论可知络脉虚损是黄褐斑加剧的主要环节，当络中气血充足，可抵御斑毒、濡养皮肤，当络脉受邪瘀阻伤及络体、损及络中气血，导致皮肤失荣，黄褐斑皮损扩散。黄褐斑的发生存在正虚的恶性循环，正气虚弱不能抵御邪气，虚气流滞，痰瘀互结阻于络中致颜面失荣成斑，络瘀伤及络体致络脉更虚，形成“由虚致斑，斑积难消，更伤正气”的恶性循环。

因此，笔者认为黄褐斑的活动期根于络脉损伤、本在正虚。正虚内循环的关键环节构成了黄褐斑发生学活动期的逻辑闭环。

3 黄褐斑的现代生物学机制

3.1 络脉亢变和炎症反应（气络）、真皮小血管增生（血络）

研究表明，黄褐斑皮损区存在炎症反应（黑素细胞活化的细胞因子表达、信号传导异常）和真皮小血管增生。临床研究发现，黄褐斑患者皮损处TLR-2、TLR-4表达上调［29］，TLR受体表达与炎症反应密切相关，TLR信号通路主要包括MyD88依赖性通路和TRIF依赖性通路，前者驱动炎性细胞因子的诱导，后者负责Ⅰ型IFN和炎性细胞素的诱导［30］，TLR表达升高可介导释放大量炎症因子，从而刺激黑素细胞活化异常，释放大量黑色素［31］，因此，炎症反应可能是黄褐斑患者发病的重要原因。此外，通过动态光学相干断层扫描（D-OCT）发现黄褐斑患者血管内皮生长因子（促进血管生成最重要的关键因子）表达相较于正常人表达更高，皮损处其真皮血管数量与直径显著增加［32-33］，且血管数量及形态与皮损颜色呈正相关［34］，因此，我们认为真皮血管增生也是黄褐斑发病的重要原因。

吴以岭［35］认为，气络与神经-内分泌-免疫网络具有高度相关性和内在一致性，而后李斯宇等［36］对气络与血络与现代生物学表达进一步相关联，将细胞因子表达、信号传导通路部分归属于气络之领域，微血管网络属血络之范畴，而黄褐斑患者皮损处可见炎症反应和真皮小血管增生，因此，我们认为炎症反应与气络相关，真皮血管增生与血络相关，炎症反应与真皮血管增生的主要原因为邪盛络虚致络脉亢变，《素问·六微旨大论篇》言：“亢则害，承乃制，制则生化”，气络与血络相伴而行，络病初期，邪在气络，邪气与气络中正气相搏，气络虚害，邪盛失制，气络亢变，临床可见TLR受体表达上调、炎症因子表达增多、炎症反应；邪气日久，邪毒以气络为载体由气及血，邪入血络致血络亏虚，邪气无制，从而引起血络亢变，临床可见真皮血管增生。

3.2 毒损络脉和皮肤屏障受损

皮肤屏障通常指表皮，尤其是角质层的物理性或机械性屏障结构，从生化组成和功能作用角度，其与表皮脂质、各种蛋白质、水、无机盐和其他代谢产物有关［37］。这些成分的任何异常皆会影响皮肤的屏障功能，如结构性脂质的异常会使透皮水分丢失增加致皮肤干燥。现代研究发现黄褐斑患者可见患处角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神经酰胺酶表达异常［38］，脂质合成减少［39］，基底膜被破坏。导致渗透屏障受损，通过p53/阿黑皮素原（pro-opiomelanocortin，POMC）/TRP1信号通路诱导黑色素合成增加、角质层含水量显著降低，表皮失水量增加［40-42］。

皮肤络脉，谓之阳络，是外邪客于皮肤传于脏腑或脏腑病变反映到皮肤的必经之路，呈网状分布，输布渗灌气血津液，温煦濡养皮肤肌腠［43］。张志聪言：“盖水谷入胃，其津液随三焦出气以温肌肉、充皮肤，复渗于孙络”，因此，我们认为皮肤屏障功能与皮肤络脉关系密切。络脉是畅流气血、运毒排毒的通道和载体，络脉易损难复，邪气蕴结可积久成毒，邪毒可致皮肤相关络脉微循环损伤，毒损络脉，从而导致皮肤结构和功能失常，临床可见黄褐斑皮损处皮肤干燥，含水量异常，表皮失水量增加［44］。

4 小结

黄褐斑作为一种面部常见色素沉着障碍，给患者的身心健康造成了极大伤害，现有治疗方法疗效甚微，寻找有效的治疗方法迫在眉睫。络病理论在许多疑难病症的治疗中起到重要作用，因此，本研究对络病理论的发展脉络进行梳理，以络病学说为指导，深入总结并丰富了黄褐斑的中医病机理论，阐述黄褐斑的发生学体系，对黄褐斑的发病与病程进行深入解读，可未病先防，御邪于外；或既病防变，防治病邪由浅入深，由气及血。其次，邪气演进有表里之次第，络病亦有虚实之别，在强调黄褐斑“斑毒-络伤-正虚”的基础上，将现代生物学机制与络病理论相结合，认为黄褐斑皮损区炎症反应与气络亢变相关，真皮血管增生与血络亢变相关，其络脉虚亢本于络阴虚，既为络病理论治疗黄褐斑提供现代科学依据，亦为黄褐斑从络论治提供不同的思路。随着对黄褐斑研究的不断深入，用新的思维视角，探索黄褐斑证治阴阳为纲，类证辨治的方法，进一步丰富了中医辨治黄褐斑的理论与治法，从而更好地指导临床实践。