基于营卫理论探讨骨髓增生异常综合征

朱义文，丁晓庆

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一种由髓系细胞发育异常的造血干细胞恶性克隆性疾病，其典型的临床表现为无效造血伴随血细胞减少，而且还具有高度向急性髓系白血病（AML）转化的风险。目前，西医常见的治疗方案是去甲基化、免疫调节、免疫抑制以及必要的辅助治疗；但西药往往会产生严重的副作用，如骨髓抑制、大出血和感染等。中医药对MDS的认识不断深入，在病因病机、症候规律研究、治法及合并症治疗的研究方面取得了很大的进步［1］，已经形成了较为成熟和丰富的临床诊疗体系。作为常用中医理论之一的营卫理论，越来越广泛被用于临床，但从营卫角度认识MDS的研究较少，因此笔者探讨营卫失调与MDS的关系，以期为中医治疗该病提供新思路。

1 中、西医对MDS的认识

MDS是一组骨髓衰竭的骨髓肿瘤，表现为正常的骨髓造血干细胞被MDS细胞取代，目前认为MDS的发病机制主要涉及遗传学、免疫学及骨髓微环境的改变［2］。传统医学古籍中并没有MDS这一病名，根据患者的临床症状，可将其归属于“虚劳”“血症”“癥积”“内伤发热”等范畴，2008年中国中西医结合学会血液病专业委员会与中华中医药学会内科分会血液病专业组将此病病名定为“髓毒劳”［3］。髓代表了病位在骨髓，毒表明了毒邪侵犯的病性，劳是指患者的多表现为“虚劳”一类的症状。随着对MDS研究的不断深入，在2018年形成了《骨髓增生异常综合征中西医结合诊疗专家共识（2018年）》［4］及2019年形成了《髓毒劳（骨髓增生异常综合征）中医临床实践指南》［5］，进一步将MDS病机总结为邪实正虚，虚实夹杂，毒和瘀为邪实，气血阴阳不足为正虚，提出中西医结合治疗MDS不同的临床路径采用“扶正解毒”中药个体化治疗。

2 营卫的功能与作用

《难经》言：“血为营，气为卫，相随上左右，谓之营卫”，营卫气有赖于脾胃对饮食物的消化吸收。食物进入人体后，会被胃腐蚀和消化，然后传输至脾，从而形成“营”和“卫”，最终通过肺的宣发，输布到四肢脏腑以维持人体机能的正常运行，营卫对于维护人体生命活动的正常运行至关重要。《灵枢》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休”，指出人体从水谷精微中获取能量，其中清者为营，浊者为卫，营卫都来源于脾气之气，在脉络中循环不断；尽管它们具有相似的来源，但各自却具有不同的特征。

“卫者，水谷之悍气也、其气凛疾滑利”。说明卫气性刚疾，循行于脉外，属阳。营气清，性柔和，走行于脉中，为水谷之精气，属阴。两者分别走行于脉的内外，营卫二气是并行的，《难经》曰：“营周不息，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，故知营卫相随也。”说明营卫的沟通和运行，需要经络的作用和气机的调畅。《素问》谓：“故非出入则无以生长壮，非升降则无以生长化收藏。”指出内在的营气可向外升，在外的卫气可向内降，营卫升降协调，故营气体可达体表，卫气可入脏腑。营卫二者互相依存、互相配合，不可分割。营卫即是气血，从功能和物质两方面来看：“营卫”体现在功能方面。“气血”则是从物质基础方面体现。即在人体生理活动中，气血的正常运行是发挥营卫功能的前提。但由于某种原因打破这种相互依存的平调关系，则营卫不和，进而会出现营卫失调证。

3 营卫失调与MDS的关系

3.1 营卫失调与MDS的病机相关

营卫调和是维护人体正常的生命活动的基础。营气主要作用是化生血液濡养脏腑，卫气主要作用是温煦、固外、调节腠理，抵御外邪，同时体内血液、津液的布散，亦有赖于卫气。营卫相互为用，共同完成对血的固摄作用。换而言之，如果营卫失调，二者不能相互为用，出现卫损及营、营损及卫的现象，最终导致营卫互损，两者皆虚，则气血亏虚；气虚日久，则影响血液运行，导致血瘀。即“气”和“血”的异常。而MDS作为常见的血液系统疾病，临床也常常表现在“气”和“血”上。可见营卫调和与MDS发病密切相关。

3.1.1 MDS与营气相关病机

“虚、毒、瘀”共同致MDS的发生，MDS的发病主要是由于先天或素体本虚所导致，血瘀和（或）邪毒亦是MDS发病的重要原因，并在病理过程中起到重要作用。

3.1.1.1 因虚致MDS

因虚致MDS主要体现在以下两个方面。①血虚：《灵枢》指出：“营气者，……化以为血，以荣四末，内注五脏六腑……卫气者，出其悍气之慓疾……行于五脏六腑”，营卫之气源自脾胃，并通过脾升清，散布于身体的各个器官脏腑，可见营卫与脾胃之间存在着密不可分的联系。营卫失调会影响脾胃的消化吸收功能。脾虚会导致气血失固，气血逆乱，则会出现各种出血征象，“血为气之母”，出血时会进一步加重气虚。临床导致“血劳”证即MDS的发生。因此脾功能的强弱，与MDS发病率呈正相关。营卫是气血的基础，脾胃是气血的源泉，只有营卫功能得到正常，才能够保证人体功能正常；相反，如果营卫失衡，营卫失调，就会导致气血亏虚，引发MDS。②精虚髓枯：营卫的化生不仅有赖于脾胃所化生的水谷精微而成，同时需要肾阳的“气化”作用才能成为血。说明水谷精微吸收有赖于气化和脾胃的腐熟，尤其是肾的真阳蒸变。“肾藏精，精者，血之所成也”及“人始生，先成精……骨为干……血气乃行。”均指出肾主骨生髓而藏精化血。肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不能腐熟。脾胃的运化取决于肾气的温煦功能，肾气的阴阳平衡，肾阳充足，脾胃的营养和卫生得以正常运转；肾阴充足，营卫气血得以滋润脏腑，濡养血脉。因此，肾旺助营卫之气的生成，营卫之气的充足，为肾的主骨和髓提供了物质基础。如肾脏功能受损，肾精流失，将会导致骨髓减少，血液循环受阻。肾精的充分与否影响到骨髓的造血功能，肾虚精亏也是引发MDS的病因之一。

3.1.1.2 因毒致MDS

毒包括血毒和髓毒：血毒和髓毒均病在营血，它是由于感受外邪，如遗传、外界环境刺激、生活习惯等造成［6］。MDS又称髓毒劳，髓毒劳所感受之毒邪的毒性及毒力都较普通邪气更强。而从现代医学的角度来看，其不同于一般疾病的明确毒性物质如化学试剂、细胞毒性药物、放射性物质接触史等，也体现了其所受之毒邪的特殊性［7］，并由此形成“毒损骨髓”的特定病理结局［8］。“毒”被认定为一种具有极高危险性的物质，易于损伤脏腑及气血经络，伤及形体。“毒”贯穿MDS疾病发展的始终，可能会出现复杂的症状，使得治疗更加困难［9］。

3.1.1.3 因瘀致MDS

血分证是由营分证进一步发展所致的是病情危重阶段［10］。“久病入络”理论指出，随着疾病的进展，邪气会深入营血，耗尽津血，血液循环受阻，形成瘀阻，血液变得更加瘀滞，瘀滞和热邪相互凝结，导致经络受阻。这种情况下，营阴的消耗会加剧血液瘀滞，MDS作为一种长期慢性疾病，患者往往伴随着血瘀，“血瘀”的存在成为MDS的一个重要的致病因素，而MDS也会受到血瘀的影响。

3.1.2 MDS与卫气相关病机

卫气性属“剽悍滑疾”，故卫气具有其独特的功能，它能够有效地保护人体免受外邪的侵袭，并防止疾病的发生和发展。“正气存内，邪不可干”，当“外毒”的六种邪气侵入人体，而人体的防御力又较弱时，就容易受到邪气的侵害。MDS发病机制复杂，临床表现为本虚标实，本虚即是正气虚，正气当属卫气，卫气虚无以抵抗外邪的入侵，故MDS的发病与卫气不足有关。

3.2 营卫失调证与MDS临床表现相一致

MDS的发病机制以气血亏虚为本，瘀血邪毒为标，在疾病早期，多数患者会出现体虚自汗、营卫失调的症状，而晚期则会出现脾肾阳虚的症状。

营卫气血由脾胃化生，贯于四肢脏腑、皮肤孔窍。现代研究认为，营气的主要功能是化生血液和营养全身［11］。卫气的功能为温煦肌肤、抵御外邪、调和气血、保持平衡［12］。当脏腑功能协调、脾胃运转正常时，水谷精微被充分消化吸收，气血津液运行顺畅；反之，若脏腑功能失衡，或者是由于先天不足、后天失养、感受外邪及情志不畅等均可导致营卫失调，从而引发疾病。临床表现为与MDS相似，①虚劳：首先，先天禀赋不足、后天失养或感受外邪，均可致人体之精化生乏源，精亏则五脏六腑不能得到濡养，脏腑虚弱，则营卫无以生化。其次，营卫均有赖于脾胃的运化，脾胃健运，脾升卫降，能保证饮食物得以正常受纳运化布散，则营卫化生有源。若脾胃运化失常，气血生化不足，营卫不充则气血衰少导致乏力。②汗出异常：“阳加于阴谓之汗”可见汗液是由于卫阳蒸腾营阴而成。《内经》指出，汗的正常发挥需要营卫的协同作用。营卫调和是保持腠理开合正常的关键。营卫不和或营卫闭涩则易致腠理开合失司而引发汗闭证。导致汗证最主要的病因则是卫气失调致腠理开合失司。《伤寒论》言：“此为荣弱卫强，故使汗出。”“荣弱卫强”中荣弱指卫外不固，营不内守，营阴外泄，故使汗出；气虚或阳虚而致卫外不固，开阖失司，津液外泄而发汗出异常。

4 调和营卫以治疗MDS

营卫作为一个有机的整体，营卫相互协调配合以实现营养及固护人体的作用。《血证论》曰：“运血者，即是气”，气血通则百病不生。MDS发病不离虚、毒、瘀等病理因素，虚即气血阴阳虚，毒、瘀则是由于气血津液运行受阻所导致，但都可责于营卫失调。MDS的发生主要是由于脾肾两虚，营卫不足，气血两亏，从而导致气滞血瘀，气机不畅；此外，MDS中瘀血、邪毒等实邪，会加重营卫气血的壅滞及营卫气血的亏虚。因此，治疗MDS须调和营卫。营卫调和，主要有两种方式［13］，一是调达气机，疏经通络以疏通营卫：促进营卫的和谐，从而改善营卫的失和状态。“决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也。”可见保持脉络通畅是维持营卫调和的根本。二是补益脾胃以补养营卫：《灵枢》谓：“营出于中焦……中焦亦并胃中……故独得行于经隧，命曰营气。”可见营卫与脾胃密切相关，脾化生气血，经肺宣散，脾是“营卫”的源头，故营卫亏虚，关键在补益脾胃。因此，在临床上玉屏风散和桂枝汤是调和营卫最常见方剂。现代研究发现［14-17］，桂枝汤可恢复脾虚大鼠的干扰素mRNA正常转录水平，促使Thl/Th2细胞平衡，还对促凋亡因子，如肿瘤坏死因子-α、IFN-7等具有双向调节作用；同时能够有效地改善大鼠的体液免疫，并且能够提高黏膜的淋巴细菌和SIgA的水平，进一步提升其免疫功能；同时可以显著改善痹证患者的CD4+、CD8+T淋巴细胞和SIgA以提高肠道免疫力。玉屏风散［18］可显著提高CD4+和CD4+/CD8+水平，以提高肺癌化疗患者的免疫功能，改善生存质量。

5 小结

MDS是常见的血液疾病，本病的发生及发病机制与营卫有着密切关系。营卫化生有赖于脾胃所化水谷精微，并经肺布散于周身，若脾胃功能失调，则营卫气血功能失调，变生邪毒累及于骨髓则发为本病。若阴阳失衡，营卫失调，则虚血精亏，骨髓生化乏源；或气血运行不畅，瘀血邪毒久居骨髓，引发MDS；营卫失调是MDS发病的内在机制，调和营卫是防治MDS的关键。