扁桃体烙治疗效探讨及相关不良事件分析和对策

徐庆文，李少华，罗齐平，林葆睿，粱华娣

广州中医药大学附属中山中医院耳鼻咽喉科，广东中山 528400

扁桃体是人体抵御呼吸道感染的第一道防线。慢性扁桃体炎保守治疗无效时，往往需要手术切除扁桃体，但该手术风险较大，对免疫功能有一定影响。慢性扁桃体炎属祖国医学“乳蛾”范畴，中医在“乳蛾”治疗方面具有独特优势，中医烙法技术纳入国家“十一五”重点专病“乳蛾”中医临床路径，是国家“十二五”中医医疗技术协作组特色技术。该疗法操作方便，疗效显著，已得到公认，但有关不良事件未见报道。本文随机选取2018年1月—2022年12月广州中医药大学附属中山中医院耳鼻喉科门诊收治的105例慢性扁桃体炎患者为研究对象，对扁桃体烙治的疗效作一探讨，对相关不良事件进行分析，探讨应对策略，以进一步提高其安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的160例慢性扁桃体炎患者为研究对象，按随机数表法分为两组。治疗组105例，其中男55例，女50例；年龄5~78岁，平均（20.18±10.45）岁；病程3个月~25年，平均（2.62±1.78）年。对照组中55例，男28例，女27例；年龄5~76岁，平均（21.08±10.69）岁；病程3个月~23年，平均（2.81±1.82）年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审查批准[2022ZSZYLLK（093-252）]。中医辨证分型标准参考国家中医重点专科“乳蛾”病中医诊疗方案中痰瘀互结型辨证分型标准[1]。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合国家中医重点专科“乳蛾”病中医诊疗方案诊断标准[1]；能配合治疗者。

1.2.2 排除标准 ①咽喉部有急性炎症者；②全身有急性炎症或活动性肺结核者；③不足5周岁儿童或不配合治疗者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤伴有严重的心脑血管、肝、肾等系统疾病者。

1.3 方法

治疗组进行扁桃体烙治。烙治前做好准备工作，向患者说明配合要点，缓解患者紧张情绪。咽反射敏感者可用1%利多卡因（国药准字H31021072；规格：5 mL:0.1 g，以生理盐水5 mL稀释后备用）做咽部表麻1~2次。

选择适当的烙铁2支，烙铁头放置酒精灯上加热约30 s。施烙者与患者对坐，侧身平行。施烙者左手持压舌板压舌；右手执笔式持烙铁手柄，将烧热的烙铁头迅速放入麻油杯里蘸上麻油，约0.5 s后迅速取出，在麻油杯沿内侧敲击1~2下，去除多余麻油，趁热把烙铁头沿压舌板上方送入咽部，对准扁桃体施行烧烙，当听到烙铁烙着扁桃体的“滋啦”声后立即撤离烙铁退出口腔，更换另一加热好的烙铁继续烧烙。每侧扁桃体烙5~20次（扁桃体越大，烙的次数越多），按上、中、下顺序，双侧扁桃体交替进行烙治，直至扁桃体表面烙足一遍，呈白色或灰褐色。治疗时患者做好配合：尽量张口，发出“啊”音，使软腭自然抬高，扁桃体充分暴露，并利用发音的气流呼出烙治产生的烟雾，烙治时不做吞咽动作，不适则举手示意，施烙者立即撤出烙铁。

疗程：治疗1次/周，每5次为1疗程，完成1~3个疗程。扁桃体越大，治疗次数越多，疗程越长。

对照组以自拟化痰散结祛瘀利咽汤口服2周。以自拟化痰祛瘀利咽汤口服，1剂/d，连续服用14 d。药物组成如下：桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，柴胡10 g，枳壳5 g，桔梗15 g，甘草10 g，玄参10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓20 g，陈皮5 g，射干10 g，甜叶菊3 g，上药以水600 mL，清水浸泡20 min，大火煮沸后改小火，煮取200 mL，药渣加水适量再煮一遍，温服，1剂/d，早晚各服1次。儿童剂量酌减。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 评定参照《中药新药临床研究指导原则》[2]，参考曲汝鹏[3]团队方法制订。

痊愈：治疗后咽痛、异物感、咽干痒、咳嗽、打鼾等症状消失；扁桃体肿大、扁桃体充血、扁桃体脓栓、腭弓粘连等阳性体征消失；随访3个月内无急性发作。显效：治疗后症状和体征总积分较治疗前减少2/3 以上；随访2个月内无急性发作。有效：治疗后症状和体征总积分较治疗前减少1/3 以上；随访2个月内无急性发作。无效：治疗后症状和体征总积分较治疗前减少1/3以下，或症状体征无改善。痊显率=[（痊愈例数+显效例数）/该组总例数]×100%；总有效率=[（痊愈例数+显效例数+有效例数）/该组总例数]×100%。

1.4.2 症状评分 按以下标准评估各症状（咽痛、异物感、咽干痒、咳嗽、打鼾）的严重程度，轻度评2分、中度评4分、重度评6分。根据症状程度总分值可达0~30分。

咽痛（轻度：咽痛轻微，可忍受；中度：吞咽疼痛较明显；重度：吞咽疼痛难忍，饮食困难）；异物感（轻度：异物感轻微，可忍受 ；中度：异物感较明显 ；重度：异物感严重，影响生活）；咽干痒（轻度：干痒感轻微；中度：干痒感较明显，喜饮水；重度：干痒灼热感明显，大量饮水）；咳嗽（轻度：咳嗽轻微；中度：咳嗽比较明显；重度：咳嗽严重，影响生活）；打鼾（轻度：打鼾轻微；中度：打鼾比较明显；重度：打鼾严重，影响睡眠及他人）。

1.4.3 体征评分 以下各体征（扁桃体肿大、扁桃体充血、扁桃体脓栓、腭弓粘连）按严重程度，轻度评2分、中度评4分、重度评6分。根据症状程度总分值可达0~24分。

1.4.4 扁桃体肿大程度 参照《实用耳鼻咽喉科学》[4]标准判定扁桃体肿大程度：①Ⅰ度肿大：扁桃体不超过腭舌弓和腭咽弓；②Ⅱ度肿大：扁桃体超出腭咽弓，但未达到悬雍垂；③Ⅲ度肿大：扁桃体达到或超过悬雍垂。

1.4.5 扁桃体急性炎症发作次数 月发作次数=3个月内扁桃体炎急性发作总次数/3。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，临床症状与体征积分、扁桃体体积变化、每月发作次数属于计量资料，符合正态分布，以（）表示，行t检验；临床疗效、最终手术人数、不良事件属于计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者临床症状与体征积分变化比较

治疗后，两组临床症状、体征总积分较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P均<0.001）；治疗后，治疗组平均症状总积分和平均体征总积分低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.001）。见表2。

表2 两组患者临床症状与体征积分变化比较[()，分]

表2 两组患者临床症状与体征积分变化比较[()，分]

组别治疗组（n=105）对照组（n=55）时间治疗前治疗后治疗前治疗后t/P治疗组治疗前后值t/P对照组治疗前后值t/P两组治疗后值平均症状总积分12.05±3.11 1.33±1.89 12.44±3.09 6.87±3.81 30.112/<0.001 9.334/0.174 10.065/<0.001平均体征总积分10.57±1.51 2.57±1.23 10.98±1.83 8.12±2.87 42.040/<0.001 7.290/0.322 14.324/<0.001

2.3 两组患者扁桃体体积变化比较

治疗后，治疗组患者扁桃体体积较治疗前缩小，治疗后治疗组85例（80.95%）扁桃体恢复到Ⅰ度肿大。对照组13例（23.63%）扁桃体恢复到Ⅰ度肿大。见表3。

表3 两组患者治疗前后扁桃体体积变化病比较（n）

2.4 两组患者治疗前后扁桃体急性炎症平均每月发作次数比较

治疗后，治疗组扁桃体急性炎症平均每月发作次数较治疗前明显减少，差异有统计学意义（P<0.001）；治疗组月发作次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

表4 两组患者治疗前后扁桃体急性炎症平均每月发作次数比较[()，次]

表4 两组患者治疗前后扁桃体急性炎症平均每月发作次数比较[()，次]

组别治疗组（n=105）对照组（n=55）时间治疗前治疗后治疗前治疗后月发作次数2.46±0.99 0.11±0.31 2.57±0.90 1.55±0.96 t/P治疗组治疗前后值t/P对照组治疗前后值t/P两组治疗后值23.149/<0.001 6.812/0.171 10.859/<0.001

2.5 两组患者最终手术例数比较

治疗组中有1例接受扁桃体切除术，低于对照组的6例，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者最终手术例数比较

2.6 两组患者发生不良事件比较

治疗组治疗过程中发生不良事件9例：其中黏膜烫伤5例，舌黏膜压伤1例，扁桃体出血1例，扁桃体感染2例，不良事件总发生率为1.04%。对照组未发生不良事件。治疗组出现不良反应较对照组高，差异有统计学意义（χ2=4.995，P=0.025）。

3 讨论

作为人体重要免疫器官，扁桃体可利用免疫信息动员全身防御功能[5]。扁桃体表面覆盖着复层扁平上皮，向扁桃体内部凹陷形成多个隐窝，其位置深细，多分支，面积广，易积存脱落上皮、细菌及其代谢产物，隐窝内分泌物排出困难是慢性炎症反复发作的重要原因。慢性扁桃体炎患者常常表现出细胞免疫功能受抑制的情况。这意味着他们的免疫系统失衡，无法有效地抵御病菌和病毒的侵袭。这种情况可能是由于慢性扁桃体炎反复发作，导致患者的免疫系统长期处于高度紧张状态，从而影响了其正常的免疫功能[6]。对侵入体内的致病菌不能有效清除。慢性扁桃体炎保守治疗无效时，是否需要进行扁桃体切除尚存争议。对于慢性扁桃体炎，西医治疗手段包括应用抗生素、免疫治疗、手术切除等；中医在“乳蛾”治疗方面具有独特优势，内治方面，按辨证分型予中药口服；外治方面有吹药、擒拿、刺血、啄治、烙治等特色疗法，其中扁桃体烙治法尤其适用于扁桃体肥大者[7]。

中医烙法历史悠久，最早在唐代《千金翼方》已有记载[8]。扁桃体烙治是以特制的烙具对扁桃体表面进行烧烙的中医特色治疗，治疗后随着扁桃体表面烙痂逐渐脱落，扁桃体组织逐渐萎缩，从而改善因扁桃体肥大引起的各种机械症状；隐窝变短变浅，有利于隐窝内容物的排出，减轻炎症反应[9]。该疗法操作方便、无出血、保留免疫功能，扁桃体游离缘痛觉神经分布稀少，疼痛感觉较为迟钝，且烙铁接触扁桃体时间极短，烙铁表面所蘸麻油又有隔离和避免黏连撕扯作用，故治疗时患者无痛或疼痛轻微[9-10]。冷辉等[11]研究发现，扁桃体烙治后血清免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）G、IgM、IgA较烙治前均明显升高。他提出扁桃体烙治可能是由于“热”刺激诱导提高了扁桃体的β-防疫素-2的表达水平，且可能维持相当长的一段时间，从而达到治疗目的[12]。曲汝鹏等[3]观察148例慢性扁桃体炎的烙治效果，结果显愈率75%，有效率93.92%，该团队在扁桃体炎疗效评价体系中纳入“扁桃体大小”这一体征量化指标。

本研究结果显示，扁桃体烙治组痊显率为88.57%，总有效率为98.10%优于对照组（P<0.05），与本人前期研究[13]及同行比较大致相当，扁桃体烙治组疗效明显优于对照组。治疗后患者扁桃体明显缩小，咽痛、异物感、咽干痒、刺激性咳嗽、打鼾等症状明显改善甚至消失。治疗后，治疗组扁桃体急性炎症发作次数较治疗前显著减少且优于对照组（P均<0.05）；治疗组最终接受扁桃体切除术例数明显少于对照组（P<0.05）。该疗法所需疗程主要取决于患者扁桃体肥大程度，即扁桃体越大所需治疗次数越多，疗程越长；若原来扁桃体体积较小，进行较短疗程治疗也可获得满意疗效。查阅文献，扁桃体烙治有关不良事件未见报道[14-16]。本研究治疗组发生悬雍垂黏膜轻度烫伤3例，舌部、唇部黏膜轻度烫伤各1例，舌黏膜轻微压伤1例，烙治后一侧扁桃体出血1例，扁桃体局部感染2例。各类不良事件分析及处理如下：①舌压伤案例是由于患者舌高拱，扁桃体暴露不良，操作者过于用力按压舌部所致；②悬雍垂黏膜烫伤案例是由于烙铁头与手柄连接处长度过长，以及患者扁桃体暴露不良，误烫所致；③舌部、唇部黏膜烫案例是由于操作者注意力集中在扁桃体，忽略了烙铁手柄的高温，缺乏对患者唇、舌部黏膜的保护。黏膜烫（压）伤的处理：待其自然愈合；较严重者用表皮生长因子凝胶或烫伤外用药膏外涂；④扁桃体出血案例是由于治疗后立即进行跑步运动、又大声与人吵架，处理方法是局部烙灼止血、口服安络血片；⑤扁桃体感染病例：1例患者治疗前1周内有扁桃体炎症急性发作史，另1例治疗当天进食烧烤食物。处理方法是用一次性手术弯刀把扁桃体伪膜剔除、局部放血，结合口服抗生素，甲硝唑溶液漱口。这些不良事件大多发生在扁桃体烙治开展初期，当时经验相对不足。经认真分析、改进技巧后，不良事件发生情况显著减少。总结以下经验：①治疗时全程注意保护患者口腔、咽、舌、唇黏膜，避免烙铁手柄误烫口角及唇部。烙铁头与手柄连接处长度要适宜，减少悬雍垂黏膜烫伤。对于悬雍垂过长或扁桃体紧挨悬雍垂的，可让助手用消毒棉签轻轻拨开悬雍垂，帮助暴露扁桃体，以便准确施烙，避免烫伤悬雍垂；②控制压舌力度，避免压伤舌黏膜，扁桃体暴露困难者不要勉强治疗；③急性炎症期避免烙治以防感染；④烙治后烙面呈焦黑色或白色假膜为正常现象，白膜3~5 d将自行脱落，勿用尖锐物品刮除以防出血；嘱患者治疗后暂缓激烈运动以免引起出血；尽量清淡饮食，避免辛辣油炸烧烤食物，注意口腔卫生以减少感染概率。

综上所述，本研究证实中医烙治法治疗慢性扁桃体炎疗效十分显著。不断积累经验，对扁桃体烙治相关不良事件足够重视并采取积极应对措施，可进一步提高该项中医特色治疗的安全性。