重症高血压性脑桥出血的显微外科手术治疗分析

尹华，张鹏燕

临沂市中医医院脑血管病中心，山东临沂 276000

脑干出血是神经科常见的急症、危症、重症，具有起病急、变化快、病情重、并发症多的特点，其死亡率高、预后差。脑桥出血占脑出血的9%，重症脑桥出血患者死亡率为70%~80%[1]。出血量>5 mL、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）评分3~4分的重型脑干出血病人的病死率超过90%，最终存活的病人遗留严重后遗症。脑干一直被视为外科手术的禁区，国内外大多采取内科保守治疗[2]，治疗效果欠佳。近年来，随着对脑干结构理解的进一步提高[3]，越来越多的医生开始尝试通过显微外科手术的方式治疗重症高血压性脑桥出血[4]。回顾性选取2016年1月—2021年5月临沂市中医医院脑血管病中心58例经内科治疗、穿刺治疗和显微手术治疗的重症高血压性脑桥出血患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院58例重症高血压性脑桥出血患者。内科治疗组患者19例，其中男10例，女9例；年龄37~75岁，平均（49.4±7.5）岁；GCS评分3分8例；呼吸节律紊乱1例；高热2例；出现应激性溃疡2例。穿刺治疗组患者18例，其中男11例，女7例；年龄46~80岁，平均（64.2±9.7）岁；GCS评分3分8例；呼吸节律紊乱1例；高热2例。手术治疗组患者21例，其中男13例，女8例；年龄为39~76岁，平均（51.4±4.9）岁；GCS评分3分9例；呼吸节律紊乱6例；术前呼吸停止3例；高热5例；应激性溃疡3例。发病时均表现为中度-重度昏迷；GCS评分3~4分；血压明显升高，收缩压均≥140 mmHg，最高达240 mmHg；3组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合高血压性脑桥出血诊断标准，经头颅CT检查确诊；出血量>5 mL；GCS评分3~4分；根据患者家属意愿选择治疗方式。

排除标准：出血量<5 mL，无明显意识障碍者；出血量多，分布弥散者；深昏迷状态，双侧瞳孔散大、固定，循环不稳定（升压药物维持）者；脑干功能衰竭者。

1.3 方法

影像学检查：术前均行头颅CT检查，诊断为脑桥出血。内科治疗组：患者出血最大横截面最大长度（1.89±0.36）cm，血肿量5.5~10.5 mL，血肿的平均体积（8.35±1.64）mL，合并脑积水患者4例，破入第四脑室5例，破入第三脑室3例。穿刺治疗组：出血最大横截面最大长度（2.08±0.21）cm，血肿量6.2~12.5 mL，血肿的平均体积（9.09±1.43）mL，合并脑积水2例，破入第四脑室3例。手术组治疗组：患者出血最大横截面最大长度（1.94±0.26）cm，根据多田公式计算血肿量6.5~13 mL，血肿的平均体积（8.79±1.35）mL，合并脑积水患者8例，破入第四脑室7例，破入第三脑室4例。

治疗方法：内科治疗组：入院后控制血压，气管插管，镇静、镇痛，稳定呼吸功能，全面评估患者的神经、呼吸、循环、血液等各系统，同时根据系统评估结果，及时调整治疗目标及方案[5-6]，给予患者止血、控制血压、脱水、预防应激性溃疡及神经保护药物治疗。同时做好神经重症管理，如稳定血压，保证颅内灌注压；保持呼吸道通畅，必要时行气管切开；预防肺部感染、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、褥疮等长期卧床并发症；早期给予胃肠道内营养支持；给予中药促醒。生命体征平稳后，尽早进行康复训练。治疗后第1、3、7、14、28天及必要时复查头颅CT了解颅内情况，根据有无脑积水行侧脑室穿刺外引流术。

穿刺治疗组：采用CT定位下后颅窝徒手穿刺血肿。穿刺时间一般选择在发病后6~8 h，如果患者生命体征不平稳，则立即穿刺治疗。神经重症管理与内科治疗组相同。

手术治疗组：手术时机一般选择在起病0~6 h。如果脑室梗阻导致脑积水，则先行侧脑室穿刺外引流术，然后行颅窝开颅，根据血肿部位选择不同的手术入路，在显微镜下清除脑桥血肿。术中主要注意事项[7]：能通过血肿进入脑干的通道是首选，为破除脑干表面的血肿，尽量控制造瘘口大小在3~5 mm左右，在方便清除血肿、止血的同时，可以给脑干内充分减轻压力；尽量纵行切开脑干表面；清除血肿采取轻吸引、弱电凝，止血尽量在血肿腔内进行，以吸收性明胶海绵、棉片压迫为主，能不电凝则不电凝。术后麻醉不复苏，麻醉状态带气管插管返回重症监护病房，继续给予深镇静，呼吸机控制呼吸。术后遵循神经重症管理规范，治疗方式同内科治疗组。

1.4 观察指标

按格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）评估预后。5分：恢复良好，可正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾、清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存仅有最小反应，如随着睡眠或清醒周期眼睛能睁开；1分：死亡。GOS评分≥2分患者为存活患者，比较3组1、3个月时存活例数。

1.5 统计方法

使用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析，计数资料（存活例数）采用例数（n）和率（%）进行描述，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术治疗组患者术中无死亡病例，术后患者自主呼吸均逐渐恢复，术后2周未出现多器官功能衰竭及电解质紊乱，2周时无死亡病例，存活率100.0%。治疗1个月时3组患者的病情比较：内科治疗组患者GOS评分2~3分10例、GOS评分1分9例；穿刺治疗组患者GOS评分2~3分12例，GOS评分1分6例；手术治疗组患者GOS评分2~3分20例、GOS评分1分1例。发病3个月时3组患者的病情比较：内科治疗组患者GOS评分2~3分8例、GOS评分1分2例；穿刺治疗组患者GOS评分2~3分11例，GOS评分1分1例。手术治疗组患者GOS评分2~3分18例、GOS评分1分2例。

治疗后1、3个月3组患者存活例数进行比较，差异有统计学意义（χ2=9.496、8.294，P<0.05）。穿刺治疗组与内科治疗组比较，生存率提高，但差异无统计学意义（P>0.05）。上述结果提示，重症脑桥出血患者显微手术治疗的存活率高于其他治疗方式，手术治疗组与其他治疗组比较，存活例数明显增加。见表1。

表1 治疗1、3个月3组患者存活例数比较[n(%)]

3 讨论

脑桥出血治疗方式包括内科保守治疗，血肿腔穿刺引流[8]，外科手术清除血肿。有研究表明，脑干出血量>3.5 mL时，治疗28 d后，脑桥内血肿无法完全吸收，主要是由于脑干内缺少胶质细胞，血肿吸收速度慢[9]。手术清除血肿是最直接、最便捷的方式。结合邓煜二等[10]的Meta分析，现在采取的主要治疗方式是外科手术清除脑干血肿，执行的标准是血肿量<5 mL的，选择保守治疗，脑干出血破入脑室导致脑积水的行侧脑室外引流术，血肿量>5 mL则积极手术清除血肿，伴有脑室梗阻的术前行脑室外引流，术中必要时通过脑室引流管直接释放脑脊液来降低颅内压。显微外科手术治疗后偶有少量血块残留，主要原因有血肿量大，影响血块的扩散；显微镜的视线盲角，影响血肿的探查。

学者Huang K等[11]认为入院时GCS评分和发病时血肿的大小与患者预后有关，GCS评分8~15为0分，5~7分为1分，3~4分为2分，血肿体积>10 mL为2分，5~10 mL为1分，<5 mL为0分。两者相加就是患者的最后得分。其评分系统中3分患者30 d存活率为18.2%，4分患者30 d生存率为0。学者Chen DY等[12]认为评分在3~4分的重型脑干出血患者行显微手术治疗可以改善预后。本研究手术治疗组患者均为上述评分系统中≥3分的患者，1个月时存活率95.2%，3个月存活率为85.7%。本组患者属于最重的脑干出血类型，经过显微手术治疗后，死亡率较其他治疗方式明显降低。可见显微外科手术治疗重症脑桥出血是有效的。

脑干出血发病之后由于血肿的占位效应，撕裂、挤压脑干组织，造成脑干轴向扭曲或纵向移位等原发性损伤[13]。红细胞降解后形成含铁血黄素，血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织继而刺激血肿周围脑组织水肿，加重脑干损伤。结合李健等[14]的研究，本研究手术时机选择在发病后发病6 h内。通过清除血肿，解除血肿的占位效应，减少血块溶解时释放的炎性因子，进一步降低继发性脑干损伤。

脑干手术成功的关键是手术入路，手术入路要根据血肿部位进行选择。主要原则是手术路径最短；脑干切口尽量缩短；避开脑干重要结构，损伤最小；容易彻底清除脑干内病变；兼顾解除脑积水及颅内高压[15]。目前多采用二点法来选择脑干造瘘的位置[16]。根据血肿的中心点和距离脑干表面最近的点选择脑干的造瘘位置，根据脑桥造瘘位置决定手术入路。脑桥侧面的安全操作区域有三叉神经旁区、三叉神经上区、脑桥外侧区。脑桥背面的安全操作区包括面丘上区、面丘下区、四脑室正中沟[17]。脑桥的手术入路主要是颞下经天幕入路、枕下乙状窦后入路、枕下髓帆入路。脑桥腹侧的血肿现在也可以采用内镜下经鼻经斜坡入路[18]。

重症高血压性脑桥出血的显微手术治疗是对医院急诊、麻醉、手术、神经重症管理水平的考验。需要多科室的密切配合，才能保障患者的安全和预后。本研究采用回顾性分析、非随机的对照研究方法，研究结论存在局限性。重症脑桥出血治疗方式的选择仍需要大样本实验支持。