腹腔镜下经腹壁穿刺固定法处理直疝假疝囊的应用分析

黄景和，黄继胜，林赐逸

1.漳浦县医院普外科，福建漳州 363200；2.漳州古雷港经济开发区第一医院普外科，福建漳州 363215

腹股沟直疝是指疝囊经前下腹壁直疝三角区突出的腹外疝，是普外科常见病，随着社会老年化的进展及医学常识的提升，腹股沟直疝的就诊率逐渐提升，其修补手术日渐普及，术式也不断更新[1-6]。目前腹腔镜经腹膜前修补术（Transabdominal Preperitoneal Hernia Repair, TAPP）与腹腔镜全腹膜外修补术（Total Endoscopic Peritoneal Hernia Repair, TEP）在基层医院逐渐普及，术后典型并发症为血清肿，还会导致局部不适感并增加患者的身心压力，另外反复穿刺引流治疗血清肿，可能引发医源性感染[7-10]。而为提高处理假疝囊的成功率和缩短操作时间，采用腹壁缝合钳在腹腔镜直视下经腹壁穿刺固定假疝囊的方法，达到平铺疝囊腔，预防术后血清肿，效果显著。本研究回顾性选取2021年1月—2022年6月漳浦县医院普外科收治的130例腹股沟直疝患者的临床资料，探讨这种新型处理直疝假疝囊方法的安全性、有效性、便捷性、经济性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院收治的130例行腹股沟直疝手术患者的临床资料，根据直疝假疝囊固定方式分为对照组（采用医用胶固定，n=65）和观察组（经腹壁穿刺固定法采用腹壁缝合钳在腹腔镜下经腹壁穿刺固定，n=65）。对照组中男64例，女1例；年龄52~82岁，平均（64.3±6.2）岁；病史5~31个月，平均（20.5±10.5）个月；直疝39例（单侧27例，双侧12例），复合疝26例。研究组中男63例，女2例；年龄53~81岁，平均（63.9±5.9）岁；病史5~31个月，平均（20.2±10.1）个月；直疝40例（单侧28例，双侧12例），复合疝25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：单侧或双侧腹股沟直疝，或复合疝，均术中证实有直疝病变；接受TEP或TAPP手术，无中转手术；假疝囊分型符合中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型Ⅱ型、Ⅲ型疝患者[11-13]。

排除标准：未行腹腔镜疝修补术或腹腔镜中转手术患者；术中发现腹股沟直疝疝环较小、直疝假疝囊表浅无须悬吊固定、合并其他需手术干预疾病患者[14-15]。

1.3 方法

手术方法：麻醉成功后，行TEP或TAPP手术，手术操作依据《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》进行[16]，合理布置戳卡、游离腹膜前间隙、分离疝囊，显露直疝三角区明显增厚的腹横筋膜（即假性疝囊）以及直疝缺损处形成的空腔，充分精索腹壁化，提取假性疝囊并展平覆盖直疝三角缺损区，关闭此处空腔；于下腹壁耻骨联合偏患侧上方3~5 cm腹直肌外侧缘处皮肤做1 mm戳孔，使用腹壁缝合钳带根7号慕丝线垂直刺入，腔镜直视下显露尖端，注意避免损伤腹壁下动脉，然后贯穿假性疝囊并将一线端置出，保留另一线端在皮外，退出腹壁缝合钳至皮下，重新经腹前肌群穿刺进入取出内置线端，两线端于体外抽紧手法打结将线结留置于皮下，必要时可重新再穿刺置线以展平或加固假性疝囊，确保假性疝囊平铺于腹壁、直疝三角区空腔完全消失、没有凹陷；然后选择巴德3D max补片（15 cm×10 cm）或柯惠自固定补片（15 cm×15 cm）展开并覆盖肌耻骨孔、内侧越过耻骨中线、插入耻骨膀胱间隙，一般不予以固定、避免术后射精痛，TAPP手术者于腹腔镜下缝合紧密关闭切开的腹膜，以免术后肠粘连，直视下排气及退出戳卡，缝合各戳卡孔，对照组采用医用胶固定，观察组经腹壁穿刺固定法采用腹壁缝合钳在腹腔镜下经腹壁穿刺固定，腹壁缝合钳戳孔不用缝合、消毒遮盖即可。两组术后根据加速康复外科理念（Enhanced Recovery after Surgery, ERAS）处理，避免尿管，少许镇痛，早期进食，早期出院。

1.4 观察指标

比较两组患者手术操作时间、疝囊关闭时间、穿刺出血、住院时间及术后并发症发生率等。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理和统计分析，围手术期相关指标为符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；并发症发生情况为计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标比较

观察组手术操作时间、疝囊关闭时间、穿刺出血量及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较()

表1 两组患者围手术期相关指标比较()

组别对照组（n=65）观察组（n=65）t值P值操作时间（min）7.93±2.52 3.01±0.76 15.072<0.05疝囊关闭时间（min）5.19±1.69 3.20±1.01 8.152<0.05穿刺出血（mL）11.06±1.31 3.29±1.46 31.976<0.05住院时间（d）5.17±1.60 3.03±1.09 8.941<0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

目前，临床均在寻求TAPP/TEP手术中如何处理直疝假性疝囊，可更好地预防术后并发症发生的一种有效、快捷的方法，如腹膜前引流、腔内缝合、钉枪固定、医用胶固定等技术。腹膜前留置引流管：引流简便，但存在争议[17-19]。刘星伟等[20]研究认为引流管增加逆行感染风险、补片移位可能不符合加速康复外科理念。临床腔内缝合方法：直视下缝合缺损，效果确切，但手术操作技术要求较高，缺损位于前下腹壁，与操作孔位于同一平面，不易抓取边缘及进出针，难度大，耗时长，且假疝囊旁有腹壁下动脉，初学者操作容易误伤致出血；若是TEP手术时，筷子效应明显，缝合难度更高，学习曲线较长。采用钉枪将假性疝囊与耻骨梳韧带钉合固定，也是简便方法，但此方法有螺钉松弛脱落，假性疝囊复发，还有固定时滑脱损伤血管致出血风险，同时一次性钉枪费用昂贵，医疗花费增高，目前单病种控费情势下，不适合基层医院推广。

本研究中使用了腹壁缝合钳在用腹腔镜直视下经腹壁穿刺固定处理直疝假疝囊，将假疝囊往上悬吊固定于腹壁上，可将假疝囊展平覆盖直疝内口、关闭下腹壁的空腔，达到消除术后血清肿淤积空间。医用胶固定等均多将假疝囊垂直往下拉固定于耻骨梳韧带，因直疝三角区薄弱，假疝囊壁与下腹壁多会形成陷凹，缺乏平整，仍存在积液及复发可能。而腹腔镜下使用腹壁缝合钳经腹壁穿刺固定法将假疝囊往上牵拉固定腹直肌外侧缘，可将假疝囊收展平并覆盖过直疝内口、空腔消失，又叠加一层筋膜，相当于开放疝手术中加固后壁，同时假疝囊下方是耻骨梳韧带，无积液及再发空间，放置补片后贴合密切，组织容易相容，故效果更确切。本操作方法使用腹壁缝合钳穿刺带线，直视下经腹壁穿刺固定，腹壁缝合钳的操作空间大，可主动避开血管及神经，体外手法打结，即可完成假性疝囊固定，操作简便、迅速，直视下安全有保障，学习曲线短，具有更佳推广性及实用性。本研究中，观察组患者术后穿刺点感染、术后血清肿、异物牵拉感、区域疼痛、麻痹感总发生率为3.08%低于对照组的15.38%（P<0.05）。而在吕宗峻等[21]研究中，指出以腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术腹股沟直疝患者作为观察对象，A组予以经腹直肌悬吊法，B组予以四针缝合法，两组患者随访均未发现肠管损伤、补片感染等严重并发症，无复发情况发生，B组并发症总发生率为8.11%低于A组的20.27%（P<0.05）。与本研究结果相符程度较高。同时观察组随访期间，1例患者术后5 d于排便时突感腹肌沟区局部肿胀，经彩超检查证实血清肿，测量大小约2.5 cm×3.5 cm，考虑与用力排便或手法打结成活结致固定松弛有关，观察1周后未见消失，遂予以穿刺抽液后局部压迫处理，过两周后复查消失。随访至今所有患者均未发现补片感染、腹股沟区慢性疼痛及疝复发病例。另外腹壁缝合钳为金属器械，构架简单、不易损耗，易消毒，可重复使用，降低了医疗成本；对缝合线的材质无特殊要求，丝线即可，方便于基层医院获取；腹壁缝合钳纤细、进针孔小，同时将线结埋于皮下，不容易发生感染，无须缝合，不易结疤，具有美容、微创的作用。

综上所述，基于TAPP/TEP手术中，腹腔镜下使用腹壁缝合钳经腹壁穿刺固定法处理直疝假性疝囊具有微创、便捷、有效、安全、经济等特点，有效地解决了术后血清肿等并发症问题，而且该方法学习曲线短、耗材少、操作简便。