超声引导下鼻肠管置管术在重症患者中的应用

钟楚扬，曾维莲，方华茹，林韩晓，吴敏

揭阳市人民医院ICU，广东揭阳 522000

重症患者的机体已经处于一种严重的应激状态，主要表现为高代谢与免疫炎性反应，极易发生急性胃肠道损伤。如果重症患者营养摄入不足，那么就导致其机体出现营养不良状态[1]。研究表明，营养不良的重症患者发生感染并发症发生率明显升高，导致患者住院时间延长[2]。现阶段，临床维持重症患者生命的首选方法为肠内营养（Enteral Nutrition, EN），其是经过胃肠道采取口服或是鼻饲方法将营养物质送入到患者的支持方式，不但能够促使恢复肠蠕动，还可以为胞代谢提供所需的能量，提高抗病能力[3]。当前，随着医疗技术的快速进步，鼻肠管已逐渐成为了重症患者肠内营养支持的重要方式，但是由于受到解剖关系的影响实施鼻肠管置管术时管道通过幽门比较难，而辅助置管则能够提升置管成功率。因此，本文随机选取2021年7月—2023年7月揭阳市人民医院收治的60例重症患者为研究对象，分析超声引导下鼻肠管置管术在重症患者中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的60例重症患者为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，各30例。研究组中男18例，女12例；年龄19~89岁，平均（45.4±2.6）岁。对照组中男24例，女6例；年龄19~85岁，平均（45.7±2.5）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。患者及其家属均同意本研究，研究经医院医学伦理委员会批准（2021045）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：胃瘫等胃部疾病不能经胃喂养者；高误吸风险者；需肠内营养支持者；沟通良好。

排除标准：食管损伤者；不能耐受鼻肠管置管者；肠梗阻者；消化道出血者；凝血障碍者。

1.3 方法

研究组：在超声引导下，由医生及护士协作进行，医生负责超声判断鼻肠管位置并最终做出导管是否在位结论，护士负责置入鼻肠管与注气、注水。主要为：①摆体位，体位无限制者可取右侧卧位，床头抬高约30°；体位限制者可平卧。②测量，预测鼻肠管需插入胃的长度，一般为前发际至胸骨剑突处，即45~55 cm刻度作为第一标记线；根据消化道生理解剖定位，加25 cm即过幽门处（约70~80 cm处）将该刻度作为第二标记线；过屈氏韧带入空肠需再加25 cm左右。③浸管，在无菌圆碗中倒入约200 mL生理盐水，先预充管腔检查管路通畅情况，再将鼻肠管盘曲浸泡在圆碗中约2~3 min，以激活鼻肠管管壁的水活性润滑成分。④进入食管，选择置管鼻腔，按留置胃管操作方法缓慢轻柔置管，至会厌部（10~15 cm）稍停，嘱患者吞咽（昏迷患者将头托起使下颌靠近胸骨柄），随吞咽动作缓慢插至35 cm处，进行床边颈部超声显像，确定鼻肠管进入食管。⑤过贲门，继续送管至第一标记处，再次进行床边超声显像，如超声在腹正中出现“双轨”声像时，表明鼻肠管已经通过贲门进入胃内。⑥过幽门，确认鼻肠管在胃内后，按4~5 mL/kg，总量不超过500 mL向胃内注气，通过超声在幽门显像监控下，以1~2 cm/次的速度随患者吸气运动朝同一方向缓慢旋转推进鼻肠管，当超声下见幽门中间出现导管时，向鼻肠管注水15 mL见“云雾征”，考虑鼻肠管头端已通过幽门，继续送管至第二标记处。如在推送过程中有阻力感时，超声在幽门区未见导管时，以5~10 cm后退直到感觉导丝在管内自由移动，重复上述操作直至导管通过幽门。⑦过屈氏韧带到达空肠，将鼻肠管以3~5 cm/次的速度继续缓慢向前推进约25 cm，注入25 mL生理盐水后抽出导丝，固定导管。即行X线腹平片检查确认鼻肠管位置。

对照组：应用传统盲插法，具体为：①选用鼻肠管遵循经口/鼻插胃管的方法。②石蜡油润滑鼻肠管后，经口/鼻孔插入，清醒患者嘱其配合吞咽动作/昏迷患者先头后仰，插入10~15 cm左右，抬起患者头部，使下颌靠近胸骨柄继续插入，插入至长度60 cm左右时，抽吸/注气判断鼻肠管是否在胃内，确认鼻肠管在胃内后，按4~5 mL/kg，总量不超过500 mL向胃内注气，然后继续插入15~25 cm（X线片定位后也可再调整长度），拔出导丝，固定端游离10 cm左右固定鼻肠管。③置管后（1、3 d）X线片确定鼻肠管头端位置。

1.4 观察指标

金标准为腹部X线片确认鼻肠管在肠内，且鼻肠管尖端通过幽门后打破十二指肠升部或是空肠表示置管成功[4]。如果置管当天拍片提示成功，则72 h无需重复拍片；如果当天X线片提示置管失败，则72 h复查X线片再次确定鼻肠管位置，评估鼻肠管是否经胃肠的蠕动后进入幽门。观察分析两组置管当天和置管72 h后的幽门通过率。

观察分析两组并发症发生情况。记录误吸、腹泻及吸入性肺炎的发生例数，计算其并发症发生率。

检测、对比两组生命指标比较，包含心率（Heart Rate, HR）、呼吸频率（Respiratory Rate, RR）、平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）及血氧饱和度情况。

1.5 统计方法

应用SPSS 18.0统计学软件分析数据，生命监测指标等符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验。置管成功率、并发症发生率属于计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管当天及72 h置管成功率对比

研究组置管当天及72 h置管成功率均较对照组高，差异有统计学意义（P均<0.05），见表1。

表1 两组患者置管当天及72 h置管成功率对比[n(%)]

2.2 两组患者并发症总发生率对比

研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者并发症总发生率对比

2.3 两组患者生命监测指标对比

置管前，两组血氧饱和度对比，差异无统计学意义（P均>0.05）。置管后，研究组HR、RR、MAP均优于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表3。

表3 两组患者生命监测指标对比()

表3 两组患者生命监测指标对比()

注：HR：心率，RR：呼吸频率，MAP：平均动脉压；与同组置管前比较，aP<0.05。

组别对照组（n=30）研究组（n=30）t值P值RR（次/min）置管后（96.92±1.07）a（97.91±1.64）a 1.773 0.074 HR（次/min）置管前85.01±6.04 85.07±5.02 1.360 0.069置管后（91.79±5.17）a（86.81±6.37）a 11.687 0.041置管前16.34±2.04 16.31±2.05 1.900 0.072置管后（26.04±1.51）a（22.02±1.04）a 11.425 0.038置管前84.15±7.67 83.19±7.08 1.577 0.055 MAP（mmHg）置管后（91.01±6.93）a（83.23±5.82）a 10.614 0.032血氧饱和度（%）置管前98.35±0.84 98.17±0.78 1.125 0.086

3 讨论

经鼻肠管实施肠内营养治疗重症患者存在着重要意义，能够显著减少由于胃肠反流而出现吸入性肺炎的情况。一般的鼻肠管置入方式存在有胃镜辅助置管法以及X线片透视辅助置管法等，而在这些方法当中胃镜辅助置管法的成功概率最高，但是这种方式操作起来比较复杂，而且操作也比较费时[5-6]。超声引导下鼻肠管置管术能够在置管中与超声定位进行结合，实时监测导管尖端部位，有利于提升幽门通过率，进而提升置管的成功率。由于重症患者的病情比较危重，并且胃肠蠕动功能也比较差，在置管时其极易出现不适，而在超声引导下鼻肠管置管术实施甲氧氯普胺肌内注射，有助于避免置管造成的恶心呕吐[7]。同时，超声引导下实施鼻肠管置管还存在以下优势：能够在床旁进行操作；医护人员经超声培训之后就可以实施；超声技术是一种非侵入性的操作，能够显著减轻重症患者的痛苦；可避免盲插后多次进行X线片对重症患者造成的伤害；置管费用低；有效缩短置管的等待时间，减轻患者痛苦并能够早期实施肠内营养[8-9]。有研究显示，超声引导下鼻肠管置管术具有较高的准确性[10]。超声引导下留置鼻肠管存在可视化以及操作方便等优势，并且还能够在一定程度上观察到导管的位置与走向，缩短置管的时长，提升置管成功率，增强重症患者的舒适度[11-14]。结果显示，研究组置管成功率较对照组高，但成功置管时间较对照组少（P均<0.05），而且置管前后患者血氧饱和度变化幅度不大，置管后平均动脉压、心率、呼吸较置管前稍升高，考虑置管对患者有刺激，但生命体征相对稳定，安全性高。

传统盲插法根据经验判断置管过程中导管末端的位置，缺乏X线片及超声等实时显影评估，成功置管难度大，并且存在鼻肠管被动等待通过幽门时间较长，需多次行X线片检查以明确导管末端位置。与传统盲插法相比而言，超声引导下鼻肠管置管术准确性比较高，而且还可以为操作人员提供超声投影，操作比较简单，成功率高，缩短置管时间，置管时所出现的生理不适也会比较轻。超声引导下鼻肠管置管术在超声引导下以1~2 cm/次的速度采用“捻转推进法”送入空肠，所以营养管的回弹概率也比较小。

结果显示，研究组并发症发生率（6.67%）低于对照组（26.67%）（P<0.05）；研究组置管后HR[（86.81±6.37）次/min]、RR[（22.02±1.04）次/min]、MAP[（83.23±5.82）mmHg]均优于对照组（P均<0.05）。表示超声引导下鼻肠管置管术能够减少并发症的发生，置管过程中由于对患者刺激后MAP、HR、RR有所升高，但生命体征相对稳定，整个过程较为安全。这与王立丽等[15]研究结果：观察组并发症发生率（5.0%）低于对照组（35.0%）（P<0.05）相似。超声下引导置管可以直接为医师提供胃肠部超声投影，并且操作也比较简单，所以可以有效缩短操作用时，并且不需要插入胃镜等操作[15]。重症患者应用传统盲插置管时间较长，出现生理不适感的情况也比较多。超声引导下管置管能缩短置管时间，有助于减少患者痛苦，安全性高。值得注意的是，在置管中需考虑超声影像质量极易受到胃肠气体以及胃内容物的干扰，有时需要先进行胃肠减压后实施置管操作。

综上所述，超声引导下鼻肠管置管术应用于重症患者中能够减少并发症的发生，提高置管成功率的同时，缩短置管时间。