腹腔镜和开放手术在直肠癌患者腹膜外造口联合盆底腹膜重建中的应用价值

邹健军，庄晓波，林海欧

广东省揭阳市揭西县人民医院外二科，广东揭阳 515400

结直肠癌目前威胁到全人类健康的一种疾病，发病率和病死率位于各恶性肿瘤前列。相比较西方国家，我国发病率更高，其中低位直肠癌占70%[1]。低位直肠癌指肿瘤位于肛门5 cm 以内，直肠分上、中、下段，下段是低位直肠癌，主要通过手术治疗，随着吻合器的更新与发展，以及外科医师操作技术的进步，该肿瘤治疗效果日益成熟，仍有部分患者未能保留肛门，需要接受腹会阴联合切除术（Abdominoperineal Resection, APR）做永久性乙状结肠造口[2-3]。随着医疗技术的不断发展，腹腔镜腹会阴联合切除术（Laparoscopic Abdominoperineal Resection, LAPR）的出现，在结直肠癌中广泛应用，该项操作更为安全[4]。本文选取2021 年1 月—2022 年12月广东省揭阳市揭西县人民医院外二科收治的58例低位结直肠癌患者作为研究对象，重点对LAPR 应用效果予以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的58 例低位直肠癌患者为研究对象，根据手术方式的不同分为开放组和腹腔镜组，每组29 例。开放组中男18 例，女11 例；年龄44～86 岁，平均（65.16±1.05）岁；TNM 分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期13 例；受教育程度：小学及以下7 例，初中共5 例，高中共10 例，大学及以上共7 例。腹腔镜组中男17 例，女12 例；年龄44～86 岁，平均（65.18±1.11）岁；TNM 分期：Ⅱ期共17 例，Ⅲ期12；受教育程度：小学及以下6 例，初中共6 例，高中共9 例，大学及以上共8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。患者及其家属已签订知情同意书，且研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：临床资料完整；接受手术治疗；通过影像学诊断符合低位直肠癌诊断标准[5]；认知功能正常；具有手术适应证。

排除标准：合并具有心、肝、肾、肺功能脏器衰竭者；既往具有腹部手术治疗史者；存在自身免疫性疾病、传染性疾病者。

1.3 方法

开放组实施APR 治疗，具体操作如下：麻醉后取截石位，以5 孔法置入Trocar，电钩切开后腹膜直至肠系膜下动脉根部，剥离至左侧腹膜，并游离乙状结肠系膜，清除血管周围淋巴脂肪组织，之后继续分离至直肠后壁达尾尖提肛肌的位置，并需要保证Denonvillier 筋膜完整基础上，对两侧韧带实现完全游离。另依照病情情况为患者选择合适位置建立乙状结肠永久造口。

腹腔镜组以LAPR 治疗，手术具体操作：全身麻醉气管插管后取改良截石位，对脐部置入Trocar，将气腹压维持在12～14 mmHg，另探查是否具有腹膜和其他脏器转移的情况，并在镜头引导下位于左下腹、左侧腹、右侧腹、右下腹作切口，同时注意对患者输尿管与神经丛的保护。位于肿瘤近端的10～15 cm 处使用直线型切割闭合器对肠管进行离断，重新对腹膜重建，另对骶骨岬处用3-0 吸收线缝合，再用SXMD1 B405 倒刺线关闭盆地腹膜，缝合完毕后用Hemolock 夹夹闭。在预造口处同样作3 cm 大小圆形切口，再切开腹直肌后，鞘达腹膜用手指向左后侧腹壁方向钝性分泌隧道，相通腹腔；随后应用Hemo-lock 夹夹闭、3-0薇乔线缝合腹膜间隙，进行缝合（与开放组一致），最后放置引流管，随后逐层对会阴部切口缝合。

1.4 观察指标

①比较两组手术指标（出血量、住院时间、淋巴结清扫数目、手术时间、导尿管拔除时间）。

②比较两组术后造口并发症（造口脱垂、造口出血、造口狭窄、造口旁疝）与会阴部并发症（切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻、盆底腹膜疝、会阴疝）发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料（手术各指标）以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料（并发症发生率）以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

腹腔镜组手术时间、住院时间、导尿管拔除时短于开放组，术中出血量少于开放组，淋巴结清扫数目多于开放组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术各指标比较(±s)

表1 两组患者手术各指标比较(±s)

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2.2 两组患者术后会阴部并发症和造口并发症发生率比较

两组患者会阴部并发症（27.59% vs 6.90%）、造口并发症发生率（20.69% vs 3.45%）比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后会阴部并发症和造口并发症发生率比较

3 讨论

APR 以往作为低位直肠癌治疗金标准，而盆底腹膜疝、会阴切口感染、会阴切口裂开等均是术后常见的并发症，以及常有盆底缺损、残留巨大空腔，盆底腹膜重建是重要措施[6]。若不及时重建，将无法阻断盆底感染，向上蔓延导致弥漫性腹膜炎，甚至形成束带，出现腹内疝、粘连性肠梗阻；若能重建，在保留手术安全的同时可使会阴部并发症发生率降低[7]。韩野等[8]研究发现，盆底腹膜重建能有效改善患者术后肛门功能，减少盆腔内肠管堆积，是一种安全可靠的手术。其中肥胖者、肿瘤体积大者，缺损盆底腹膜较大可用生物补片，从而达到降低会阴并发症的目的，但仍有一定感染概率。本文中均未使用生物学补片。随着腹腔镜的发展，腹腔镜直肠癌手术的临床疗效要优于开放手术，同时具有微创的优点。多项研究表示，在腹腔镜下重建盆底腹膜安全有效，还可降低并发症发生率[9-10]。乙状结肠永久性造口作为APR 重要组成部分发生造口旁疝的风险大，排便控制感染差。马丽英等[10]对比了腹膜外与腹膜内造口技术，术中出血、术后首次排便时间及住院时间相近（P均＞0.05），但腹膜外造口组术后6 个月造口旁疝、术后1 年造口旁疝、术后2 年造口旁疝发生率为10.6%、15.5%、17.8%，低于腹膜内造口组的11.4%、22.9%、35.2%（P均＜0.05），说明了以腹膜外造口能减少术后造口旁疝的发生，而腹膜外造口组排便功能优良率高于腹膜内腹膜造口。在排便反射成功建立后，可主动控制腹肌收缩、腹压来控制排便，尽管无法完全实现自主排便，但能给大脑提供排便信号，为清理粪带赢得时间。

本研究对比开腹手术和腹腔镜下腹膜外造口与盆底腹膜重建，腹腔镜组手术时间短于开放组（P＜0.05），因除去熟练掌握腔镜操作外，兼顾了会阴手术时机，和开放组对比，会阴手术提前，和盆底腹膜重建、腹膜外造口同时进行，有效节省了手术时间，加快了手术进程。因腹腔镜组手术时间更短，减少了感染率，减少了术中出血，以及腹腔镜手术的创伤小，故能健康恢复生理功能，因此能尽早出院。腹腔镜组术中出血量更少，主要和腹腔镜镜头具有放大效应有关，在手术中能很好地辨认血管，以减少术中出血量，减少感染与渗液的发生，促使患者术切口裂开、会阴部切口感染率降低。管锦坤等[11]研究结果显示，经过腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建LAPR 组手术时间为（155.31±41.04）mL、术后住院时间为（7.59±2.09）d、拔除导尿时间为（4.81±1.49）d、淋巴结清扫数目为（15.61±4.09）枚，均优于APR 组（P均＜0.05），此外，腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建LAPR 组切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻、盆底腹膜疝、会阴疝发生率分别为20.34%、16.95%、10.17%、3.39%、3.39%，均低于APR 组，造口旁疝、造口脱垂、造口狭窄、造口出血发生率分别是8.47%、5.08%、5.08%、8.47%，也明显低于APR 组，与本文研究一致，证实了腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建APR 的有效性，能减少会阴部并发症、造口并发症发生率，缩短手术时间等。

综上所述，腹腔镜下腹膜外造口联合盆底腹膜重建效果更为显著，有利于降低并发症，缩短住院时间。