小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的MRI 征象及鉴别诊断

周智锋

建瓯市中西医结合医院 （福建建瓯 353100）

肾脏血管平滑肌脂肪瘤是肾脏中较为常见的良性肿瘤，它由脂肪、平滑肌、血管组成，不同患者肿瘤内各部分比例不同[1]。临床将肾脏血管平滑肌脂肪瘤内脂肪含量不足20%或不含脂肪成分的肿瘤归为乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤，其约占所有肾脏血管平滑肌脂肪瘤的4%～5%[2]。肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断主要依赖于影像学技术，对多数患者可提供确切的诊断[3]。但对于体积较小的乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤鉴别效果不佳，其与肾细胞癌形态学改变、信号特点表现类似，然而两者治疗方案及预后完全不同，易造成不必要的手术[4]。临床通常采取CT 诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤，CT 可清晰显示肿瘤内部可见的典型脂肪密度，诊断准确度较高，然而对于乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤，CT 下不见脂肪密度，易造成误诊[5]。研究显示，MRI 通过化学位移成像技术、脂肪饱和抑制等序列对肾脏血管平滑肌脂肪瘤诊断较好，对于乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤亦能取得良好效果[6]。目前，临床对MRI 诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤仍存在一定争议，因此本研究回顾性分析90 例最大直径≤4 cm 肾脏血管平滑肌瘤患者的临床资料，旨在探讨小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤MRI 征象及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年1 月至2022 年12 月医院经术后病理证实的90 例最大直径≤4 cm 肾脏血管平滑肌瘤患者的临床资料，男32 例，女58 例；年龄32～71 岁，平均（53.12±7.95）岁；行根治性切除术11 例，行部分切除术79 例；双发病灶7 例，单发病灶83 例；手术与MRI 检查时间相隔3～55 d，平均（15.69±5.62）d。75 例患者无明显症状，由健康体检发现，15 例患者因轻微腹痛就诊检查发现。

纳入标准：经手术病理学检查确诊为肾脏血管平滑且肿瘤最大直径≤4 cm 肌瘤患者；患者MRI图像质量良好，资料保存完整；年龄≥18 岁。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；合并肝肾功能障碍；行MRI 前接受过穿刺活检。本研究经医院医学伦理会审核批准。

1.2 仪器与方法

患者取仰卧位，选用Discovery MR750 3.0T 磁共振成像系统，采用体部表面相控阵线圈，参数设置：T2WI 脂 肪 抑 制 序 列，TR 3000～6000 ms，TE 110～115 ms，ETL 8～l6，矩阵320×224，层厚5 mm，层距1 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列，TR 220～260 ms，同相位TE 4.5～5.8 ms，反相位TE 2.2～2.5 ms，矩阵256×192，翻转角80°～90°，层厚5 mm，层距1 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。动态增强扫描采用3D 快速扰相梯度回波腹部容积多维动态增强成像序列，先行脂肪抑制T1WI 预扫描，TR 为4.6 ms，TE 为 2.2 ms，40～44 层，每次扫描屏气9～11 s。

由2 名工作经验≥5 年的MRI 诊断医师共同阅片，有分歧时进行讨论至达成共识。MRI 诊断标准[3]：脂肪抑制序列观测到病灶内部有团块状低信号；病灶内或部分病灶内的反相位信号较同相位降低。满足其中1 条即可认为观察到脂肪成分，即为含脂肪肾脏血管平滑肌瘤，不满足上述标准即为乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤。

1.3 观察指标

比较两组患者的MRI 征象，包括肿瘤位置：肿瘤位于左肾或右肾；生长方式：肿瘤处于肾实质内认定为内生，肿瘤超过50%瘤体处于肾脏轮廓内认定为部分外生，肿瘤超过50%瘤体处于肾脏轮廓外认定为完全外生；形状：根据MRI 图像分为类圆形及圆形、啤酒溢出形、不规则形； T2WI信号：是否均匀、信号强度与正常组织比较高低；DWI 信号：是否均匀、信号强度与正常组织比较高低； 劈裂征：肿瘤瘤体与肾实质交界面平直；假包膜：病变与肾实质间连续的T2WI 低信号，增强扫描皮髓质期不强化，延迟期强化；鸟嘴征：肿瘤瘤体与肾实质交界面呈拱状，凸出于肾轮廓外；出血：T1WI 低或等信号，T2WI 明显低信号，同相位信号较反相位明显降低；坏死：T2WI 呈稍高或低信号，T1WI 呈均匀低信号，增强扫描不强化；血管流空影：T2WI 呈迂曲的低信号，增强扫描明显强化。

1.4 统计学处理

选用 SPSS 23.0 统计软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验。一致性分析采用Kappa检验，以最终病理检查结果为金标准，Kappa≤0.4 代表一致性较差，0.4Kappa>0.6 代表一致性较高，Kappa≥0.8 代表一致性极高，检验水准α=0.05。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 检查结果与病理结果的一致性分析

术后病理检查结果显示：90 例患者共97 个病灶，其中诊断为含脂肪肾脏血管平滑肌瘤75 个，诊断为乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤22 个。MRI 检查显示：观察到脂肪成分71 个，不能观察到脂肪成分26 个。以病理检查结果为金标准，MRI 鉴别诊断小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤与病理结果的Kappa值为0.724，诊断一致性较高，MRI鉴别诊断小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的灵敏度、特异度、准确度分别为90.67%、86.36%、89.69%，见表1。

表1 90 例患者的MRI 检查结果与病理结果的一致性分析（个）

2.2 两组患者的MRI 征象比较

按照术后病理检查结果的脂肪成分含量分为含脂肪组（75 个）与乏脂肪组（22 个）。MRI 征象示97 个病灶中55 个（60.44%）为完全外生，34 个（35.05%）为部分外生，8 个（8.25%）为内生；60 个（61.86%）为类圆形及圆形，29 个（29.90%）为啤酒溢出形，8 个（8.25%）为不规则形；41 个（42.27%）呈T2WI 均匀信号，56 个（57.73%）为不均匀；56 个（57.73%）呈T2WI 低信号，38 个（39.18%）呈等信号，3 个（3.09%）呈高信号；39 个（40.21%）呈DWI 均匀信号，58 个（59.79%）为不均匀；19 个（19.59%）呈DWI 低信号，32 个（32.99%）呈等信号，46 个（47.42%）呈高信号；2 个（2.06%）为假包膜；42 个（43.30%）为鸟嘴征；2 个（2.06%）见出血；未见坏死；5 个（5.15%）见血管流空；35 个（36.08%）见劈裂征。含脂肪组病灶与乏脂肪组病灶生长方式、T2WI信号均匀性、DWI 信号均匀性、DWI 信号强度、鸟嘴征、劈裂征等MRI 特征比较，差异有统计学意义（P<0.05）；含脂肪组病灶与乏脂肪组病灶肿瘤位置、形状、T2WI 信号强度、假包膜、出血、坏死、血管流空影MRI 特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组MRI 征象比较[例（%）]

3 讨论

肾脏血管平滑肌脂肪瘤由成熟的脂肪、异常的血管以及平滑肌组成，临床通过影像学技术检测瘤体内部的成熟脂肪成分来诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤，但对于少数的乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤很难测出脂肪成分，容易造成误诊[7]。故而既往研究多针对乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤与肾脏恶性肿瘤的鉴别，而对于含脂肪或乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤研究较少[8]。基于此，本研究回顾性分析90 例患者MRI 征象，旨在探讨小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤MRI 征象及鉴别诊断诊断。

本研究结果显示，乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤MRI 征象下生长方式多为完全外生、形状多为圆形及类圆形、T2WI 呈均匀低信号、DWI 呈均匀高信号、多见鸟嘴征，鲜少见假包膜、出血、坏死、血管流空影、劈裂征。由于脂肪含量较低，乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤内异常血管和平滑肌成分含量会上升， MRI 下T2WI 信号降低[9]。劈裂征反映肿瘤与周边肾实质之间的关系，亦有学者称为交界面平直征、V 征等[10]，其在正常大小肾脏肿瘤中有良好功能[11]。假包膜多发于恶性肿瘤，且影响患者预后，而本研究纳入直径≤4 cm的乏脂肪病灶进行研究，发现无病灶可见假包膜，因此可用于与恶性肿瘤作区分，但与含脂肪病灶无差异。鸟嘴征是由肿瘤压迫肾实质导致，本研究纳入的含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤病灶中，部分病灶可见鸟嘴征，表明其在良性肿瘤中可见。但乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤鸟嘴征数显著低于含脂肪肾脏血管平滑肌瘤，推测形成鸟嘴征的原因是良性肿瘤不会呈无限增殖趋势，但也会压迫肾实质，使肿瘤压迫交界面的肾实质会向外生长，而含脂肪病灶中更易造成对肾实质的压迫，因此鸟嘴征可以帮助区分[12]。既往研究表明，肾脏血管平滑肌脂肪瘤影像学是否可见出血取决于瘤体大小[13]，本研究纳入病灶均为≤4 cm，故极少病例发现出血征象，也不能作为区分方法。综上所述，MRI 对小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的鉴别有一定价值，可通过观察生长方式、DWI 信号、T2WI 信号、鸟嘴征、劈裂征进行区分。