药学监护对COPD患者疗效和用药依从性的影响

于芳玲,唐宇

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征,可预防和治疗的常见疾病,气流受限多呈进行性发展,与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关[1]。COPD居全球疾病死亡原因第4位,严重危害人类健康,给患者及社会带来沉重的经济负担和社会负担[2]。加强COPD慢病管理可有效延缓疾病进展,提高患者生活质量,降低医疗费用[3]。对于COPD急性加重期(AECOPD)而言,治疗以扩张支气管、缓解症状为主,临床药师对患者治疗起到重要作用,能优化治疗方案,提高治疗效果,降低不良反应发生率[4]。COPD常用治疗药物包括支气管扩张药、激素、抗菌药物和辅助治疗药物。如果存在呼吸困难加重、痰量增多和咯脓性痰,或需要有创或无创机械通气治疗,或无法进食可考虑静脉给予抗菌药物,病情较重的患者可考虑静脉给予激素改善肺功能,降低早期病情反复和治疗失败的风险,缩短住院时间[5]。

近年来,笔者作为一名临床药师参与了医院COPD慢病管理,为COPD患者提供了药学监护。为评价临床药师在慢病管理中的作用,本研究通过开展随机对照试验,比较临床药师参与管理与常规治疗COPD的临床疗效及用药依从性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1—12月丰城市中医院肺病科收治的COPD急性发作期患者60例作为研究对象,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组30例。研究组男25例,女5例;年龄56～96(75.17±8.25)岁;学历:本科以上3例,高中2例,初中4例,小学14例,文盲7例;病程6～16(9.33±2.38)年。对照组男26例,女4例;年龄52～94(73.00±9.76)岁;学历:本科及以上2例,高中3例,初中5例,小学15例,文盲5例;病程5～14(8.33±3.08)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案已获得医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组等制定《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[5]诊断标准,第一诊断为COPD;(2)处于COPD急性发作期;(3)患者及家属均知情同意。排除标准:(1)合并心、脑、肝、肾等脏器原发性疾病者;(2)存在认知功能障碍,无法正常沟通合作者。

1.3 方法 对照组仅进行COPD常规治疗,整个治疗过程中仅调查其依从性及通过医院信息系统调取患者治疗期间检验指标,不采取任何药学干预。研究组在对照组基础上给予规范化药学监护,包括入院宣教、用药前评估、治疗过程监护、出院教育、用药指导,以及患者自我管理教育等[6]。观察期(住院期间+出院后3个月)发放COPD患者自我管理日记卡。规范化药学监护内容如下。

1.3.1 入院宣教:入院后及时告知患者所服用药物的名称、服用方法、服用疗程、服药意义和重要性,了解相关药品不良反应、饮食注意事项。需要注意的是患者文化水平和理解能力存在差异,应采取差异化针对性宣教方法,以便最大程度提高患者用药依从性。

1.3.2 用药前评估:(1)严格把握抗菌药物使用指征:COPD患者出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰时,或患者需要无创或有创机械通气时可考虑应用抗菌药物。尽早明确细菌学诊断,分离病原微生物,做药物敏感试验,并保留细菌标本,以便需要时做联合药敏试验和血清杀菌试验,为合理应用抗菌药物确立先决条件[7]。(2)熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、抗菌作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应,结合药敏试验结果制定或调整用药方案。(3)肝、肾功能评估:肝、肾功能轻度异常或严重异常患者的抗菌药物使用方案应进行个体化剂量调整。

1.3.3 治疗过程监护:(1)对AECOPD是否应用抗菌药物存在争议。治疗AECOPD时,最初在致病菌未知的情况下,抗感染治疗都是经验性治疗,应密切观察患者的治疗效果,同时避免抗生素的滥用。(2)关注相关药物使用情况,包括药物的选择及联合使用、药物剂型及给药途径、给药剂量、给药方法(溶媒选择、用药先后顺序、给药速度等)、给药疗程,关注抗菌药物的药效学、药动学、药物不良反应及相互作用等。(3)有治疗药物过敏史者禁用。(4)关注患者意识状态是否改变,观察症状体征、肺功能参数、血氧或动脉血气分析、胸部X线、C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数等关键指标,及时评估治疗效果及进程。(5)监护其他重要器官功能:AECOPD可引起或伴有肾、肝、消化道、内分泌、血液等多器官或系统功能受损,应密切监测机体各器官功能状况。

1.3.4 监测药物相互作用及注意事项

1.3.4.1 加强个体化用药指导:抗菌药物使用中有轻至中度肝功能不全者无需调整剂量,重度肝功能不全需调整剂量,治疗过程中需严密监测肝功能,如大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有使用指征时,需进行血药浓度监测,以调整给药方案,实现个体化给药。

1.3.4.2 加强用药监测:激素类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用;AECOPD往往需要多种药物联合使用,除抗感染对因治疗外,还包括合并症和并发症的用药,这就可能存在药物相互作用,导致药物的血药浓度升高或降低,引起药效降低或不良反应增加,甚至出现毒性反应。如使用祛痰药溴己新、氨溴索可增加抗菌药物在肺组织内的分布浓度[8]。因此有必要加强用药管理,及时评估,避免发展成严重不良反应。

1.3.4.3 注意疗效评价:应评估患者的治疗反应,深吸气量与肺总量比值可反映使用支气管扩张药物后患者的肺功能改变、症状改善;C反应蛋白升高者经糖皮质激素治疗后下降等。明显改善且临床稳定,能接受口服药物治疗的患者可换口服药物序贯治疗,使用过程中需要及时全面的药学监护。

1.3.5 出院用药教育:出院后的治疗是住院治疗的延续,规范的院外治疗可降低患者再入院率。出院后患者由于缺乏专业的医学知识,加之缺少医务人员及时指导纠正,故要提高用药依从性必须从出院用药教育和主动追访着手。出院用药教育主要将所有出院后需要服用药物的作用、剂量、服用时间、服用疗程、可能发生的不良反应等告知患者。建议出院后避免吸入烟雾或者在有环境污染时外出,并对有吸烟史的患者进行戒烟教育。另外告知AECOPD住院治疗患者出院后4～6周需进行复诊。

1.4 观察指标 (1)用药依从性:入组时及观察期结束时采用Morisky用药依从性问卷量表进行用药依从性评价[9]。从8个方面进行提问,满分为8分,得分<6分为用药依从性差,6～8分表示用药依从性中等,>8分表示依从性好。(2)COPD症状:入组时及观察期结束时采用COPD疾病症状评估量表(CAT)进行评分[10]。CAT评分范围0～40分,<10分表示症状轻微,11～20分表示症状中等,21～30分表示症状严重,>30分表示症状非常严重。(3)不良反应及用药差错:记录观察期间患者出现的不良症状及其发生时间,包括恶心、胸闷和心慌等,并评价其与药物之间的相关性;随访患者时,询问有无服药顺序错误、忘记服药和漏服等用药差错情况。(4)记录2组患者的住院时间、治疗费用及因COPD急性发作而住院的次数。

1.5 疗效评定标准 参照《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[5]对临床疗效进行评价。显效:临床症状消失或基本消失,血气分析基本恢复;有效:临床症状有所减轻,血气分析有所改善;无效:临床症状、血气分析无改变或加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 研究组治疗总有效率为96.67%,高于对照组的73.33%(χ2=4.706,P=0.030),见表1。

表1 对照组与研究组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 用药依从性比较 入组时,2组患者用药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05);观察期结束时,研究组依从性差者占比低于入组时和同期对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组用药依从性比较 [例(%)]

2.3 CAT评分比较 入组时,2组患者CAT评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察期结束时,2组患者CAT评分均低于入组时,且研究组低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组治疗前后CAT评分比较分)

2.4 不良反应比较 研究组发生皮疹1例(3.33%);对照组发生不良反应3例(10.00%),其中排尿困难1例,烦燥不安2例。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.268,P=0.605)。

2.5 用药差错率比较 观察期间,研究组未出现用药差错者,对照组出现用药差错4例(13.33%),其中忘记服药3例,漏服药物1例。2组比较差异无统计学意义(χ2=2.411,P=0.121)。

2.6 住院时间、治疗费用、住院次数比较 研究组住院时间、治疗费用、观察期间因COPD急性发作而住院的次数均少于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与研究组住院时间、治疗费用、住院次数比较

3 讨 论

国外,COPD慢病管理分为医院管理、社区管理、自我管理和初级保健与护理四大方面,并将戒烟、药物治疗和肺康复治疗作为COPD慢病管理的基石[11]。而我国,COPD慢病管理尚处于起步阶段,一方面存在COPD患者对待疾病信心不足、用药知识不足、日常生活管理水平不高和缺少有效肺康复锻炼等问题[12];另一方面,COPD患者获得疾病相关信息主要来源于医师[13]。临床药师作为医疗团队中的一员,可以利用自身的专业知识,参与COPD慢病管理,通过对患者实施入院评估、住院管理、出院及随访管理,以及健康教育,为患者提供全程全方位的药学服务[14]。

本研究中,临床药师参与了研究组30例COPD患者的诊疗过程,为其提供了全方位的药学服务。首先,根据COPD常规治疗中支气管扩张药物、糖皮质激素药物及抗感染药物的用药特点,制定了相应的药学监护点;其次,指导患者或其家属正确拍痰和观察症状变化,提升患者对COPD的认知水平[15];第三,指导患者COPD急性发作期的用药及肺康复治疗,如健康教育、呼吸肌锻炼、适当的运动锻炼、适时适量氧疗等,提高患者自我管理能力;第四,参与患者临床治疗药物的制定与审查,发现不合理用药现象及时与临床医师沟通;最后,对患者进行药学查房,接受患者用药咨询,并核查患者用药。结果显示,有临床药师提供药学监护的研究组与对照组相比,临床疗效和用药依从性得到了明显提高,CAT评分明显降低,住院时间明显缩短,观察期间因COPD急性发作而住院的次数、医疗费用及用药差错均减少。

综上所述,临床药师参与COPD患者慢病管理,可有效提高患者临床疗效及用药依从性,减少用药差错,缩短住院时间和降低医疗费用,具有良好的经济效益。同时,随着患者自我管理意识和能力的提高,有利于减少急性发作次数,延缓疾病进展,提高患者生活质量,降低医疗资源的投入,具有良好的社会效益。因此,临床药师在慢病管理中通过对患者实施全方位的药学监护,对慢病的治疗和监管均有促进作用,值得推广。

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