地尔硫治疗变异性心绞痛反复发作伴晕厥1例并文献回顾

李涛,张晶晶

1 病例资料

2 讨 论

Montone等[2]前瞻性研究表明,被诊断为冠状动脉非阻塞性心肌梗死的患者中,在排除其他致病因素后,46.2%患者激发试验阳性,其中64.9%患者出现心外膜痉挛,35.1%患者出现微血管痉挛。此外,在冠状动脉痉挛基础上并发急性心肌梗死、室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常及心源性休克的病例也时有报道[3-4]。变异性心绞痛属于一种特殊类型的不稳定心绞痛,可以由正常的或病变的冠状动脉发生局限性、节段性或弥漫性痉挛所致,若冠状动脉血管持续痉挛不缓解,则可能会导致急性心肌梗死、各种恶性心律失常,甚至猝死[5]。这就需要在临床工作中高度重视反复胸痛、晕厥、心脏不适等患者,及时发现并正确处理。目前,冠状动脉痉挛的发病机制并不清楚,但随着冠状动脉造影和长程心电图在临床上的广泛使用,发现冠状动脉痉挛其实并不少见,针对其导致的恶性心血管事件应给予高度重视。因此,临床应根据患者的发病特点、常规心电图及动态心电图表现、冠状动脉造影影像学表现、合并症等临床特征,制定个体化的治疗方案,同时需要更多的研究来了解冠状动脉痉挛综合征(CAS)的发病机制,探索更有效的治疗方案。

2.1 CAS的流行病学 目前缺乏总体人群的流行病学资料,现有资料均来自临床因胸痛怀疑CAS的高危人群。不同国家的CAS和变异型心绞痛的流行病学有很大差异,亚太地区人群更易发生冠状动脉痉挛,有研究指出,在日本的心绞痛患者中,大约40%的患者被诊断为变异性心绞痛[6]。在冠状动脉痉挛患者中,男性发病率高于女性,且吸烟更有助于CAS的自然发展[7]。目前国内无冠状动脉痉挛的大样本数据,有报道在静息性胸痛且冠状动脉造影狭窄<50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验,阳性率为75%,提示我国也可能是CAS的高发地区[8]。

2.2 CAS的解剖结构 对于变异性心绞痛患者,冠状动脉痉挛的靶血管部位主要为左前降支,其次为右冠状动脉,再次为多支冠状动脉,左主干与左回旋支较少[9]。在冠状动脉痉挛并发心律失常方面,缺血性心律失常比例高于再灌注性心律失常,左前降支痉挛所致的心律失常检出率低于右冠状动脉,左前降支痉挛的室性心律失常检出率高于右冠状动脉,而缓慢性心律失常的检出率则远低于右冠状动脉,且男性发病率高于女性,与沈玉祥等[9]报道结果相符。上述研究结果都基于冠状动脉供血的解剖结构而言,左前降支主要供给左室前壁的血供,左回旋支主要供血给左室侧壁、下壁,右冠状动脉主要供血给右室、左室后壁和下壁。其中,左室供血约50%来自于前降支,30%来自于左回旋支,20%来自于右冠状动脉。传导系统、窦房结的血供60%由右冠状动脉供给,房室结的血供90%由右冠状动脉供给。在房室结构中,左心室是心脏进行体循环的动力源泉,负责把心脏内富含氧气的动脉血泵到全身各个组织器官。因此,一旦供给左心室的血管通路出现问题,左冠状动脉痉挛,就会引起恶性室性心律失常。由于传导系统主要由右冠状动脉供血,故右冠状动脉痉挛会导致窦房结、房室结供血减少而引起高度房室传导阻滞等缓慢性心律失常,甚至晕厥[10]。

2.3 CAS的心电图表现 心电图是记录诊断冠状动脉痉挛的重要依据,若常规心电图不能捕捉到有价值的心电数据,根据临床发病特点,可进一步行24 h动态心电图或可穿戴式长程动态心电图(7 d)进行动态心电监测。2015年《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》[8]中冠状动脉痉挛发作时的心电图表现:(1)发作时表现为一过性导联中的ST段抬高,代表痉挛动脉供血的心肌区域,伴对应导联ST段压低,发作缓解后恢复正常;(2)非典型冠状动脉痉挛者常表现为ST段压低,甚至仅有T波改变;(3)无症状性心肌缺血者仅有ST-T改变而无胸痛症状;(4)发作时上述缺血性ST-T改变可伴各种心律失常,严重时出现恶性心律失常,且容易进展为急性心肌梗死,甚至猝死。

2.5 CAS的发病机制 冠状动脉痉挛的发生机制目前尚不完全清楚,但随着专家学者们的不断研究,人们对其发病机制有了更多认识,可能是多因素造成的:内皮细胞功能障碍、血管平滑肌细胞高反应性、炎症瀑布反应、自主神经功能紊乱、氧化应激、遗传基因、心肌桥、胰岛素抵抗、Mg2+缺乏、一氧化氮合成酶功能异常等[12]。这些因素都可能与冠状动脉痉挛导致变异性心绞痛的发病密切相关。其中,血管内皮细胞功能障碍、血管平滑肌细胞对收缩血管物质或刺激物的高敏感性、慢性炎症诱发的瀑布效应及自主神经功能紊乱在冠状动脉痉挛的发病机制中尤为重要。

2.6 CAS的诊断 临床具有静息状态下胸痛或胸闷症状或高度怀疑冠状动脉痉挛相关的症状,同时记录到发作时具有典型心肌缺血性改变的心电图,除外劳力性心绞痛,可以临床诊断为CAS。对于无发作心电图或发作心电图无缺血性改变者,创伤性药物激发试验仍然是目前诊断CAS的金标准,冠状动脉造影诱发试验是确诊CAS的唯一方法,但临床上难以普及开展,可以考虑开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法[8]。

2.7 CAS的治疗

2.7.1 一般治疗:调整生活方式,去除疾病诱因,避免过度劳累,减轻精神负担,自我调控情绪,规律进行有氧运动,戒烟、戒酒。吸烟是重要的诱发因素,能导致冠状动脉痉挛患者的血管内皮功能损伤、慢性炎性反应和氧化应激反应的刺激。此外,控制好血压、血脂、血糖水平,提升患者生活质量,改善远期预后。

2.7.4 手术治疗:包括外科交感神经切除术和冠状动脉旁路移植术,但是治疗价值有限,有待更多的临床证据和进一步研究来证实。

3 小 结

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