肝脏悬吊技术在腹腔镜减重手术中临床应用进展

徐宇 李梦杰 曹庆

[摘   要]   减重手术是肥胖症有效的治疗方式，肝脏悬吊在腹腔镜减重手术中至关重要，可确保清晰的手术视野，扩大操作空间。目前已有众多研究者提出各种肝脏悬吊方法，主要包括器械直接牵拉、肝周组织固定、经肝穿刺悬吊等。本文系统介绍在腹腔镜减重手术中各种肝脏悬吊技术的原理、效果和安全性、优缺点以及适用人群，为个体化选择肝脏悬吊技术提供参考。

[关键词]   肥胖症；腹腔镜；减重手术；肝脏悬吊

[中图分类号]   R616.5 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.006

肥胖症已成为当今世界范围内严重的健康问题，减重代谢手术是治疗肥胖症以及相关合并症的有效方式[1]。在腹腔镜胃手术，尤其是减肥手术中，确保肝脏充分回缩以获得胃食管连接处良好的暴露至关重要[2]。由于肥胖患者肝脏的体积、质量较大，且往往合并脂肪肝，给手术视野的暴露造成困难[3]，导致并发症发生率升高。尽管已有研究者提出多种肝脏悬吊方法，包括器械直接牵拉、肝周组织固定、经肝穿刺悬吊等，但在应用过程中存在诸多优缺点。因此，有必要深入研究并改进这类技术，以开发出更实用、安全且经济高效的肝脏悬吊技术。

1   传统肝脏悬吊技术

1.1   器械直接牵拉   AHMAD等[4]采用Teleflex牵开器，通过剑突下方将装置定于肝左叶下方，并在膈肌脚处固定，向腹壁方向牵拉肝左叶以显露胃食管交界处。根据手术需求和医师操作要求，可随时调节牵开器，以获得最佳手术视野。手术结束后在腹腔镜监视下移除牵开器。穿刺点使用粘性绷带（如创可贴）覆盖，无需特殊处理，放置肝脏牵开器所需时间约1分钟。

MIDYA等[5]在93例腹腔镜减肥手术患者中应用Nathanson牵开器，通过剑突下切口插入腹腔，置于左肝外侧叶下方，挑起肝脏暴露胃食管连接处。与74例使用PretzelFlex牵开器患者对比，发现两种牵开器皆可获得良好的手术暴露效果，但使用Nathanson牵开器患者丙氨酸转氨酶（alaninetransaminase，ALT）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平显著升高。HIRAMATSU等[6]将Nathanson牵开器与硅胶盘配合使用，来预防腹腔镜胃术后短暂肝功能损伤。

ZHENG等[7]发明利用克氏针挡肝的方法。克氏针（直径1.5 mm）为光滑的金属棒，由尖端和钝端组成，他们使用克氏针尖端在剑突下方刺破皮肤作为穿刺点，然后用钝端沿穿刺点穿透腹壁，经肝下将克氏针置于膈肌脚实现挡肝。这项技术利用肝脏压迫克氏针时从腹壁产生足够的回弹力和支撑力，克氏针不与膈肌脚接触，不需要额外穿刺器，并可根据术野的要求及时调整。如单根克氏针无法获得良好的手术视野，可酌情加用克氏针。克氏针对肝组织的压迫损伤微乎其微，但需要注意保护克氏针端头，以免在移动过程中刺伤肝脏或膈肌。

HATAO等[8]提出一种L形肝脏牵开器（L-shaped liver distractor，LLR），通过穿刺器将LLR放置在挑起肝脏的下方，置于膈肌脚上，可获得良好的手术视野暴露。LLR设计简单，仅有一个直角弯曲，即使患者腹壁较厚也容易插入。LLR类似克氏针挡肝装置，但可重复使用，由于无尖锐的末端，可避免损伤肝脏及膈肌。该牵开器对体重≥160 kg超级肥胖者的效果还需进一步验证。

HARUMATSU等[9]采用蛇形肝脏牵开器，原理类似于L形牵开器。首先在右上腹插入5 mm穿刺器，通过穿刺器插入牵开器，然后将牵开器从直形变为弧形，固定牵开器位置，抬起肝脏左叶。该方法简单有效，但需要额外增加1个5 mm穿刺器。此外，他们还使用2.4 mm腔镜持针器夹住横膈膜后抬高肝脏左叶，由膈膜和腹壁固定，获得最佳手术视野后就不必改变其位置，方便术者后续操作。2.4 mm持针器穿刺皮肤后不会留下明显的手术疤痕，持针器尖端非常锋利，插入时须注意不要损伤腹腔内器官。

GIANNI等[10]利用将引流管覆盖在气腹针表面来完成肝脏悬吊。气腹针于剑突下区域刺入腹腔，用鼻胃管或引流管覆盖其表面。引流管长度约20 cm，足以覆盖气腹针全长，同时在尖端形成一个角度，增加装置的肝脏回缩力。该方法操作非常快速，通常不需要1 min，大多数情况下可获得不错的手术视野暴露。由于气腹针是空心装置，硬度不足，对肝脏质量及体积大于常人的肥胖患者存在一定的安全隐患。

RAJKUMAR等[11]在上腹部手术，尤其是减肥手术中使用可拆卸腹腔镜器械的金属轴来回缩肝脏，41例患者中除了2例因肝脏肥大而改为扇形牵开器，其余患者均取得不错的手术视野暴露效果。这种金属轴直径约为2 mm且完全实心，足以承受肝脏重量，其尖端类似球形，使用中不会划伤或撕裂肝脏。

1.2   利用固定肝周组织悬吊   CAL等[12]用聚丙烯缝线穿过距离食道2 cm的右侧膈肌脚，随后将缝线自上腹壁两个不同点穿出后固定，形成三角形肝脏悬吊，未在缝线与肝脏间增加纱布等缓冲垫。

TORRE等[13]在487例腹腔镜减肥手术患者中采用基于缝线的肝脏回缩技术，具体操作与CAL等[12]相似，操作过程中需打开小网膜囊，完成肝脏悬吊通常在2 min内。仅2例患者出现与缝线相关的轻微肝脏损伤，经止血治疗后未出现严重后果。值得注意的是，该方法对巨大肝脏的悬吊效果可能不佳。

WOO等[14]提出使用縫线和纱布实现肝脏悬吊的方法，用2-0 Prolene缝线将两块4 inch×4 inch纱布对折后缝合，通过12 mm穿刺器将两根直针及缝线缝合的纱布垫置入腹腔。将第1根直针刺穿肝脏左叶中部正前方腹壁并从皮肤穿出，随后使用2个塑料外科夹将缝线固定到肝胃韧带上，再将另1根直针从镰状韧带右侧向上穿刺腹壁。助手缓慢向上拉动两根缝线，2纱布垫收缩在一起并覆盖肝脏下表面，形成“布形”肝脏悬吊，暴露胃食管交界处、His角以及肝胃韧带，最后将2根缝线固定于腹壁。该方法用于43例患者，平均完成悬吊所需时间为8.5 min，缝线和纱布制作的缓冲垫可以最大限度减少对肝脏的损伤。HONG等[15]研究显示，基于缝线的肝脏牵开器能提供足够的手术空间，但缝针插入部位的出血可能增加手术危险，推荐将缝针穿过靠近镰状韧带的脂肪组织区域的腹壁以降低并发症发生率。

1.3   肝脏穿刺法   ZACHARIAH等[16]介绍一种利用缝合线和引流管组成的T形悬吊带（T-suspension tape）方法，将Jackson-Pratt引流管聚四氟乙烯尾部修剪至2.5 cm，Prolene缝合线穿过该段中部，并在其中心通过多次固定形成T形，将针头保留在缝合线末端。装置送入腹腔后，抬起肝脏左叶，将针穿过肝脏表面后穿过腹壁，体外使用止血钳抓住并拉起，随后以缝合线固定在腹壁，完成肝脏悬吊，术毕用电钩凝闭少量出血点。12例肥胖患者手术中应用此法，平均安装悬吊装置时间为4分33秒。聚四氟乙烯材质的尾部可分散压力，降低肝脏切割风险，患者ALT及AST水平升高幅度较小。此法还可联合胆囊甚至镰状韧带一起悬吊，适用性广。肝脏体积及质量较大患者往往需要一个以上TST，且该技术需要穿透肝脏，存在肝损伤风险。HUANG等[17]在40例腹腔镜减肥手术患者中应用TST肝脏悬吊法，均获得良好的暴露效果，未出现相关并发症，大多数患者对术后切口的美观效果表达满意。

WOO等[14]提出的另一种方法是使用2根直针和2-0 Prolene缝线，将2块4 inch×4 inch纱布对折后缝合后，然后第1根直针穿刺镰状韧带右侧的腹壁，另1根直针直接穿刺肝左侧段，穿过腹壁后将肝脏两端向上拉起，使肝脏紧贴腹壁，暴露胃食管交界处以及His角，最后将两缝线固定在腹壁外。49例患者手术中采用此方法，包括腹腔镜减重手术，平均完成悬吊时间6.9 min，针尖穿过肝脏后未见过多出血。

2   其他肝脏悬吊技术

2.1  磁性肝脏回缩器   WELSH等[18]采用磁性肝脏回缩装置，通过12 mm穿刺器置入腹腔，直接连接肝脏边缘抬起肝脏。该装置由抓握器手柄、可拆卸的尖端以及外部控制器组成，磁性尖端与外部控制器连接，可提供足够及动态的肝脏回缩，有效暴露胃食管交界处，并可根据手术需要调整装置位置。该方法降低腹壁压力，减轻疼痛，但磁性肝脏回缩器夹紧肝脏可能导致部分肝脏组织撕裂，尽管在非酒精性脂肪肝较为常见的肥胖患者中，未对肝脏造成严重撕裂或损伤。磁性回缩器为一次性设备，增加手术费用。另外，磁铁对体内其他金属类植入设备有潜在影响，有报告显示磁性设备会干扰植入式除颤器和起搏器脉冲发生器的功能，因此在使用前应进行充分评估，以避免不良影响。DAVIS等[19]、MORALES-CONDE等[20]、LUENGAS等[21]、GUILLERMO等[22]也采用此项技术，并验证其安全性和有效性。

2.2   LiVac肝脏牵开器   GAN等[23]介绍了一种利用真空负压吸引力实现肝脏回缩的装置，命名为LiVac牵开器。该装置包括一个连接到抽吸管的一次性、柔软、可折叠硅胶环，一个可调节的抽吸器。将牵开器置于肝脏和膈肌之间，然后通过抽吸管创建真空，使硅胶环与肝脏接触，依靠负压固定肝脏和膈肌，暴露胃食管交界处以及食管裂孔。10例患者参与这项研究，暴露效果良好。LiVac牵开器有小型（直径56 mm）和大型（直径80 mm）两种，小型牵开器用于需要回缩肝左叶的手术，大型牵开器用于需回缩肝右叶的手术（如胆囊切除术）。由于LiVac牵开器附着于肝脏表面，不会压迫肝实质，因此不会导致肝组织损伤或肝脏缺血。肝脏表面的硅胶盘压迫痕迹在几分钟内完全消失，未出现肝脏出血或浆膜撕裂等并发症，但还是有部分肝组织被吸入装置内。PARK等[2]在20例接受腹腔镜袖状胃切除术患者手术中使用LiVac牵开器，所有患者获得良好的手术暴露，并通过检测AST和ALT水平评估其安全性。

2.3   带钩肝脏牵开器   GALVANI等[24]在单孔腹腔镜袖状胃手术中采用一种内部肝脏牵开装置，首先用Lone Star牵开器将夹子背部包裹起来，然后用两条丝线固定，通过15 mm套管针置入腹腔，将夹子固定在胃食管交界部，Lone Star牵开器的弹性部分用于回缩肝脏，而挂钩部分则根据需要固定在壁腹膜或镰状韧带上，从而暴露整个胃、胃食管交界处以及His角。对于较大肝叶患者单只夹子无法获得良好术野暴露，则加用第二只。HARARI等[25]采用3个带钩的3 mm Lone Star弹性牵开器和2根2-0 TiCron缝线组成的肝脏悬吊装置。将3个弹性牵开器捆成一束，第一个结与钩端相距1 inch，第二个结与第一个结相距1/4 inch。通过12 mm套管针将牵开器置入腹腔，将一个钩固定在膈肌脚处，另两个钩分别固定在镰状韧带右侧和左侧的膈膜上，以显露胃食管交界处和His角。

BURES等[26]介绍一种名为LiVac Sling的新型牵开器，该是装置用于悬吊左肝或胃的一种硅胶制成的具有弹性的可调节带，两端各有一个钩子，钩子之间的距离可根据手术需求进行调节。通过12 mm穿刺器将装置置入腹腔，挑起肝脏，并将一个钩子固定在膈肌脚处以暴露胃食管交界处以及食管裂孔，将另一个钩子固定到膈膜上。17例患者使用结果显示，该牵开器的放置及安装简便，术中未发现装置滑动，与传统牵开器相比，患者住院时间更短。

ELAZARY等[27]介绍一种名为EndoLift牵开器，该装置是两端都有锚定爪的一次性伸缩杆。通过5 mm穿刺器置入腹腔，将左侧锚定爪固定在膈膜上抬起肝脏，再将右侧锚定爪固定在对应的膈膜上，以暴露胃食管连接处及His角。通常牵开器的右侧部分置于右侧膈肌脚前，左侧則连接在镰状韧带内上方。该装置在胃及食管裂孔手术中用来回缩肝左叶，在十二指肠、胆道和肾脏等手术中回缩肝右叶，完成肝脏回缩所需时间约为1 min，术中和术后未发生与装置有关的并发症（如腹腔出血或膈膜穿孔等）。

2.4   利用硅胶盘肝脏悬吊法   TAKEMURA等[28]在腹腔镜手术中采用硅胶盘（Silicone Disk）完成肝脏悬吊的新技术。整个装置由一个弹性环及其内附的硅胶膜和4根丝线组成，弹性环的长轴和短轴边缘有4个孔眼，4根丝线通过这些孔眼与弹性环连接。通过12 mm穿刺器将装置置入腹腔，随后4根丝线穿出腹壁，其中2根线位于剑突下，另2根线位于两侧肋弓下方。通过调整丝线的拉力抬高悬吊肝左叶，同时硅胶膜覆盖于肝叶下方，因而极大降低缝线或其他器械造成肝脏撕裂或出血的风险。

2.5   V型肝臟悬吊法   HUANG等[29]利用Penrose引流管完成肝脏悬吊，引流管规格为8 mm×300 mm，引流管通过穿刺器置入腹腔后，将其中部缝合到胃食管交界处，随后抬起引流管左臂，缝合到被抬起的肝左叶外侧缘上方腹膜上，同时将引流管右臂缝合到被抬起的肝左叶中部上方腹膜上，切除引流管多余部分。此技术使肝脏左叶呈“入腹形”悬置，能清晰观察到胃小弯、胃大弯、食管裂孔和His角。此法无需穿透腹壁，保证了安全性，但对于超级肥胖者大而重的肝左叶，除了悬吊效果可能不理想外，对缝合部位是否会造成损伤以及增加术后疼痛也是需要关注的问题。

3   小      结

清晰术野在腹腔镜减重手术中至关重要，合适的肝脏悬吊技术可以确保手术的顺利进行和患者的安全。应当评估和比较不同肝脏悬吊技术的效果和安全性，选择操作简单、易于使用，在不损伤肝脏的情况下能充分暴露胃食管连接处及His角的悬吊技术。根据患者BMI及健康情况，是否存在脂肪肝、肝囊肿等肝脏疾病，术中所见肝脏大小和位置以及其他相关因素，来选择最适合的肝脏悬吊技术。如果患者有腹部手术史，可能存在瘢痕组织，会影响肝脏悬吊技术的选择和手术难度。与缝线等固定组织或穿透肝叶的方法相比，使用器械直接牵拉完成挡肝所需时间较短。此外，还要考虑所用器械、材料是否经济，是否可重复利用，磁性牵开器昂贵又不可重复利用，增加手术成本。基于缝线的肝脏牵拉法或某些器械直接牵拉，因其材料常见且经济，或可重复使用，手术成本较低。部分挡肝器，如Nathanson牵开器、L型牵开器等，需要额外的穿刺器。对美观有较高要求的患者，应优先选择无需额外穿刺器的挡肝方法。总之，在腹腔镜减重术中应个体化选择肝脏悬吊技术，综合考虑患者的健康状况、手术风险以及个人需求，制定最佳方案。

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[收稿日期] 2023-10-30

（本文編辑   缪宏建）