两种不同入路骶棘韧带固定术治疗中盆腔器官脱垂效果比较

周留林 钱丽华 王君 印慧琴 杨纪实

[摘   要]   目的：比较经腹腔镜骶棘韧带固定术和经阴道骶棘韧带固定术治疗中盆腔器官脱垂的有效性和安全性。方法：行骶棘韧带固定术的中盆腔器官脱垂患者61例，按照手术路径不同分为两组，其中35例行经腹腔镜骶棘韧带固定术为腹腔镜组，26例行经阴道骶棘韧带固定术为阴式组。比较两组手术时间、術中出血量、术后排气时间、住院时间，治疗前后盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）评分以及手术并发症和术后复发率。结果：腹腔镜组手术时间（190.57±34.51）min，显著长于阴式组的（124.62±20.97）min，差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量、术后排气时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前POP-Q各指示点测量水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月两组POP-Q各指示点测量水平较术前升高，腹腔镜组阴道长度（TVL）7.33±0.83 cm，显著高于阴式组的6.90±0.74 cm，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组手术并发症发生率5.71%，显著低于阴式组的34.62%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜骶棘韧带固定术治疗中盆腔器官脱垂安全有效，值得在临床上推广。

[关键词]   腹腔镜；骶棘韧带固定术；中盆腔器官脱垂；经阴道手术；安全性；有效性

[中图分类号]   R616.5 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.017

盆腔器官脱垂是常见的妇科疾病，常由盆底支撑组织缺损、损伤和退化导致盆腔内器官位置下移，表现为阴道前后壁膨出、子宫脱垂等，可引起排尿异常、排便异常、性功能异常等症状[1]。此病症多见于已婚经产女性，以中盆腔器官如阴道顶部和子宫脱垂最常见，严重影响患者的生活质量，造成心理和精神承受巨大压力[2]。手术治疗中盆腔器官脱垂的方法有多种，包括骶棘韧带固定术（sacral spine ligament fixation，SSLF）、骶骨固定术和宫骶韧带悬吊术等。骶棘韧带固定术是一种技术简单、有效的顶端支撑方法，不影响阴道的正常结构和功能，确保患者能正常进行夫妻生活[3]。根据手术入路的不同，可分为经阴道骶棘韧带固定术、开腹骶棘韧带固定术和经腹腔镜骶棘韧带固定术。由于开腹入路创伤大、手术后恢复慢，因此目前较少使用。本研究选择我院2017年1月—2022年5月行SSLF的中盆腔器官脱垂患者61例，比较经腹腔镜和经阴道两种骶棘韧带固定术治疗的有效性和安全性。

1   资料与方法

1.1   一般资料   行骶棘韧带固定术的中盆腔器官脱垂患者61例，根据手术路径的不同，分为腹腔镜组（经腹腔镜）35例和阴式组（经阴道）26例。两组患者年龄、孕次、产次、病程和子宫脱垂程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。入选标准：（1）妇科检查证实患有子宫脱垂或阴道穹窿脱垂；（2）盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）确定脱垂程度为Ⅱ～IV度。排除标准：（1）合并严重内外科疾病不宜手术者；（2）生殖系统急性炎症期；（3）体质量指数（body mass index，BMI）>40 kg/m2。本研究经医院医学委员会伦理审查批准，患者知情同意。

1.2   手术方法   由同一手术团队为两组患者进行手术，手术前进行常规检查，排除手术禁忌证。患者住院后进行常规阴道擦洗，如发现有明显阴道黏膜萎缩症状，使用雌激素软膏涂抹。患有阴道黏膜溃疡患者需在治疗痊愈后方可手术。（1）腹腔镜组：采用腹腔镜子宫切除+阴道骶棘韧带固定术。患者全身麻醉，取膀胱截石仰卧位，碘伏消毒手术野，铺无菌布单。安置杯状举宫器，向前向患者左侧举起子宫。充分暴露道格拉斯窝，看清右侧骶韧带与右侧输尿管的位置。从骶韧带与子宫连接处开始，超声刀沿右侧骶韧带打开直肠旁间隙，切口长8～10 cm。分离钳提起右侧骶韧带，沿右侧骶韧带钝锐性向前向下向外拨开周围组织，渐渐到达间隙底部，即可见起自骶尾骨止于坐骨棘呈扇型分布的骶棘韧带。坐骨棘的确认可以通过分离钳触碰，有明显的骨质感位置即为坐骨棘，或者助手在台下自阴道触摸坐骨棘，台上进一步确认坐骨棘所处位置。于骶棘韧带内侧段的上缘，用7号丝线垂直缝合1～2针，深3～5 mm。不打结，缝针暂时不脱离缝线。常规切除子宫（根据患者要求可同时切除双侧附件或输卵管），可吸收缝线缝合阴道残端，将穿过骶棘韧带的7号丝线穿过阴道顶端（勿缝穿黏膜层）并打结，不宜张力过大。7号非吸收外科手术缝合线从距骶骨附着处下2 cm处骶韧带进针并打结，继续自身折叠式缝合至阴道残端骶主复合体，收紧并打结，以缩短骶韧带，不宜张力过大，以阴道顶端活动度1～2 cm为宜。（2）阴式组：采用阴式子宫切除术+阴道骶棘韧带固定术。患者全身麻醉，取膀胱截石位，碘伏消毒手术野，铺无菌布单。经阴道常规切除子宫，不可吸收线缝合阴道残端。切开阴道左侧壁，长度3～4 cm，沿盆壁手指钝性分离坐骨棘周围组织，使用拉钩暴露坐骨棘和骶棘韧带，距离坐骨棘2 cm，7号不可吸收线穿过左侧骶棘韧带和阴道残端（勿穿过阴道粘膜）。经检查没有活动性出血后，收紧打结，使用可吸收的2-0缝线连续缝合阴道右侧壁切口。

1.3   术后处理   根据术中情况保留导尿管1～3天，术后给予抗生素预防感染24～72小时。术后1、3、6、9、12个月门诊访视，常规妇科检查，了解阴道内有无肿块脱出感及阴道残端愈合情况，评估盆腔器官脱垂恢复情况。

1.4   观察指标   （1）围手术期相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间。（2）盆腔器官脱垂程度：由同1位高级职称的妇科医师在术前和术后6个月对患者进行POP-Q评分，指示点位置分别为阴道前壁（Aa、Ba）、宫颈或穹隆（C）、阴道后壁（Ap、Bp）、阴道后穹隆（D）及阴道长度（TVL）。（3）手术并发症及术后复发率。

1.5   统计学分析   应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（％）表示，组间比较采用χ２检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组围手术期相关指标比较   腹腔镜组手术时间长于阴式组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术中出血量、术后排气时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后POP-Q各指示点测量水平比较 两组术前POP-Q各指示点测量水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月两组POP-Q各指示点测量水平较术前均大幅度提高，且腹腔镜组TVL显著高于阴式组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组其他指示点测量水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3～4。

2.3 两组手术并发症发生率比较 腹腔镜组术后2例发生臀部疼痛，阴式组4例发生臀部疼痛，给予对症处理，疼痛渐消失。阴式组在子宫切除时发生1例膀胱损伤，予阴道膀胱修补术，术后留置导尿管2周后拔除导尿管，恢复良好。阴式组2例分别于术后3天、4天发热，加强抗感染治疗后痊愈。术后随访，腹腔镜组无复发，阴式组2例分别于术后4个月、7个月发生阴道穹窿脱垂，予以阴道骶骨固定术治愈。腹腔镜组手术并发症发生率5.71%，低于阴式组的34.62%，差异有统计学意义（χ２=6.588，P=0.01）。见表5。

3 讨  论

1958年SEDERL首次报道骶棘韧带固定术，1971 年NICHOLS等总结此手术的适应证为阴道穹隆和子宫脱垂，此后SSLF逐步得到推广和接受。骶棘韧带位置恒定，处于盆腔后半部位，粗壮而有力，是阴道残端悬吊的有效附着点[4]。通过骶棘韧带承载阴道顶部并提升阴道上部至肛提肌板水平，对中盆腔器官脱垂有明显疗效，患者生活质量明显改善，治愈率为67%～96.8%，主观治愈率为70%～98%[5]。骶棘韧带固定术不仅增加阴道深度，而且能维持阴道原有弹性，有助于明显改善患者术后性生活质量。该术式利用自体韧带和筋膜组织作为阴道顶端支撑结构，既符合现代盆底重建的先进理念，又很好恢复盆腔解剖结构。术中使用不可吸收缝线材料，在局部形成坚固的瘢痕组织，达到长期自体修复目的，并降低手术后复发率[6]。

骶棘韧带固定术常见手术入路有开腹、经阴道和经腹腔镜3种途径。阴道骶棘韧带固定术的一大优点在于术中能仔细辨认骶棘韧带，还可以同时进行阴道其他部位的修补。由于手术范围狭小，难以暴露，因此对术者的缝合技术要求高。骶棘韧带的缝合常常为盲穿，因此很难确保缝合位置准确。手术过程中常需要使用专门的缝合工具进行操作，若使用不当会导致血管受损、肠瘘、血肿等并发症，而且在深部操作出血后，止血较为困难[7]。有文献报道，约4.3％接受阴道骶棘韧带固定术的患者需要输血，约3％患者存在坐骨神经损伤的风险，约10％患者出现发热[8]。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜在盆底结构重建领域逐渐得到应用。相比于传统的阴式骶棘韧带固定术，腹腔镜入路骶棘韧带固定术具有手术野广，便于直视下缝合，不易损伤直肠、神经和血管，止血效果好，手术后阴道内无伤口以及并发症少，术后恢复快等优点，患者易于接受[8]。徐惠成等[9]采用腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗29例子宫阴道残端脱垂患者，术后第1、3个月进行随访，结果表明，29例患者阴道异物感和下坠感等全部消失，主观治愈率达到100%，根据POP-Q分度法，阴道頂端均为0度。

本研究中阴式组患者采用经阴道入路骶棘韧带固定术，腹腔镜组采用经腹腔镜骶棘韧带固定术，术中以骶棘韧带为锚定点，将阴道残端提拉到坐骨棘水平，将宫骶韧带复合体缝合固定于骶棘韧带上。结果显示，腹腔镜组手术时间190.57±34.51 min，显著长于阴式组124.62±20.97 min，差异有统计学意义（P<0.05），可能与腹腔镜操作所需时间较多有关。两组术中出血量、术后排气时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前两组POP-Q各指示点测量水平差异均无统计学意义（P>0.05），术后6个月两组POP-Q各指示点测量水平较术前升高，且腹腔镜组TVL显著高于阴式组，差异均有统计学意义（P＜0.05），这可能与腹腔镜入路是在充分举宫的情况下切除阴道穹窿，切除组织少于经阴道入路有关。提示两种入路骶棘韧带固定术均能改善患者中盆腔器官脱垂，但腹腔镜下行骶棘韧带固定术的效果更为显著。腹腔镜组并发症发病率5.71%，显著低于阴式组的34.62%，差异有统计学意义（P=0.01），复发率也低于阴式组。腹腔镜手术是在封闭的环境内进行手术操作，有利于降低感染风险。此外，腹腔镜能提供更好的视觉，减少对周围组织（如血管、神经）、脏器的损伤，从而提高手术安全性，减少相关并发症的发生。

总之，腹腔镜和经阴道骶棘韧带固定手术都可以有效治疗中重度子宫脱垂，经腹腔镜骶棘韧带固定术手术时间较长，但并发症和复发率低，是治疗中盆腔器官脱垂安全可靠的方法。

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[8] 陈怡文，吴晓梅. 自体组织缝合固定手术在女性中盆腔缺陷治疗中的价值［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2021，37（12）：1191-1194.

[9] 徐惠成，王丹，王延洲，等. 腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫阴道残断脱垂疗效分析［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2007，23（4）：278-280.

[收稿日期] 2023-11-28

（本文编辑   王晓蕴）