1965—1966年间巡回医疗制度下结核病防治的农村转向

夏媛媛,祝捷

南京医科大学马克思主义学院/医学史研究中心,江苏 南京 211166

1 新中国成立初期结核病防治的概况

结核病一直是严重危害人体健康的重要传染病,也是世界普遍关注的公共卫生和社会问题之一。新中国成立前,防治方法偏少,防治效果不大,结核病在人群里的流行非常严重。据当时不完全统计,城市结核病的感染率,15岁为85%以上;20岁几乎达100%;一些团体的患病率一般为5%～10%;5%以下的较少,10%以上的却较多[1]。

1956年之前,即国民经济恢复时期到第一个五年计划时期,防痨工作的关键趋势是面向广大职工和城市居民;1956年,全国制定十二年科学发展远景规划。在规划中,结核病的科学研究工作被正式纳入。这一时期的防痨关键是以工矿、事业单位为核心开展团体防痨工作,并逐步拓展地段(社区)防痨工作,防痨网在全国各地很多城市,以结核病防治所为中心初步建立,城市结核病疫情下降较快。有资料表明,20世纪60年代中期,相较于解放初期的结核病患病率下降了43%,死亡率下降了80%[2]。

此时,普遍的观点认为,我国当时的防痨工作应该放在城市,而农村防痨则需要逐步进行。如著名的结核病专家刁有道在1963年全国结核病学术会议上关于结核病防治工作问题的总结发言中就指出:“结核病防治工作在目前阶段应以城镇为中心,逐步扩大在农村[3]。”还有一些有识之士认为“在城市把工人的病治好了,去生产农村工具,就是间接为农业服务。如能到农村去搞试点,搞一些普及宣传,就更能为农村人民服务[1]”。但到了1965年,情况很快发生了变化,原来认为需要逐步扩大实施的农村防痨迅速得到普遍开展。

2 巡回医疗制度的出台与农村防痨

1964年8月10日,毛泽东在卫生部党组《关于改进高级干部保健工作报告》的批语中写道:“北京医院医生多,病人少,是个老爷医院,应当开放。[4]”因此,中央政府决定组织城市卫生人员下农村进行巡回医疗。随后,卫生部又连续发出3个通知:《关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》《关于认真做好城市组织巡回医疗队下农村的通知》《关于巡回医疗队下到农村问题的通知》。主要对进行巡回医疗时医疗队的工作方法、注意事宜、经费预算等一系列问题作出了明确规定;要求各地方在实施中要留意解决巡回医疗中存在的现实问题并注意经验的总结;要求地方及时把医疗队放到农村人民公社和生产队中。在中央政府自上而下的动员下,全国各地纷纷组织各式各样的医疗队下基层[5]。全国农村巡回医疗在以上文件和通知的推动下逐步形成了热潮,大量巡回医疗队涌向农村,虽然取得了很多成绩,但距离改变农村当时的状况还有一定差距。为此,1965年6月26日,毛泽东提出了六·二六重要指示,这使农村巡回医疗随着全国卫生工作重点的大转移,进入到了一个全面快速的发展时期。农村巡回医疗制度在全国各地广泛开展。

与此同时,早在1960年开始,中国防痨协会就已经开展了一些农村防痨试点工作,深受群众欢迎。以黑龙江省结核病防治所为例,他们在肇州县丰东人民公社展开了农村防痨试点,为肇州县培训了防痨人员120名,又为每个公社培训防痨技术骨干1名,全县共15名。对全肇州县15岁以下儿童广泛展开了卡介苗接种,把X线机送到丰乐人民公社展开了患病率调研,开展了全民性的肺部健康调查等[6]。

在六·二六指示出台后,9月30日,卫生部与防痨协会共同发布了《关于加强农村防痨工作的联合通知》,通知要求“要突出地面向农村,组织力量,采取各种有效的措施,进一步加强农村防痨工作[7]”。在卫生部与中国防痨协会的共同推动下,在各地巡回医疗普遍开展的大背景下,结核病防治工作重点正式转向了农村。

3 农村防痨的动员与实践

3.1 农村防痨的理论动员

《关于加强农村防痨工作的联合通知》,既可以看作是农村防痨的指导意见书,也可以看作是一次对全国各省市开展农村防痨工作的一次理论动员。通知中对于如何进行农村防痨给出了五个方面的指导意见:一是各级结核病防治和研究机构应进一步研究适合农村情况需要的结核病诊断、治疗方法。二是各级结核病防治和研究机构要积极地研究探寻适用于农村所需的、多快好省的卡介苗接种方式。三是各地卫生厅、局在组织巡回医疗队或卫生队时,应尽可能地把各级结核病防治机构的力量纳入计划。四是各级结核病防治机构应组织全体人员,认真学习和贯彻党中央和毛主席对卫生工作的指示。五是为了进一步研究如何加强农村防痨工作和及时总结交流各地的经验,中国防痨协会拟在1967年初召开第三届全国结核病防治工作学术会议,中心议题是研究归纳及交流相关解决农村防痨工作的难题。

同时,通知中也明确了各地防痨工作的具体任务,指出“结核病医师下去之后,除了一般地防病治病外,还应当担负起调查农村防痨工作情况,研究适合农村要求的各种防治结核病的技术和防治措施的任务[7]。”同时,在这份通知中,还对可能出现的分歧给出了更加细致的指导。例如,当时卡介苗接种方法应用较广的有两种,一种是先作结核菌素试验再接种的方法,另一种是不作结核菌素试验直接皮上划痕的方法。通知中明确表示,“这是一个学术问题,但又是一个关系到防痨工作的大问题。解决的办法便是边实践,边研究。但是不论哪种方法都应当以符合经济、简便、安全、有效为原则[7]。”

有了卫生部与中国防痨协会的明确且具体的要求后,很快各省市防痨机构就开始了进一步的推动。1965年下半年,多个省市的各级防痨组织与机构开展了关于农村结核病防治的学术会议。中华医学会浙江分会和中国防痨协会杭州分会于11月22—26 日,在杭州市举办了有17个省(市)代表参与的浙江省杭州地区性结核病学术会议,探讨了在卫生工作重点放到农村的新形势下,防痨工作如何开展及相关的学术问题[8]。山东省于1965年11月15—20日在济南市召开全省农村结核病防治工作学术会议[9]。辽宁省卫生厅于1965年11 月13 日向全省各市、专区及厂矿卫生行政部门发出《 关于加强农村防痨工作的通知》,把防痨工作重点迅速转向农村,切实解决农民结核病防治问题作为全省防痨工作当务之急,并于1966年底召开以加强农村防痨工作和城市防痨工作革命化为重点议题的全省防痨工作汇报会议[10]。

3.2 农村防痨的具体实践

有了各层级充分的理论动员后,农村防痨工作很快就进入了正式实施阶段。各地的实施各有自己的特点,但总体来看,几乎都通过以下几个方面的工作来完成:组织、宣传、普查、防治结合及康复疗养。

3.2.1 组织工作 防痨工作通常与巡回医疗工作是结合在一起的,有的地区的组织形式是综合医疗队兼管防痨:防痨工作者分别参加各综合医疗队,或以防痨工作者为主,吸收外科、儿科、妇科等医生参加,以完成一般医疗队的五项任务为主,同时开展结核病的调查、发现、治疗、预防等专业工作。有的地区的组织形式是专业队蹲点:固定在1～2个公社1年以上至数年,采取综合队与专业队相结合的形式。还有的是巡回专业队:由防痨工作者组成,主要搞防痨,携带X线机,在综合医疗队或公社卫生院、所的协助下,巡回各公社,集中可疑肺结核病人进行抽查透视[11]。

3.2.2 宣传工作 防痨巡回医疗队会以农民喜闻乐见的、适合农村需要的绘画、黑板报、相声小品、小册子等开展宣传,把防痨专业知识交给群众。有时还需要针对群众不同思想顾虑,进行个别宣传,特别是通过实际的治疗使患者实实在在感受到防治的效果。例如江西省结核病防治所在一次巡回医疗中,有群众反映某女孩才2岁已昏迷4天,被某医院诊断为晚期“结核性脑膜炎”,医生去诊治时却意外地遭到患儿祖母的拒绝。她认为女孩子是人家的人,治好也是个残废,所以懒得治。针对这种重男轻女的思想,医生动之以情、晓之以理地进行了劝说,才勉强接受医治。又经四昼夜的积极治疗患儿神志逐渐清醒,两个月后恢复健康。自那之后,她不但会主动做好消毒隔离,协助医生们做好防痨宣传,并开始动员说服其他患者来医治[12]。

3.2.3 普查工作 普查工作通常根据各地的不同情况采取了多种多样的形式,如自报互报结合X线检查;调查结合X线检查;全民X线普查等。由于很多农村没有X线机,全民的X线普查难以实现,实际工作中很少使用。但也有地区特地为此制成适合农村巡回医疗所使用的X线机。比如旅大市中心结核防治所放射科,在既无相关资料,又无可仿制设备的情况下,制成了两台适合农村巡回医疗使用的X线机。这种小型手提式X线机最轻的只有16公斤,因携带方便很适于在农村应用,且经透视和摄片,证明性能良好[13]。调查结合X线检查的方法一般是由县卫生局、防疫站、县医院及结核病防治所派出若干人,组成防痨委员会,各区成立防痨分会。然后训练各生产队的保健员,使他们掌握调查方法及可疑肺结核的症状。训练结束后,即挨门逐户进行访问调查,遇有肺结核可疑症状的人就登记下来,然后由结核病防治所进行复查。此方法可以发现一半的肺结核患者,发现的患者虽少,但它具有一定的优势:一是不受电源、X线机等物力的限制,适用于众多农村;二是能及时发现传染性较大、急需治疗和隔离的病人,使病人得到有效的治疗并控制结核病的传播;三是发现出来的病人都有相应的症状,会主动要求治疗,因此容易保证消毒隔离的需求[14]。

3.2.4 防治结合工作 为了贯彻预防为主、防治结合的原则,各地有组织有计划地推行卡介苗接种,以婴幼儿为重点,分批分期地进行复种,并积极地研究寻找适合农村情况的安全、有效、经济、简便的卡介苗接种方法。如上海市崇明县,在卫生科统筹安排下,公社医院定时每隔3～4个月会派人到生产队,集中接种全部6个月以内的婴儿,这样既便利了农民, 也节省了疫苗,而且接种技术又能维持规范和标准化[15]。对农村结核病人的治疗,主要是治疗现患,根据农村经济特点,治疗以异烟肼为主。而关于医药费的问题,对贫农、下中农采取收、减、免结合的原则。无现金的由生产队出具证明可暂时记账[16]。

3.2.5 住院疗养工作 由于农村缺少住院条件,为了能让需要住院治疗的病人得到及时有效的治疗,有的地方由防痨人员协助,自建社办疗养院。南京市结核病防治院的防痨组就向公社提出了设立社办肺结核疗养院的意见。为了提高重视程度,他们还举办了相关的图片、标本、模型及X线片等的展览,引起区委、公社和各大队干部的重视,最终让社办疗养院的计划顺利展开。疗养院采取节俭办院、因地制宜的原则,设置30～50张病床,院长由一名社长兼任,副院长由公社在病员中选派,并有专职会计和厨师,区医院承担了院内医护工作并培训卫生员,结核病防治院派医生护士协助进行医疗与护理。社员住院后,由生产队补贴工分以维持生活,由统筹医疗来负担医药费,同时搞一些副业以增收。这样,使病人能安心住院疗养[17]。

4 农村防痨的问题与整改

对于过去习惯于在城市及工矿企业开展防痨工作的医生们来说,农村的防痨工作中有很多情况是过去不曾遇到的,也没有经验可以借鉴,需要防痨工作者们通过实践总结问题与教训,不断摸索出适合农村防痨的新思路。从实践中来看,防痨工作者们在短短的一年不到的时间内,因地制宜地针对组织、宣传、预防、治疗中的各种问题,进行了有效的整改。

从组织上看,为了适应结核病是慢性病且农村居民居住较为分散的特点,防痨人员在实践中逐渐意识到,必须有一个经常性的或固定性的防治网。一方面将工作因地制宜地落实到县医院、地区医院或公社卫生院,以便正确地进行诊断和施治;另一方面将工作落实到卫生所、大队医生、半农半医或不脱产卫生员,便于全面地开展患者管理工作。很多地区都采取了在县医院内安排兼职或专职人员负责防痨工作。同时还在农村培训半农半医或不脱产卫生员的同时,培训课程中纳入防痨知识和技术的普及,这也是增强结核病防治力量,扩大防痨队伍的好办法。

从宣传上,考虑到农民比较讲究实际的特点,各地防痨工作者持续总结经验,农村的防痨宣传,从治病起,先取得信任,再作防痨宣传。并且宣教的内容一定要详略得当、通俗易懂,方式也需多样化,灵活机动:逢会插一脚、田间宣传、组织患者开展座谈、演出、说唱等方式广泛地运用。

从预防上看,大家一致认为卡介苗预防接种经济易行,应给予大力广泛推行。但在接种方法方面,当时所用的卡介苗需要冷藏,在农村中应用不便,因此要采用适合农村用的简便、有效、安全的办法。考虑到当时农村感染率一般比城市低,反应的敏感性也较弱,患者的人数也较少,不作结核菌素试验直接皮上接种的方法是可行的。死卡介苗注射的免疫力似乎比活卡介苗差一些,但死卡介苗方便运输和储存,注射时不需作结核菌素试验而更安全。这些方法都在实际中得到了使用[18]。

从治疗上看,结核病的治疗方法,药物选择也值得重视。农民看病的要求是,准、快、好、省。有些农民之所以小病不治,拖成大病,经济问题也是一个重要因素。因此,在药物选择和治疗层面,为了切合农村实际情况,在治疗浸润型肺结核时,有的地方就应用异烟肼和氨硫脲治疗6个月,再用异烟肼治疗18个月。在条件许可的情况下,也采用异烟肼和链霉素3个月,异烟肼和氨硫脲6个月,异烟肼15个月。这比正规治疗便宜得多[19]。还有的地方试行单用、大量、间歇等方法,有的地方用中西医结合治疗肺结核,都取得了一定效果。

5 巡回医疗制度下农村防痨转向的思考

1965—1966年期间的农村防痨转向是借着巡回医疗东风的一场防治结核病的运动战,其带来的医疗价值与社会价值都是相当突出的。

从医疗价值上看,农村防痨工作使大批患者摆脱了疾病的折磨,对支援农业生产、维护劳动力有重要的意义。一方面极大地促进了广大农村肺结核患者的发现和治疗,降低了疫情;另一方面大批医务人员下乡服务也促进了农村防痨网络的建立和业务水平的提高,建立了县级防治所、公社卫生院、大队卫生室、村卫生员四级防痨网。

从社会价值上看,一方面参加农村防痨的医生们通过这场运动真正对农村的现状有了更深的体会,也与农民们结下了深厚的感情,增强了服务意识,和谐了医患关系。同时也增强了职业的认同感,赵学秀护士从最初不安心工作到成为“五好护士”就是很好的例证[20]。另一方面农民们发自内心地感谢党、感谢毛主席带来的这些举措,这些城里来的医生被看作是共产党、毛主席给予他们的现代医疗的福祉。广大社员反映说:“这些医生真是关心我们农民,在旧社会拿轿子也抬不来。”还有社员说:“我活了六十多岁,还没有见过这样好的医生![21]”

1966年以后,由于政治大环境的影响,多数结核病防治机构的业务工作陷于停顿,全国结核病的防治工作陷入了低谷。但即便在这种情形之下,农村防痨工作的持续和深入发展反而成为了1966—1976年间结核病防治工作的主要形式。而这一基础恰恰是在1965—1966年间打下的。这也正映证了防痨工作的农村转向的正确性。更重要的是,通过农村防痨工作取得的成效,也为今天的农村防痨工作提供了有益的借鉴:一是传染病的防治工作需要加强党的主导作用、相关部门之间协调配合;二是疾病的防治工作也必须从农民群众切身利益出发,贴近群众实际生活,满足迫切需求;三是医务人员需要有强烈的为民服务的意识。除此以外,一些具体的实践方法,时至今日,仍显示出了实用性。如通过广泛开展健康教育,实现病人的高发现率和高治愈率[22]。还有一些措施如组织管理工作,在新的历史阶段也得到了新的发展,加入了奖惩机制,即:在完善组织与管理的前提下,合理分解任务,完善奖惩机制,使肺结核病防治工作做到三有,即有章可循,有据可查,有绩可评[23]。

地域辽阔,城乡差距长期存在是我国的基本国情,在此情况下,农村防痨工作的广泛、长期开展,非但必要而且必须。

利益冲突无