从中焦湿热论治原发性干燥综合征

尹李虎 卢世秀

原发性干燥综合征（primary Sjogren's syndrome，pSS）是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病，除有涎腺、泪腺功能受损外，可出现多脏器多系统受累[1]。pSS属全球性疾病，据美欧共识小组（American-European Consensus Group，AECG）统计，pSS的患病率为0.1%～0.6%，女性多于男性，比例为9∶1[2-3]。我国人群中的患病率为0.33%～0.77%[1]。pSS临床表现轻重差异较大，部分患者仅有口眼干燥，部分患者则以重要脏器损害为首发症状，80%以上的患者会出现干燥、疲乏和疼痛等表现，约1/3的患者可出现系统损害[1]。目前pSS治疗的首要目标是应用局部治疗手段改善患者的干燥症状[4]。如果出现多系统损害，则应用全身治疗手段，如糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。尽管国内外临床指南中推荐用于治疗pSS的药物较多，但缺乏特异性药物。目前的治疗干预还不能达到逆转腺体功能及治愈疾病目标，而且在我国，干燥综合征的规范化诊断和治疗落后于其他常见的风湿性疾病。中医将原发性干燥综合征归属于“燥痹”范畴[5]，其病因复杂多样，通常与禀赋不足、外感六淫邪气、情志失调、劳逸过度等多种因素有关。多数医家认为该病基本病机为阴液亏损、津液枯涸，治疗亦多以滋阴润燥，养阴生津法为主[6-7]，但部分患者疗效不尽如人意。

1 笔者与中医名家从脾虚湿热认识干燥综合征

笔者近十余年的临床工作中以及跟师卢世秀主任医师过程中发现，随着饮食结构和生活方式改变，国人体质逐渐发生变化，内科杂症脾虚证、湿热证居多，几乎进入“全民湿热”时代。笔者2015年初至今与北京大学首钢医院免疫风湿科合作，中医中药治疗原发性干燥综合征患者300余例，其中湿热证约占1/5，在病程较短的患者中更常见，这部分患者舌苔多为黄或白厚干或厚腻，而不是少苔、无苔。临证亦发现pSS患者多有脾胃损伤表现，如胃胀、胃痛、腹胀、纳差、反酸、烧心、大便或干或稀、或不畅或次数多等。考虑此类患者素体脾虚，pSS本身也可累及消化道，而且服用多种免疫抑制剂也可能导致胃肠道不良反应。通过查找文献发现，很多医家亦重视从脾从湿热论治pSS。曾庆祥[8]立足中西医学对干燥综合征的认识，结合多年临床经验，将本病分为肺脾（胃）阴虚、津液亏乏证；心肝血虚、筋脉失荣证；肝肾不足、痰瘀痹阻证和湿热郁遏、津液失布证。顾勤等[9]认为在本病的病变过程中阴津亏耗是其基本病理改变，但多数患者并非单纯阴虚一证，而往往兼夹湿阻热郁之候。刘小发等[10]认为干燥综合征由浊毒之邪壅遏胃脘，影响脾胃功能，导致气、血、津等物质受损。以气滞、血瘀、津亏为标，浊毒致病为本，虚实夹杂，治疗上以化浊解毒法为基本治则。齐堉潼等[11]认为本病的病机为湿邪中阻脾胃，当予燥湿化湿，祛湿的同时着重健脾。周学平经临床观察发现，干燥综合征患者常伴湿热之象，治疗应在养阴的同时兼以清热化湿[12]。冯依伊等[13]认为阳明、太阴是津液代谢的中心，其病变可导致伤津生燥，可从阳明与太阴着手治疗干燥综合征。

2 从中焦湿热论治干燥综合征的理论基础

脾胃同居中焦，具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血津液的功能。脾胃气虚，不能为胃行其津液，谷气不能濡养五脏，则见脏腑津液干涸。干燥综合征主要由于津液生成与运行输布失常所致，而脾脏在津液生成与转运中起关键作用。另外，“脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛”，故脾胃为病，多见湿热互结。这些是从中焦论治、从湿热论治干燥综合征的理论依据，具体分析如下。

2.1 脾胃的生理功能与干燥综合征的联系

脾开窍于口，其华在唇，在液为涎，在体合肉，主四肢，在志为思，在阴阳中属阴中至阴，与干燥综合征常见症状口干、眼干、疲乏、关节痛、肌痛、焦虑、失眠相合。脾主运化，脾为后天之本，脾为气血生化之源。脾运化水谷的功能正常，才能为化生精、气、血、津液提供足够的养料，则脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织都能得到充分的营养，而进行正常的生理功能。脾主升清，清是指水谷精微，脾气上升，将其运化的水谷精微，向上传输心、肺、头、目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。脾能升清，则水谷精微才能正常吸收与输布，气血生化有源，机体生命活动旺盛。胃主受纳、腐熟水谷，主通降。饮食物入胃后，经胃腐熟，和脾的运化功能配合，将水谷化为精微，化生气血津液，供养全身，并将糟粕下输于大肠排出体外。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，是对脾胃生理功能的高度概括。

2.2 脾胃经络与干燥综合征的联系

人体的气血必须通过经络的传注，才能布散全身，以内溉脏腑，外濡腠理，维持机体正常生命活动。足太阴脾经起于足大趾内侧端……挟咽两旁，连于舌根，散于舌下。足阳明胃经起于鼻翼两旁……旁行入目内眦……进入上齿龈内，还出，挟口两旁，环绕嘴唇……[14]。可见脾胃经与干燥综合征最常见的病变部位口眼是与经络相连的，正常情况下脾胃经所运行的气血津液濡养着口唇、舌与两目。

2.3 脾胃的病理变化与干燥综合征的联系

若脾不升清，脾运化水谷的功能减退，气血生化乏源，就会出现便溏或完谷不化、腹胀、纳差，以及疲倦、消瘦、头晕目眩、视物模糊等症状。干燥综合征患者易出现口眼干燥、涎液和泪液减少、疲乏、皮肤干燥、毛发干枯、肢体疼痛、食欲不振、消化不良、腹胀、便溏或便秘，部分患者出现肌肉瘦削，部分患者出现白细胞减少和（或）血小板减少，部分患者出现肺间质性病变，与脾运化水谷、脾升清、脾气散精功能减退有关。

若思虑过度则伤脾。干燥综合征常被老百姓称为“不死的癌症”，发病复杂，治疗困难，久病不愈，且大部分患者出现系统损害，常造成患者焦虑状态、睡眠障碍，不同程度影响了生活质量。思虑过度、所思不遂，又会影响气的正常运动和脾胃升降功能，导致脾的运化升清作用失常，使病情更加复杂，形成恶性循环。

若胃的受纳、腐熟水谷功能异常，则如李东垣在《脾胃论》[15]中所说：“若胃气之本弱，饮食自倍，则肠胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”。胃失通降，不仅可以影响食欲，而且因浊气在上，可发生口苦、口臭、反酸、烧心、腹胀腹痛、大便秘结或稀粘等症状。干燥综合征患者常出现以上症状，考虑与胃的受纳、腐熟水谷功能、通降功能下降有关。

2.4 中焦湿热证与干燥综合征的关联

中焦湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运、胃失纳降而形成的证候。湿热蕴结于脾胃，造成脾胃运化失调，出现由脾胃乃至全身的病理变化及相应表现。本证常因饮食不节，如过食辛热肥甘厚味，或嗜酒，或过饱，酿成湿热，内蕴中焦脾胃而引起；也可因外受湿热之邪交阻于中焦，脾为湿土，湿邪最易伤脾，胃为燥土，喜润恶燥易患燥病，燥甚则为热，胃热脾湿结合而成湿热；亦可因情志不舒，肝失疏泄，脾胃升降失调，脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成。中焦湿热证的形成，虽有多种病因，但脾胃功能状态起决定作用。脾胃虚弱，不能正常运化水谷，水反为湿，谷反为滞，湿与滞久则化热，即可形成湿热。中焦湿热证由于湿邪重浊黏滞的特点，病势常缠绵难愈。此证常见于消化系统疾病、代谢病、皮肤病、妇科病、恶性肿瘤、免疫风湿病等多系统疾病，尤其是慢性复杂性疾病。

脾为阴脏，脾虚易湿盛；胃为阳腑，胃病多热盛，故临床上脾胃为病，多见湿热互结，病久易出现湿热伤津，造成人体津液不足。临床所见大量干燥综合征患者既有脾胃功能下降和（或）脾胃升降失调的表现，又有一系列湿热症状，比如口苦、口黏、口渴、眼眵、反酸、烧心、大便稀粘不畅，舌质红苔白或黄厚腻，可诊断为中焦湿热证。中焦湿热证又有本虚标实主次之分：脾虚为主、湿热为主、脾虚湿热并重；湿热又各有侧重：湿重于热、热重于湿、湿热并重。干燥综合征主要由于津液生成与运行输布失常所致，而脾脏在津液生成与转运中起核心作用，包括以下几方面的理解：一方面脾虚津液生成不足致口眼、皮肤等组织器官干燥；另一方面脾虚失运，水液输布异常，水湿内盛，津液不得上承于口眼鼻等器官而致其燥；另外，湿热伤津致燥也是重要环节，也是临床容易忽略的环节。

3 从中焦湿热论治干燥综合征

笔者的恩师卢世秀主任是国医大师路志正教授的弟子，深受路老学术思想的影响。路志正教授非常重视中焦脾胃，提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的十八字诀[16]，对临床治疗有着重要的指导意义。卢师秉承路老的学术思想，尤其重视脾胃气机的升降，在治疗多种疑难杂病时，尤其是慢性复杂性疾病，常从中焦脾胃入手，取得了显著疗效，常用方剂半夏泻心汤、四君子汤、枳术汤等。

笔者在老师学术思想的指导下，临床中治疗脾虚湿热型pSS采用调中升降，健脾化湿，清热润燥的治法，标本同治，分清主次，灵魂变化，常使用半夏泻心汤、四君子汤、枳术丸、沙参麦冬汤加减，可明显改善患者生活质量，控制病情进展，减轻患者不适症状，尤其是各种干燥症状和躯体及精神疲乏。主方半夏泻心汤是医圣张仲景《伤寒论》中辛开苦降、调理脾胃的经典方剂，也是治疗中焦湿热证的主要方剂。而且现代药理研究表明，半夏泻心汤具有免疫调节及保护胃黏膜、促进胃动力、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗细胞凋亡、调节神经递质等多种功能，非常适合于干燥综合征[17-18]。以上4方加减合方：法夏、干姜、黄连、黄芩，辛开苦降，燥湿清热，降逆和胃；太子参、茯苓、白术、炙甘草，调补脾胃之虚，并健脾化湿；枳实、陈皮，醒脾促运化湿；北沙参、麦冬、石斛、桑叶、芦根，滋阴清热，润燥生津，以缓解口、眼干燥症状。全方寒热并用，补泻兼施，温润并进。

临证时药物用量及药味加减，需要根据患者病情虚实主次、湿热侧重的不同以及兼症的不同，灵活调整：脾虚为主者，增加太子参、茯苓、白术、炙甘草用量，太子参药性平和，健脾补气生津，较之人参、党参更适合于大多数干燥综合征患者；湿热为主者，增加黄连、黄芩、芦根用量，然而黄连、黄芩苦寒易败胃，建议从小剂量3 g开始，根据患者脾胃耐受情况，逐渐增减剂量，灵活机变，必须以不伤脾胃为原则；便秘者，用枳实15～30 g，生白术15～60 g，可加白芍、火麻仁、生地黄，大便干结者干姜、半夏等温性药物适当减量；腹泻者，枳实换为枳壳6～10 g，生白术换为炒白术15～30 g，可联合参苓白术散或加炒山药、炒白扁豆，黄连、黄芩、芦根、桑叶、沙参、麦冬、石斛等寒凉药物根据患者耐受程度减量或暂停部分寒凉药物；纳差、胃脘痞满者，可加木香、焦三仙、炒鸡内金，醒脾消积开胃；合并关节疼痛者，可加葛根15～30 g，桑枝10～30 g，既可止痛，又可清热生津；合并焦虑失眠者，可加生龙骨、生牡蛎各30 g，炒酸枣仁15～30 g，醋五味子6～9 g，镇静养心安神，五味子、酸枣仁也有生津润燥的作用。中焦湿热型pSS患者还应慎饮食，节口味，戒除烟酒，忌辛辣煎炸熏烤，切勿贪凉饮冷，切忌过饱，以清淡营养、易消化饮食为主， 可少量多餐。还应劳逸结合，避免过劳伤脾，包括体力和脑力以及焦虑等精神心理消耗，也应避免过于安逸，推荐太极拳、八段锦、瑜伽等有助调养脏腑、有益心身健康的柔和运动。

4 典型案例

张某，女，64岁，2017年2月15日初诊（病房会诊）。患者主诉：口干、眼干10余年，加重2周。现病史：10余年前患者开始出现口干、眼干，并逐渐加重，2周前口干、眼干再次加重，伴咽中干涩，自觉有黏痰不易咯出，胃部不适，反酸、烧心、腹胀、纳差、大便干燥不畅，2～3 d一行。轻度疲乏，无明显关节疼痛。于免疫风湿科诊断为原发性干燥综合征，间断使用人工泪液和唾液对症治疗，并服用硫酸羟氯喹、来氟米特等免疫抑制剂，疗效欠佳。否认糖尿病史。浅表淋巴结未触及，心肺检查无阳性发现，舌略胖，质暗红，苔黄厚腻，脉细弦滑。抗SSA、抗SSB（+），滤纸试验（+），涎腺放射性核素检查（+）。原发性干燥综合征诊断明确，属中焦湿热证。采用调中升降，健脾化湿，清热润燥法治疗，具体方药：法半夏10 g，黄连6 g，黄芩6 g，干姜5 g，枳实15 g，生白术60 g，太子参15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，桑叶10 g，菊花10 g，麦冬30 g，鲜芦根30 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，早晚饭后1 h服。2017年2月24日二诊（门诊复诊）：患者口干、眼干缓解，咽中仍觉干涩，咽中黏痰稍减，胃部不适、反酸、烧心、腹胀皆减轻，食欲好转，大便干燥减轻，1～2 d 一行。舌略胖，质暗红，苔黄厚腻（较前稍薄），脉细弦滑。效不更方，继服7剂。2017年3月7日三诊：患者口干、眼干明显缓解，自觉眼内液体增多，咽干减轻，咽中黏痰明显减少，胃胀、反酸、烧心进一步减轻，偶有胃部隐痛，大便已不干，明显通畅，每日1行。舌暗红（舌色较前变浅），苔淡黄稍厚腻，脉细弦。胃痛不除外寒凉药物伤胃，暂停桑叶、菊花，将黄连、黄芩减为3 g，麦冬、芦根减为15 g，生白术改为炒白术15 g，加山药15 g、木香6 g、砂仁5 g。患者仍有轻度疲乏，望其面色轻度萎黄，考虑脾胃虚弱，以四君子汤为主培补后天之本。该患者继续中药治疗近半年，疗效颇佳。

6 讨论

本案四诊合参，病机主要为脾虚失运，津液生成不足，升降失调，湿热蕴结中焦，湿热伤津，故出现口、眼、咽干燥，疲乏以及纳差、腹胀、反酸、大便干燥等消化道症状；脾虚痰湿内蕴，出现咽中黏痰。治以健运中州，调理升降，清利湿热为主，滋阴润燥为辅。方用半夏泻心汤加减，法夏、干姜、黄连、黄芩，辛开苦降，燥湿清热，降逆和胃；太子参、茯苓、白术、甘草、山药，调补脾胃之虚，兼以化湿；枳实、陈皮醒脾促运，同时能燥湿化痰；麦冬、芦根、桑叶、菊花滋阴清热，润燥生津，以缓解口、眼、咽干燥症状。关于急则治标，缓则治本，症状明显时，主要治标；症状缓解时，重点治本或标本同治。本例即是早期以燥湿清热、调理升降、滋阴润燥，缓解干燥症状和消化道症状为主；后期以健运脾胃为主，标本同治。pSS病因病机复杂，不可贪图速效，重视脾胃方能达到持久的效果。

笔者在近10年的临床工作中以及跟师卢世秀主任医师过程中发现，内科杂症湿热证偏多，卢师与笔者皆从中焦论治，以调理脾胃升降、祛除中焦湿热为要，使用半夏泻心汤加减，取得了满意的临床疗效，半夏泻心汤可谓是中焦湿热证之妙方。

中医药在整体观的基础上，对pSS能够辨证施治，具有多靶点、多层次、多途径的治疗特点，既能缓解临床症状，延缓病情，又能减轻激素等药物的不良反应[19]；但目前存在证候命名不规范、证候规律研究滞后等问题[20]。同时业界治法多样，急需形成科学有效的辨证分型治疗指南。中医中药在pSS治疗中优势明显，但缺乏令人信服的循证依据，需进行大样本的临床及实验研究。

综上所述，从中焦湿热论治原发性干燥综合征，既有丰富的理论基础，也有大量的临床实践，此文的研究结果可为原发性干燥综合征后期标准制定提供借鉴内容，值得进一步深入研究，切实提高中医药治疗干燥综合征的临床疗效，充分发挥中医药在此领域的优势。