基于肠道菌群探讨隔药饼灸治疗痰湿质单纯性肥胖的科学内涵

曹思慧,刘 琼,熊暑霖,刘 霞,孙贵香,刘 密

(1. 湖南中医药大学针灸推拿与康复学院,湖南 长沙 410208;2. 湖南中医药大学第二附属医院治未病健康管理中心,湖南 长沙 410005;3. 重庆三峡医药高等专科学校中医学院,重庆 404120;4. 湖南中医药大学中医学院,湖南 长沙 410218)

随着生活水平的提高与生活节奏的加快,饮食不节、缺乏运动、起居无时等不良生活习惯使肥胖人群越来越多,且呈现年轻化趋势[1]。单纯性肥胖是最常见的一种肥胖类型,约占肥胖者的90%[2],主要表现为脂肪过度堆积或分布异常、体重与体脂高于正常水平,是心脑血管疾病、糖尿病和一系列代谢综合征的发病因素[3]。此外,肥胖还可造成行为障碍、行动笨拙,引起自卑、抑郁等心理障碍[4]。我国成年人肥胖率增长迅速,将对社会带来沉重负担[5]。研究显示,肥胖的发生与痰湿体质呈现正相关性,并且与肠道菌群的失调密切相关[6-7]。因此,纠正痰湿偏颇体质、重塑失衡的肠道菌群是治疗痰湿质单纯性肥胖的重要手段[8]。长期医疗实践表明,作为中医外治法的重要组成部分,隔药饼灸将艾灸、腧穴、中药三者融为一体,在改善痰湿体质、调脂降脂、调节肠道菌群等方面疗效确切[9-12]。现笔者对近年来隔药饼灸治疗痰湿质单纯性肥胖机制研究进展进行系统总结与评述,以期对后续临床系统治疗该病提供一定启示。

1 肠道菌群与单纯性肥胖

单纯性肥胖是一种常见的慢性代谢性疾病,临床常表现为形体肥胖、活动后气促,重度肥胖还可引起胸闷、关节肌肉酸痛等症状[13]。肠道菌群被认为是参与维持能量稳态和宿主免疫的内分泌器官[14],并且也是肠道屏障的重要组成部分。当肠道菌群的组成结构发生改变、功能紊乱时,会导致肠道黏膜屏障和淋巴细胞功能出现异常,使一些细菌毒素,如脂多糖(LPS)等,通过受损的肠黏膜屏障,进而导致全身的慢性低度炎症和糖脂代谢紊乱。现代研究认为,单纯性肥胖的发病与肠道菌群之间的联系密切相关[15]。有研究发现,肥胖症患者肠道菌群中双歧杆菌、拟杆菌和乳酸杆菌等有益菌属的Shannon指数明显明显低于健康人群[16];将肥胖小鼠的肠道菌群移植在健康小鼠体内后可导致健康小鼠脂肪显著累积[17];给予对照组小鼠和无菌小鼠同样的高脂高糖饮食饲养,小鼠的肠道菌群结构发生明显变化,且体型表现出明显肥胖症状,而相比之下无菌小鼠的体质量则无显著增加[18]。此外,肠道菌群的失衡还可以改变与饱腹感相关的胃肠道肽的产生,从而导致食物摄入量的增加,诱发肥胖、糖尿病、心血管病和代谢综合征等疾病[19]。还有研究将瘦型和肥胖型的人或小鼠的肠道菌群移植到无菌小鼠体内,结果显示移植了肥胖型肠道菌群的小鼠体重明显增加[20-21]。以上研究均表明,肠道菌群的功能和组成结构的失调是诱发单纯性肥胖的重要病理因素。因此调节紊乱的肠道菌群、改善其功能结构与菌群丰度是治疗单纯性肥胖的重要诊疗思路。

2 肠道菌群失衡与“痰湿质”单纯性肥胖之间的相关性

“痰湿体质”是以黏腻重浊为特征的一种偏颇体质,在外形上表现为肥胖、腹部肥满松软[22],其本质为脾失健运,人体津液运化输布失司,导致水湿内停,困阻于中焦,日久而形成“痰湿质”状态[23],成为多种代谢性疾病发生的高危因素。研究显示,“痰湿体质”人群的总胆固醇、三酰甘油及血糖、胰岛素水平均显著高于非痰湿体质人群,并且呈现糖脂代谢紊乱状态[24]。一项基于大样本人群横断面研究的Meta分析显示[25],痰湿体质是代谢性疾病患者的主要体质类型,且其代谢疾病的发病风险是其他体质人群的5.87倍。

在痰湿体质发生发展的过程中,肠道菌群在其中扮演了极其重要的角色。作为人体重要的微生态系统,肠道菌群广泛参与人体消化吸收与能量转化,为宿主提供营养和能量,这与“脾主运化”“脾气散精灌四傍”的中医理论相通相应[26]。当肠道菌群结构改变、整体比例失调时,糖脂代谢出现紊乱继而诱发肥胖。这可以看作脾失健运,人体摄入的水谷精微物质布散失常,转为痰湿之邪[27]。

肥胖人群体内的肠道菌群构成变化则主要显示为易生成脂肪、促炎的菌属增加,而抑制肥胖、抗炎的菌属减少[28]。例如,有研究发现[21],肥胖患者肠道中增加体内脂肪聚集的厚壁菌门数量远多于拟杆菌门,厚壁菌门多于拟杆菌门会使人体更充分地吸收食物中的热量并且更易将热量转化为脂肪积累于皮下[29]。同时,破坏肠道屏障导致炎症反应的普雷沃菌科、肠杆菌科、脱硫弧菌科等菌群显著富集[30-31]。

研究显示,痰湿体质人群体内的C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等促炎因子的表达升高[32],存在慢性炎症、胰岛素抵抗和血管内皮功能异常。系列组学发现该类人群具有代谢紊乱总体特征,例如代谢组学发现痰湿体质乙酸含量显著增高[33],表观遗传发现痰湿体质部分差异甲基化基因与脂代谢、胰岛素抵抗相关[34]。结构失调的肠道菌群及其代谢产物可增加肠道通透性,穿过肠道黏膜屏障进入血液,引发内毒素血症和低度炎症,导致胰岛素抵抗和血管损害,并干扰代谢过程。

综上所述,肠道菌群广泛参与代谢性疾病,而痰湿体质易感代谢性疾病。痰湿体质人群因其特征性肠道菌群,更易发生肥胖、代谢疾病,并且痰湿体质人群的肥胖状态与肠道菌群丰度的改变与失衡紊乱有关。

3 中医体质理论指导下痰湿质单纯性肥胖研究现状

中医体质理论早在《内经》中即被提出,后世医家又在《内经》的基础上不断发展完善中医体质学,并将其应用于临床。体质是个体在先天禀赋和后天影响下所形成的由形态结构、生理和心理状态构成的相对稳定的固有特质。体质的差异性可以通过人体脏腑经络及精气血津液的强弱偏颇所表现出的不同的生理活动的综合性状况反映出来[35]。 从古至今中医体质有多种不同的分类方式,其中应用最广的为王琦教授结合古、今医家的学术思想及个人临床经验,经过不断深入研究划分的九种体质[36]。即将人的体质通过《中医体质量表》[37]分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、气郁质、瘀血质、痰湿质、湿热质、特禀质,共九种基本体质。

历代医家对于肥胖的中医体质均有不同见解,自《黄帝内经》起将体质与肥胖联系起来,如《灵枢·阴阳二十五人》将火、土、木型人与肥胖相联系,《灵枢·卫气失常》将肥胖者分为膏人、脂人、肉人。现代医家对肥胖的中医体质做出大量研究,在整理归纳中国古今历代医家对肥胖的认识后,刘艳娇等[38]指出肥胖者多以痰湿体质为主。经查阅资料发现,肥胖的体质以痰湿、湿热、气虚多见,其中以痰湿质与肥胖关系最为紧密[39]。古代医家记载,痰湿体质的特点为“易伤阳气,易病痰饮、肿胀”“肥人之病,虑虚其阳”(《鞠塘医话》)“寒生湿,湿生痰”(《仁斋指方》)。在《临证指南医案》中,叶天士指出“盖阳虚之体,惟多痰多湿”,这也强调了痰湿之邪属寒属阴的特点。《景岳全书》中言：“盖脾之湿,湿动则为痰;肾主水,水犯则为痰,故痰之化,无不在脾,而痰之本,无不在肾。”说明痰湿形成与脾、肾的功能失调相关,脾失健运,肾主水失司,津液运行障碍,则生痰生湿。现代研究表明,痰湿质人群的血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和体重指数等均明显高于平和质人群;而痰湿质人群高密度脂蛋白胆固醇低于平和质人群;痰湿质人群的高脂血症、超重/肥胖的发生率也明显高于平和质人群[40]。

由此可见,随着中医体质学的不断发展壮大,现有的临床研究已初步证明痰湿质与单纯性肥胖之间关系密切,中医体质理论在在痰湿质肥胖的诊断、防治上独具特色,具有重要临床指导意义。

4 隔药饼灸治疗痰湿质单纯性肥胖的研究进展

4.1灸法的作用 灸法是指通过用艾草制成的艾条,在人体相应腧穴进行熏熨,对穴区皮肤产生温热刺激,进而达到治疗疾病与预防保健的目的[41]。痰湿质单纯性肥胖的主要病理基础为脾失健运,传输、布散水谷精微的能力下降,水液代谢失常,导致痰湿停留在体内,迁延日久发为肥胖。其病位在脾胃,基本病机为脾失健运、痰湿内蕴。临床研究证实,灸法能温补脾阳、调理气机,对肥胖患者起到温补阳气、祛痰化湿的功效[42],且有研究显示灸法能有效调整失衡的肠道菌群,改善菌群多样性,重塑肠道微生态[43]。

4.2隔药饼灸治疗痰湿质单纯性肥胖的药物及穴位配伍选择 隔药饼灸属于灸法中的间接灸,将中药制作而成的药饼放置在患者体表穴位上,并在药饼上放置大小合适的艾柱,通过燃烧艾柱将温热之力与其下方药饼的药效之力结合,对所在腧穴产生持续的刺激与渗透作用,从而达到治疗或保健效用[44]。在饼组方的选择上,痰湿质单纯性肥胖患者的表现主要为脾虚湿盛、血脂升高,因此主要选择党参、茯苓、白术、薏苡仁、丹参、泽泻和山楂等药物。其中党参能补脾胃之气,茯苓、白术渗湿健脾;薏苡仁可有效调节糖代谢、脂代谢并调节肠道菌群[45]。丹参、泽泻和山楂等药物的提取物能够降低高脂大鼠胆固醇酰基转移酶、低密度脂蛋白-胆固醇、三酰甘油、血清总胆固醇,升高卵磷脂胆固醇酰基转移酶和高密度脂蛋白胆固醇,均具有调节糖代谢与脂代谢及调节肠道菌群的作用[46-48]。

在施灸穴位的选择上,主穴选取天枢、中脘、足三里。根据痰湿质脾虚湿盛的体质特点,配穴选取关元、水分、气海、带脉、滑肉门等。隔药饼灸处方腧穴的选择通常参考了经络理论,主要分为两种,即辨证取穴及循经取穴。由于痰湿质单纯性肥胖在很大程度上关联着脾胃功能失常。因此选穴侧重于足阳明胃经。同时任脉为阴脉之海,与足阳明经相配可达阴阳相合之功,且此二经的循行都经过人体的腹部,而痰湿质单纯性肥胖病患者脂肪多聚集于腹部,故采用任脉的腹部腧穴的近治作用。上述诸穴合用共建健脾利湿、祛浊降脂之效。在中医理论中,脾胃是最重要的消化器官,胃与肠直接相连,进而可影响肠道菌群的变化,形成控制体脂体重、防治和改善痰湿质单纯性肥胖的良性循环。

4.3隔药饼灸治疗痰湿质单纯性肥胖研究现状 研究显示,在肥胖人群的肠道中,肠道菌群的物种多样性和基因丰富度均较正常人偏低[49]。同时有研究指出,隔药饼灸对动脉粥样硬化家兔的肠道菌群具有良性调节作用,并可抑制造成动脉粥样硬化的三甲胺形成[12],在经过隔药饼灸干预后,动脉粥样硬化家兔的血脂水平较模型组显著下降。也有研究证实,艾灸不仅能降低血浆三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇的含量,升高密度脂蛋白胆固醇,降低心脑血管病发病的危险[50-51]。通过作用于不同穴位,隔药饼灸可以有效改善有益菌群的含量和肠道菌群的多样性,从而改善失调菌群的比例。

隔药灸还能调节小鼠的肠道菌群使之趋于常态,并抑制炎症介质TNF-α和IL-12的表达[52]。江杨洋等[53]发现麦粒灸足三里、脾俞穴可促进大鼠肠道内拟杆菌门、粪便拟杆菌的繁殖。王树东等[54]发现通过灸关元穴能够使双歧杆菌、乳酸杆菌数量有所增加;灸天枢穴能够使肠杆菌、肠球菌数量显著增加,表明艾灸不同募穴能够选择性调节肠道优势益生菌群,从而治疗肠道菌群失调症。

隔药饼灸将艾灸、穴位、中药融为一体,借助艾灸的热力效应增强药物有效成分的吸收,作用于特定穴位,三者相得益彰,一方面能够充分发挥灸疗及中药的综合效应,另一方面又能发挥穴位的治疗作用。对于痰湿质单纯性肥胖的防治起到事半功倍的效果。

5 小 结

在单纯性肥胖发生的过程中,痰湿偏颇体质、肠道菌群失衡、肠道微生态紊乱等因素贯穿了其发展的始终。隔药饼灸则可以通过改善紊乱的肠道菌群,提高菌群中“瘦菌”属和有益菌属丰度,进一步改善机体低度慢性炎症状态、纠正痰湿体质、减轻胰岛素抵抗、降脂减重,起到治疗痰湿质单纯性肥胖的作用。虽然隔药饼灸治疗痰湿质单纯性肥胖的疗效确切,但其如何调节肠道菌群的具体作用机制尚未明确清晰,还需进一步深入研究和探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。