谢晶日教授从“络病”学说论治湿热型溃疡性结肠炎经验

白 静,奚玉杰,崔海栋,梁国英

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2. 青岛卫疗生物科技有限公司,山东 青岛 266000;3. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是发生在肠系的一种慢性非特异性炎症性疾病,结肠黏膜及黏膜下层为该病主要的病变范围,疾病的发展呈独特的“倒灌型”,即可见病变向近段结肠逆行侵犯,重者整个大肠皆能被累及,临床症状主要变现为里急后重、黏液脓血便及腹痛等,并且可兼见周身乏力、精神萎靡、头痛及烦躁等全身症状[1]。目前认为,对该病的诊断应建立在排除感染性肠病的基础之上,同时还应综合考虑患者的临床表现、特征性内镜和组织病理学改变[2]。通常UC患者的预后不佳,病程长且易复发,严重影响患者的生活质量,此外UC的治疗费用不菲。UC的病因不明,治疗该病的西医药物目前主要为免疫抑制剂、氨基水杨酸类和糖皮质激素等[3],服用西药后患者的不适症状可暂时得到控制,但均不能彻底被治愈。中医药作用独特,在减轻不良反应、降低复发率、改善生活质量、增强免疫力等方面都起到了重要作用,临床结合UC的特点进行精准辨证施治,常能得到令人惊喜的疗效。UC属于中医“肠澼”“肠风”“痢疾”“洞泄”等范畴,《素问·至真要大论篇》中还记载着“赤白”和“赤沃”两种命名,并且详细地描述了该病发作时的症状,例如“便血”“下白沫”“下脓血”等。叶氏指出“痢疾古称滞下,乃是湿热气薄肠胃,阻闭气分,故利仍不爽”[4],湿热之邪在内壅于肠络,燔灼气血,则证见下痢赤白、腹痛、腹泻;在外灼伤血络,湿瘀互结,可见痈肿、疮疡等皮肤黏膜病变。谢晶日教授为国家名老中医,享有国务院特殊津贴消化专家,国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人,博士研究生导师,从事临床、教育工作40余载,在长期对重大消化系统疾病潜精研思的同时,也为中医事业的发展与传承提供了坚实的人才支撑。谢晶日教授认为UC发病的病机关键在于湿蕴肠络,络损血溢,湿热之气留于肠胃,肠腑自然不通。《丹溪心法》言“赤痢乃自小肠来,白痢乃自大肠来,皆湿热为本”,明确阐述了湿热才是痢疾的重点病因。现将关于谢晶日教授基于“络病”理论治疗湿热型溃疡性结肠炎的经验体会分享如下。

1 “络病”思想,拓治思路

“络病”理论是组成传统中医理论体系的重要部分,形成于先秦时期,发展于汉后,并于清代时期发展至鼎盛,且逐渐被现代医家、学者丰富完善。其内涵为不同病因导致络脉受损后,进一步发展,从而造成络脉结构损伤以及功能障碍[5]。络,有联络之意,《灵枢·脉度篇》所云“支而横者为络”。络脉是经脉的分支,也是可以沟通机体内外的网状系统,有着输布气血,荣养四肢百骸的作用[6]。络脉循行于人身体各处,可谓纵横交错,清代唐容川云“阴络者,谓躯壳之内,脏腑油膜之脉络;阳络者,谓躯壳之外,肌肉、皮肤之脉络”,说明络脉遍布全身,既有表里之分又有阴阳之别,阳络行于体表肌腠,阴络行于体内脏腑组织。谢晶日教授曾言,络脉是邪气侵体的重要途径和目标,一旦诸邪猖獗,循经蔓延,必然会伤及到络脉。《临证指南医案》中记载“食物不和,肠络空隙所渗”,首先提出“肠络”的概念。《灵枢·百病始生篇》曰：“肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。”,据此谢晶日教授指出,肠络之病变多源于湿热、疫毒、食积等邪内蕴肠络,郁而化热,腐溃肠道黏膜,化为有形之积,继而搏结肠中气血,所以常伴腹痛、腹泻、便血等表现,与UC的主要病因及表现一致,此外《临证指南医案》有云“百日久恙,血络必伤”,阐明“络病”病变过程时间很“久”,而UC也是一种缠绵难愈的慢性疾病,与“络病”的“久病入络”观点相像,二者均需耐心长期调治才可能痊愈,故谢晶日教授提出临床可从“络病”理论来诊治此病。

2 内外相参,审查病机

2.1外邪易感,饮食不慎 络脉细小,易受邪,中医认为“络病”的产生,多因外邪入里或内生湿热痰浊等邪瘀滞络脉而发[7-8],同样,UC的发病与上述因素也密切相关。外邪,在这里主要是指外感暑、湿、热三种邪气。《时病论》卷三曰：“热痢者,起于夏秋之交,热郁湿蒸,人感其气,内干脾胃……热挟湿食,酝酿中州,而成滞下矣。”秋夏之季正是易于邪毒滋长之时,若此刻人体内正气已虚,肠络又复感暑湿或湿热之邪,邪毒乘虚而入,湿热内郁,搏结气血阻于肠腑,腑气不畅,损伤肠道,肉腐血败,则发为痢疾。《素问·太阴阳明论》云：“食饮不节,起居不时者……阴受之则入五脏……下为飧泄,久为肠澼。”谢晶日教授指出,饮食不慎也是导致UC发病的一大主因,若平素恣食肥甘厚腻,易损伤脾胃,食谷不化,壅滞肠络,久而酿生湿热之毒,或贪食寒凉之品,伤及脾胃,运化失调,寒湿内盛,久之寒湿化热,热毒直趋中道,肠络气机不畅,则血瘀气滞,当肠中腐浊之气与气血搏聚,腐败于肠间,则形成湿热痢。

2.2内生毒邪,湿热瘀扰 络脉为人体气血渗濡之通道,络脉受阻则易变生诸证。谢晶日教授认为UC属虚实夹杂之证,脾虚胃弱为致病之本,湿热毒邪蕴蒸为主要致病之因,而血瘀为局部病理变化。《灵枢·邪客篇》曰“营气者,秘其津液,注之血脉,化以为血”,津血同源,血液与津液是互为畅通运行的保障。若瘀血内生,必然导致津液输布失常,则易停痰留饮,酿成湿热之毒,反之,若中焦失运,湿热蕴结中焦,脾胃升降失职,则易内生痰湿热毒,邪毒阻碍气机升降,影响气血运行从而形成血瘀。因此,湿热为患,常夹痰夹瘀;湿热胶着,内不能通泄,外不得疏解,从而酿生湿毒、热毒。湿热毒邪与血瘀相互影响,病久则愈演愈甚,故UC病情难以根治,缠绵难愈。湿热日久,中焦受损,常导致有形实邪的生成,如痰湿、水饮、瘀毒等,在表多有斑疹、肌肤不仁、痈疡等表现,在内则常表现为出血、中风、积聚、痞满等[9]。谢晶日教授强调治疗此病时一定要准确掌握病机特点,同时还要注重对本病兼次证的治疗。

3 经验施治,匠心独运

3.1治法用药

3.1.1通肠泄腑,顺调气血以除痢 “六腑以通为用”,若湿热浊毒滞于大肠,六腑“失通”,则损伤肠道脂络,化为肉腐脓血。谢晶日教授认为,使用通络之法治疗UC时,原则上应通肠泄腑,清热化湿,使肠道尽快恢复通畅状态。“五脏元真通畅,人即安和”,经络畅通,五脏调和,正胜邪却则病止。谢晶日教授强调,治疗此型UC首先要先祛除肠中湿热以条达气机,通达络脉,腑气通畅,令邪有出路,湿热得去,则泄痢止。临床常用黄连、补骨脂、黄芩、肉豆蔻、黄柏、苦参、马齿苋、白头翁等,临证时还常用炒白芍配伍甘草,以达到解痉止痛之目的,有效缓解患者的焦虑情绪,提高患者生活质量。现代药理已经证实白芍有效成分芍药内酯苷与芍药苷皆有镇痛作用,并推测认为血清和大脑皮质中β-内啡肽(β-EP)水平升高及大脑皮质中前列腺素E2(PGE2)生成或释放的减少可能与镇痛的作用机制有关[10]。此外,贺妮等[11]研究发现,白芍提取物能够发挥一定的抗炎抗抑郁作用,可能与其对中枢单胺神经功能产生的影响有关。吴鞠通提出“病久者必入络”的观点,发病初在气,络气郁久,则渐入络中血分,逐渐演化为坚结不散之痼疾,所以在注重祛除湿热伏邪的同时,还要兼顾对气血的调治,气血调和,则病自愈,正如刘河间所说“调气则后重自除,行血则便脓自愈”。谢晶日教授还指出,湿热内蕴型UC,或湿重于热,或热重于湿,或湿热并重,临床上要仔细区分。湿重于热常加厚朴、黄柏、茯苓、陈皮、苍术等祛湿健脾;热重于湿常用白头翁、龙胆草、黄连、黄芩、秦皮、败酱草等来清热燥湿;湿热并重者,上述两类药物兼顾。此外,若气血郁滞,则酌加延胡索、木香、枳壳、川芎、没药等调理气血,根据病情分析,诊疗过程中不忘固本培元,常加入太子参、党参等。

3.1.2扶正祛邪,健运中焦以止痢 《素问》曰“清气在下,则生飧泄”,脾为“后天之本”,健运中焦能够增强正气、抵御邪气,亦可助脾运化,除肠间之湿;脾为“气血生化之源”,气血充盈则血脉通畅,病势转安。谢晶日教授认为,UC患者的病情反复、迁延难愈,正是在脾虚的基础上发展的,中焦亏虚,又有湿热内外实邪合为致病,因而成疾。虚为发病之本,无论何种病机导致的痢疾,皆有脾胃损伤之象,这在临床治疗中也得到了印证。诊疗时加入一些健脾补中之药往往取得很好的成效,所以在临床治疗时要重视对健脾祛湿法的应用,用药时可考虑加入绞股蓝、茯苓、炒白术、苍术等药材健脾祛湿而不留邪;若嗜食太过而损伤到脾胃,热蕴中州成滞,也可用炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、神曲、黄柏等消食导滞、清热燥湿之品。

3.1.3脏腑同治,清热祛邪以消痢 谢晶日教授指出,在五行相生学说中,肺为脾之子,脾为肺之母,若脾脏虚损,母病及子,则肺脏会发生病变,若肺脏有余热,亦会致使脾脏发生病变。此外,《医经精义·脏腑之官》有言：“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”《医门法律》说：“肺移热于大肠,久为肠澼……泻痢皆由肺热所移。”肺与大肠相表里,所以时邪可直接侵犯肠道,或肺中余热下移大肠,大肠受之,郁热毒邪蕴结肠间,灼伤肠腑经络,演变为痢[12]。谢晶日教授主张临床诊治时要清楚肺、脾、大肠三者的关系,做到脏腑同治,随证加减,对症治疗,临证可用百合、川贝、南沙参、黄芩、芦根等养阴清肺之品或酌加山药、党参等健脾补虚之药。

3.2其他疗法

3.2.1中医特色,活用灸法以调痢 灸法是以艾绒为主要材料,利用燃后的灸热熏灼刺激病变部位或腧穴,从而治疗疾病,调理机体的一种中医特色疗法[13],其擅通调经脉、祛邪扶正及调和气血,对机体有着良好的调节作用。谢晶日教授认为灸法是一种性温的良性刺激,不仅补益作用优秀,“灸法泻之”也同样出色,《针灸问对》有云“热者灸之,引郁热之气外发”,《灸赋》也有热证用灸法泻之的记载,据“同气相求,开门逐贼”的观念,故灸法虽为温热,但因其能“泻之”,故应用此法与湿热型UC的病机并不冲突,且临床应用效果颇佳,尤其对UC这类器质性疾病的调理效果显著。临证时,常取主穴天枢、合谷、上巨虚等穴来维护正气、调理脏腑。天枢穴为手阳明大肠经的募穴,大肠经气聚集于此,故上有通调肠腑之能、下有固肠止泻之功。有研究表明,灸天枢穴可以化瘀活血,改善微循环,促进机体对局部炎症的吸收[14]。手阳明大肠经的原穴为合谷穴,即为手阳明经脉原气留止和经过之处,刺激此穴有通达三焦原气、抵抗外邪以及调理脏腑的功能。上巨虚穴是大肠的下合穴,对于肠腑疾病的治疗常出奇效,《内经》中有“合治内腑”的观点,即六腑之病变可选与之对应的下合穴来施治,UC病位在肠,所以该病选取上巨虚来通肠泄腑,辨证施治。此外,谢晶日教授还推荐联合应用温针灸治疗此病,因其提高患者机体免疫功能的效果颇佳,荆志强等[15]研究发现,温针灸与中药灌肠联合起来治疗UC,能降低与肠道炎症相关的生化指标与炎症因子水平,显著缓解临床症状,同时还可以改善患者临床的疾病活动度并纠正肠黏膜病变情况。谢晶日教授指出,温针灸对各种刺激因素有一定的缓冲作用,且复发率较低,不良反应较小,容易被患者接受。

3.2.2中药灌肠,减少复发以控痢 中药灌肠对UC的治疗有着独特的优越性,使用糖皮质激素和对水杨酸类制剂等疗效不佳的患者,中药保留灌肠是治疗UC最佳选择之一,此法能使药物功效充分发挥,直达病所,极大程度地促进伤口愈合,并且有效回避了首过效应,同时还可以控制疾病复发率,降低癌变率。谢晶日教授强调,中药保留灌肠宜睡前进行,此时胃肠蠕动较慢,能够延长药液驻肠时间,保留时间最好为1 h以上,治疗药物多以清热燥湿、生肌敛疮为主,如白及、黄柏、苦参、土茯苓、地榆炭、白头翁、赤石脂等随证加减。

4 病案举隅

患者,男,65岁,2021年10月18日初诊。主诉：反复发作腹痛、腹泻伴有黏液脓血便1年余,加重1周。2年前曾因食用烧烤、饮酒后腹痛、腹胀,下痢脓血3～5次/d,遂就诊于佳木斯市人民医院,行电子结肠镜检查示肛门以上20～35 cm段呈多发性溃疡病灶,结肠黏膜呈弥漫性充血水肿糜烂,诊断为溃疡性结肠炎。曾自服美沙拉嗪、地塞米松等药物进行治疗,但病情仍不容乐观,反复发作。患者1周前因受食物刺激致使病情加重,遂慕谢晶日教授之名前来就诊。肠镜(2021年10月11日黑龙江中医药大学附属第一医院)提示：溃疡性结肠炎;病理示：升结肠、结肠肝区、横结肠、乙状结肠、降结肠可见黏膜呈弥漫性充血糜烂,明显肿胀,其上可见白色脓性分泌物,黏膜质地脆易出血,余黏膜未见明显异常。病检(直肠,升结肠组织)：镜下见呈慢性炎症变化的浅表黏膜组织,局部淋巴滤泡形成倾向。辅助检查：血红蛋白98 g/L,白细胞计数14.65×109/L,血小板375×109/L,C反应蛋白84.6 mg/L,红细胞沉降速率35 mm/h,粪便钙卫蛋白915 μg/g。刻诊：患者大便日行4～6次,便而不爽,便中含有黏液脓血,里急后重,小便黄,腹胀腹痛明显,口苦口黏,肛门时有灼热不适感,舌质红,苔黄腻,脉滑数。中医诊断为痢疾-大肠湿热证。处方：白头翁30 g、黄柏20 g、生地榆15 g、马齿苋20 g、炒槐花10 g、苦参20 g、黄连20 g、秦皮20 g、白芍15 g、白术15 g、炒山楂15 g、神曲15 g、甘草10 g、木香15 g、枳壳15 g。14剂水煎服,早晚饭前30 min温服。中药保留灌肠处方：地榆炭20g、白及15 g、苦参20 g、赤石脂20 g、黄芩15 g,中药常规水煎150 mL,温度维持在38 ℃左右,每晚睡前灌肠1次。二诊(2021年11月1日)：腹痛症状明显好转,脓血便次数减少至1～3次/d,里急后重感明显减轻,小便偏黄,偶觉晨起口干口苦,眠差,舌质红,苔微黄腻,脉滑数。原方去苦参、黄连、黄柏,下调白头翁剂量至20 g,将生地榆剂量改为10 g,并加入龙骨15 g,继续服用14剂,服法不变,灌肠方同前。三诊(2021年11月15日)：腹痛腹胀症状基本消失,仍有轻度腹泻,1～2次/d,无脓血便,轻度口干,其余症状消失,舌质淡红,苔薄黄,脉数。在上方基础上去白头翁、马齿苋、生地榆、白芍、甘草、木香、龙骨、枳壳,加入太子参15 g、黄芪15 g,再进10剂,服法同前,停灌肠,后随访至今,病情稳定无复发。

[按] 方中以马齿苋、白头翁为君药,其性苦寒以清热燥湿;秦皮、黄连、黄柏、苦参共助君药增强清肠泻火、清热燥湿之力;槐花炭、生地榆清肠凉血止血;木香、枳壳二者行气除滞止痛,与白芍、甘草相配有缓急止痛之功,且可防止湿热蕴久伤阴;神曲、炒山楂健运脾胃,消食导滞,助机体清湿热之邪;炒白术能够健脾益气、增强人体之正气,且白术能够有效治疗溃疡性疾病。二诊便脓血次减少,腹痛腹泻症状明显减轻,湿热的症候表现也有所好转,故减少燥湿清热、凉血止血之品的剂量,以防过度应用苦寒燥湿之剂加重病情发展,而此时患者睡眠不佳,故加入适量的镇静安神之品。三诊患者腹胀消失,故去除木香、枳壳、甘草、白芍等行气消胀、缓急止痛之药。患者眠佳,故去龙骨,除去白头翁、马齿苋等寒凉之品,同时加入太子参、黄芪用意是为防止长时间服用苦寒之品而伤正气以巩固疗效。

5 小 结

综上,虽然UC病程迁延难愈、病情反复发作,但随着对“络病”等疾病理论的深入研究,中医药在治疗此病上已取得了巨大进步。谢晶日教授认为肠络病变的病因病机、临床表现及发病特点均与UC相像,故“络病”理论可以贴切地阐明UC的病机演变。据此提出湿热内蕴肠络为UC发病主因,故以通肠泄腑、清热化湿为首要治则,临证结合“络病”理论,循古而不泥古,因人制宜进行综合分析,准确把握病情,从而标本兼顾、系统调治。同时谢晶日教授也在临床应用中药保留灌肠、温针灸等多种中医外治法,降低疾病复发率,力求疗效最大化。此外,谢晶日教授强调,此病在给患者的身体带来莫大痛苦的同时,还可能会严重影响到患者的心理健康,故临床诊疗中应当分外注意对患者进行心理上的疏导,所谓欲医病先医心,医者应积极为患者及其家属进行与疾病有关的知识宣教,以增加其对该病的重视程度,从而提高患者依从性,还应助其增强战胜该病的自信心,同时嘱托患者要保持情志舒畅、规范服药以及按时复诊,以期最大程度提高患者的生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。