基于“络病理论”探讨冠状动脉微循环障碍的病机与防治

朱春临,苗丽娜,魏康康,高 洁

(1. 北京中医药大学研究生院,北京 100029;2. 中国中医科学院西苑医院,北京 100091;3. 北京大学中医药临床医学院(西苑),北京 100191)

冠状动脉微循环障碍(CMD)是由于冠脉微血管出现结构和/或功能异常,而致冠脉血流受损,临床可表现为反复发作的胸闷、胸痛、心慌等症状的一类疾病[1]。2013年欧洲心脏病学会首次将CMD列入心肌缺血的发病机制之一[2],至此引起广泛关注,成为心血管疾病研究领域的热点课题。随着诊疗技术的不断发展,CMD检出率逐年攀升,有资料显示心肌缺血人群中CMD的发病率约为40%～64%[3]。CMD在超重肥胖、糖尿病、高血压等特定人群中普遍存在[3-4],且与不良心血管事件的风险相关。一项临床荟萃分析发现,与无CMD的心肌缺血人群相比,CMD患者的病死率增加3.93倍,心血管不良事件的发生率增加5.16倍[5]。因此,积极防治CMD具有重要的临床意义。当前,CMD的治疗主要是改善生活方式、控制危险因素、改善心肌缺血[6],但由于缺乏高水平的证据支持,现阶段的药物对改善CMD的长期疗效并不确切,故而继续探究CMD的诊疗方法是临床的重要课题。“络病理论”作为中医理论体系中独特的组成部分,在疑难杂症的诊疗中具有较高的临床指导意义。本文基于络病理论探究CMD的病机与防治,以提高络病理论在CMD中作用的认识,为临床治疗提供有效的参考。

1 基于络病理论探讨CMD的理论基础

1.1络脉与冠脉微循环 人体内络脉分支纵横交贯,网络周身,将人体内外、脏腑肢节联系成一个整体。《素问·经络论篇》中将络脉分为阳络及阴络,阳络走体表,具有濡养护卫肌表之效,而阴络走脏腑,有濡养脏腑、调整脏腑阴阳平衡之用。根据阴络所处脏腑,又有心络、肾络、肝络、脾络、肺络之分。心络是从心脉横支别出,逐层细分,形成不同分支如别络、系络、孙络等。心络层次叠构、遍布于心,是气血循环输布的桥梁和枢纽,是濡养心肌、维持内环境的重要结构。心络中的气血循行呈现出以下特点：气血行缓,面性弥散;末端连通,津血互换;双向流动,功能调节[7]。

冠脉微循环是由前小动脉、小动脉、毛细血管、微静脉构成,占冠脉循环中血管总量的95%。其中前小动脉、小动脉是主要的阻力血管,以调节心肌的血流灌注,稳定血管内压力。冠脉微循环中的毛细血管网是心肌细胞组织摄取营养和氧气、排出代谢废物的场所。在生理情况下,微循环血流量可以满足人体组织器官的代谢需求,从而保证各器官生理功能的正常运作。但是当微循环功能受阻或者血流受损时,组织和器官将无法获得足够的营养物质,代谢废物无法及时排出,从而诱发多种疾病。同时现代研究发现,针刺孙络放血有助于改善微血管的功能,增加血液供应,调节局部缺血和缺氧[8]。综上,微血管与心络在生理结构及功能方面存在着一定的对应关系。

1.2络病理论 络病理论的形成经历了漫长的过程,《黄帝内经》首次明确提出了“络”的概念,并对络脉的生理功能,病理变化进行了阐述,初步奠定了络病的理论基础;医圣张仲景在《伤寒杂病论》中首创“辛温通络”“虫药通络”用药的先河,“络病证治”得到进一步的发展;清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的著名论断,大力发展络病治法用药,将络病学说推向了一个新的高度[9]。当代医家吴以岭率先提出“三维立体网络系统”框架,创立“络病证治”体系,提出“脉络-血管系统病”的新概念,为防治重大疾病提供新的理论基础[7,10]。

1.3络病理论与CMD的相关性 随着络病理论在指导临床疑难杂症的治疗中取得良好效果,在心血管领域的应用也趋于成熟。通心络胶囊是络病理论指导下治疗微血管病变的极具代表性的中成药。杨跃进团队研究证实,通心络胶囊可以上调eNOS的表达,减少自由基的形成并加速氧自由基清除,保护心肌细胞,从而减少缺血再灌注损伤及心肌无复流现象的发生。通心络胶囊还可以有效缩小心肌梗死面积,减少心肌重构,改善血管内皮细胞功能[11-12]。关启刚等[13]研究表明通心络胶囊可能通过下调Rho激酶mRNA和MBS-P表达,从而达到抑制IL-1β介导的冠状动脉内膜增殖以及5-羟色胺诱导的冠状动脉痉挛。在临床试验中,通心络胶囊被证明具有缓解心脏X综合征患者的临床症状,改善心电图及血清内皮素-1的潜在益处[14]。针对冠心病介入术后患者,通心络胶囊同样疗效显著,并且在减轻微炎症状态方面表现突出[15]。对于心肌无复流患者,及早给予通心络胶囊能够有效抑制炎症反应,减少氧化应激,改善心脏微循环,进而改善患者预后[16]。

2 CMD的病理机制

CMD的病理机制较为复杂,大致可将其分为微血管异常、炎症反应及血小板活化。微血管异常主要包括结构异常和功能异常,结构异常通常发生在有冠状动脉疾病危险因素或有潜在心肌病的患者中,主要表现为微血管重构、毛细血管稀疏、纤维化及微血管阻塞[3]。功能异常主要包括内皮细胞功能障碍、平滑肌细胞功能障碍、微血管痉挛等。其中内皮细胞功能障碍是CMD的关键环节。内皮细胞通过血管活性物质调节血管平滑肌功能,但随着心血管危险因素以及动脉粥样硬化的进展均会导致内皮功能紊乱,NO生成及释放减少,血管舒张功能减弱,血流灌注减少[1,17]。不论是对机体自身产物或者血管舒张药物的应答,血管的舒张最终都是由平滑肌细胞松弛完成的[18],故而平滑肌细胞功能障碍会导致血管舒张功能异常,从而导致血流量减少,影响心肌灌注。部分患者会因交感神经功能障碍导致心肌α2肾上腺素能受体异常激活,冠脉微血管过度收缩,心肌灌注减少,最终导致心肌缺血[19]。活性氧的过量生成和积累所引起的氧化应激和炎症反应在CMD的发展中起着关键作用[1]。炎症反应会破坏内皮细胞的屏障功能,导致内皮通透性增高,血浆蛋白渗出,引起组织水肿和功能障碍;同时还会诱导毛细血管中白细胞聚集及血小板激活,导致微血管阻塞和痉挛[20]。血小板活化是导致CMD的重要因素。血小板活化可引发血小板聚集和凝聚,形成血栓,阻塞血管,影响冠脉微循环。此外,血小板活化还可以促进炎症反应的发生,进一步加剧CMD[21]。

3 基于络病理论探讨CMD的发病机制

络脉的结构体系决定了其独有的生理功能与病理变化。虚、瘀、毒邪阻滞脉络是络病的基本病理变化,其中虚是络病产生的始动因素,瘀为络病形成的病理基础,毒则为络病进展的关键所在[22]。吴以岭院士将络病的病机特点归纳为：“易滞易瘀、易入难出、易积成形。”结合络病的病理变化及病机特点,阐述CMD的发病机制如下。

3.1气虚络瘀 外感六淫之邪侵袭人体,以皮肤-孙脉-络脉-经脉顺序次第相传。清代医家俞昌在《医门法律·络脉论》中提到“然风寒六淫外邪,无形易入,络脉不能禁止,而盛则入于经矣……故经盛入络,络盛返经,留连不已”,提出了外感由络脉入经,内伤由经脉而发,二者互相传变的理论。“心为火脏,烛照万物”(《血证论》),寒性凝滞,易伤阳气,心络易受寒邪所伤;饮食不节、劳倦内伤、情志郁结等由内而生诸病,导致气血失调,经脉不畅,传入心络,而使心络受阻,心失所养。《临证指南医案·诸痛》指出“络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛”。络脉中气血不充或气血瘀滞均会导致疼痛的发生。《医林改错》云：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”气能生血,气旺则血充,气虚则血少。血能养气,血液充盈,气得以养,血液亏虚,气亦失养。气虚一方面会导致生血乏源,而致心络失养;另一方面会因气虚无力行血,导致血行涩缓,留而为瘀。纵观心络为病,为本虚标实之证,其中“虚”为本,以气虚为主;瘀为标,贯穿疾病始终。气虚血瘀常出现在CMD早期,无症状或偶发胸闷、胸痛、心慌,持续时间较短,多单独出现。

3.2痰瘀阻络 CMD以气虚为本,气虚推动血液运行无力,血行滞缓,留而为瘀。瘀血阻络,阻滞气机,影响津液代谢,导致水湿内停,聚湿生痰。痰湿的形成又与脾脏关系密切,素嗜肥甘厚味,或嗜烟好酒,或暴饮暴食,均易损伤脾胃功能。脾为气血生化之源,脾失健运则气血生化乏源,心络失充,或痰浊内生,阻滞气机,而致脉道不利,内生瘀血。痰瘀胶着,缠绵难化,是CMD中后期的主要病机之一。痰浊瘀血相互搏结,既易寒化,也易热化。寒化则伤气耗阳,演变为阳虚血瘀,痰瘀热化则耗伤阴津,演变为阴虚血瘀,精血同源,津亏血少,血脉涩滞,伤及心络。该病机常出现在CMD中后期,以胸闷、胸痛等临床症状反复发作难以缓解为主要特点,多合并慢性冠脉综合征。

3.3瘀毒内蕴 《金匮要略心典》云“毒,邪气蕴结不解之谓”,泛指对机体造成不利影响的物质。瘀指血液运行迟缓,或郁阻不畅的一种病理状态,会导致血脉中气血瘀积,从而阻滞气机,久则化火,酿生内毒。《医林改错》云：“温毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝。”毒邪或伤心络,致血溢成瘀;或壅气机,导致血脉凝滞,或耗阴伤津,津血同源,津伤而血少,导致血滞为瘀,或直损脉络,导致血行不畅,停而为瘀。瘀为成毒的基础和条件,而毒为病情转变和恶化的关键[22]。瘀毒互为因果,二者交织,病势缠绵。该病机常出现在CMD后期,病情多急剧变化,胸痛、胸闷症状加重,持续时间延长,甚至出现较为严重的心血管事件,常与急性冠脉综合征共同出现。

4 基于络病理论探讨CMD的证治

汉代张仲景擅长以虫药通络,《伤寒杂病论》中有诸如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸等经典通络方剂。清代叶天士在虫药通络基础之上,大力发展了络病治法及方药,提出了“大凡络虚,通补最宜”的理论,被后世医家奉为治络总则。叶天士认为“络以辛为泄”“辛香可入络通血”,强调络病用药宜活泼,主张在补养基础之上加以通络之品[23]。治瘀大家王清任强调气虚是导致血瘀络阻的病理基础,力倡益气与活血相结合,首创补气通络法,同时临证善用引药入病络[24]。近代医家张锡纯承继前学,在《医学衷中参西录》中提出“其瘀多在经络”,强调见瘀宜从经络解。现代医家临证论治CMD多以补益气血、通络止痛贯穿疾病防治的始终。

4.1气虚络瘀——益气活血,补虚通络 络脉多“虚”多“瘀”,气虚络瘀是CMD发生发展的关键病机。气为血之帅,血为气之母,二者作为生命活动的基础物质,同行脉管,周而不休。气虚血行不畅,停而为瘀,虚为本,瘀为标,临证应当标本兼顾,气血同调,同时注意用药宜活泼忌呆滞,重视药物的性味归经。补气之品如黄芪、党参、人参;血药如当归、川芎、丹参、赤芍等;心为阳脏,喜温恶寒,故而应当适量选用温药,如桂枝、肉桂等;同时配伍通络之品,如辛味通络之降香、细辛、延胡索等,藤药通络之鸡血藤。

4.2痰瘀阻络——益气化瘀,豁痰通络 《证治汇补》云“脾虚不运清浊,停留津液而痰生”,脾虚失运,津液不布,聚湿成痰,故而“治痰必先治脾”(《医宗必读》)。临证常选用健脾助运之品,如白术、苍术、茯苓等;燥湿化痰之品如半夏、胆南星;痰瘀胶着难解,草木药物的活血之力恐难以奏效,故而应该适量配伍善走窜的虫蚁通络之品如地龙、水蛭。《临证指南医案·诸痛》云：“积伤入络,气血皆瘀……久病当以缓攻,不致重损。”故在治疗过程中,应该注意慢补缓攻相结合,同时临证治疗还应当注意痰瘀互阻后期热化还是寒化之分,热化后证型常见阴虚血瘀,治宜滋阴养血、活血化瘀;寒化后证型常见阳虚血瘀证,治宜温阳活血。

4.3瘀毒内蕴——解毒活血,祛瘀通络 瘀血日久化热,酿生毒邪,而致瘀毒内蕴,毒伤脉络,迁延日久或失治误治,病因引动,而致瘀毒内发,痹阻心脉。该型CMD常可与冠状动脉疾病同时出现,互为因果,共同恶化。瘀毒搏结,易耗气伤津,故而临证可选用辛润之品,如当归、柏子仁、桃仁等。根据瘀毒的轻重,可分为2种类型：①瘀重于毒型,应以补气活血、化瘀通络为法,治疗可适量选用虫类通络药物;②毒重于瘀型,以清热解毒、活血通络为法,可选用清热解毒类药物,如黄连、黄芩等。

5 小 结

目前临床治疗CMD仍旧处于初步探索阶段,更加有效、精准的诊疗措施有待进一步开发。中药多成分、多靶点的治疗特点让中医药在CMD防治方面展示出巨大应用前景,但目前中医针对CMD病机与治疗仍需要进一步探索,以构建CMD防治的中医模式。中医络病理论与CMD关系密切,在络病理论指导下全程防治CMD有望改善最终的防治效果,为CMD的防治提供新的思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。