“形神-五脏-六经”调气法针刺郁证

杜耀文,王 珑

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

整体观是《黄帝内经》最具特色的学术观念,阐释了人体自身完整性及人与自然、社会环境的统一性,是中医理论体系最基本、最重要的特征之一。其参与了疾病的发生、发展,并指导了疾病的治疗与预后。临床跟诊中发现,郁证的发生虽与情志直接相关,但躯体共病者亦不少见,且病机复杂牵涉甚广,以整体观的思想治疗郁证尤为重要。本文着重从人体自身的整体观入手,主要从形神一体、五脏协同、六经一气三个层面,探讨整体观调气法在郁证针刺治疗中的指导意义。

1 形神一体

《黄帝内经》时期的“神”包含自然界神灵、天地变化规律以及人的精神活动等多层含义。而“形”则是对人体五脏六腑、五官九窍等有形结构的概括[1-2]。《灵枢·天年篇》:“神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”首次提出生而为人,形神一体是其基本特征。《黄帝内经》通过“无形则神无以附,无神则形无以活,形为神之宅,神为形之主。”讲述了形为神的物质载体,神为形的生命体现,强调了形神相倚,不可分割的紧密关系[3]。《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志” 提出“五神志”的概念,通过五脏藏神建立形神联系,再次印证了形神在生理上的统一性。《灵枢·本神》尚有:“肝气虚则恐,实则怒”“心气虚则悲,实则笑不休”表明形的异常会导致神的紊乱。《素问·举痛论》又曰:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。喜则气和志达,荣卫通利,故气缓矣。悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消矣。恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气下行矣……惊则心无所倚,神无所归,虑无所定。故气乱矣……思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”说明神病也会引起形病,两者之间相互作用,共同阐释了形神在病理上的关联性[4-5]。历代医家不断探索,宋代陈无择提出“七情”理论,认为情志逆乱与形体发病有着内在联系;元代朱丹溪曰:“气血冲和,万病莫生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”,提出“六郁”观点,并以“气郁”为先,强调了气机在形神调节与疾病发生中的重要性;明代张介宾在形神关系的论述中,明确了五神与气化之间的关系“神者,灵明之化也,无非理气而已。理依气行,气从形见,凡理气所至,即阴阳之所居,阴阳所居,即神明之所在”。这也为后世医家运用调气法治疗郁证提供了有力的理论支撑。

郁证多以情绪低落等神志变化为主要症状,然在其发生发展过程中常伴随头晕、头痛、疲乏、无力等躯体表现,前者是“神伤”,属功能性失调,后者为“形坏”,是诸如生化指标等的器质性改变。其发病过程常遵循“情不遂、气不顺、脏虚实、闭户牖”的特点,即情志变动致气机逆乱,而后内传脏腑致脏气亏虚,最后功能失调而发病。从以上几点不难看出,郁证乃形神共病,病机总归于气机失调、神失统摄,故治疗上须形神并治,以治神为机,调气为要。早在《黄帝内经》中就提出七情可通过影响“气”的运动变化而引发疾病,如“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下”,又如“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”“忧愁者,气闭塞而不行”[6]。《素问·六节藏象篇》也提到:“气和而生,津液相成,神乃自生。”“气”作为形与神沟通的中间环节,是二者相互调摄与转化的桥梁,气机失调则百病丛生[7]。众医者普遍承袭这一观点,认为气机调畅则形与神俱,人即无病,而疾病状态下的气机调理则是形神同治的直接体现。

2 五脏协同

人体是以五脏为中心的有机整体,生理状态下,五脏各主一志,合为五志,五脏相生相克,相互关联,五志各就其位,安守于形[8]。正如《素问·气交变大论》所说:“夫五运之政,犹权衡也,高者抑之,下者举之,化者应之,变者复之,此生长化收藏之理,气之常也。”《素问·五藏生成》又曰:“心之合脉也……其主肾也。肺之合皮也……其主心也。肝之合筋也……其主肺也。脾之合肉也……其主肝也。肾之合骨也……其主脾也。”病理状态下,五脏功能失调,相互传变,五志失其所主,游溢不安,如《素问·玉机真脏论》:“五藏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死”。《素问·玉机真脏论》曰:“五脏相通,移皆有次。五脏有病,则各传其所胜。”将五脏在生理和病理上的关联性作出了很好的总结,而郁证的发生正是五脏及五志功能失调的直接体现。

心主神明,为君主之官,五脏六腑之大主。人的精神活动虽分属五脏,却总由心来统领,如《类经·疾病类》所说:“忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”又如《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,再次突出了心对神志的主导作用。《景岳全书·郁证》记载:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而多病也。”强调了心的功能失调直接参与郁证的发生与发展,治疗上应注意调养心神,心神定则五志安[9]。

肝藏血,血舍魂,肝血是其情志活动的物质基础。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,肝气是其功能发挥的动力源泉。《灵枢·本神》曰:“肝气虚则恐,实则怒”“悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精”。可见,肝气肝血不足或郁结不通时,会致其调畅气机的功能失调,情志调节的功能下降,久则肺气郁闭使全身气机不畅,终成郁证[10]。故在治疗时应着重疏肝理气,兼以调养肺气。

脾藏意,在志为思,忧思过度则脾气不升,清窍不灵;脾为气血生化之源,健运失职则气血亏虚,神魂失养,发为郁证[11-12]。正如《类经》中言:“脾忧愁而不解则伤意者,脾主中气,中气受抑则生意不伸,故郁而为忧。”故治疗的重点为健脾升清、安中调神。

肺藏魄,为相傅之官,在志为悲,主宣发肃降,调控一身之气机。《备急千金要方》曰:“肺气不足,惕然自惊,或哭或歌或怒。”《素问·至真要大论篇》云:“诸气郁,皆属于肺。”表明肺气不足则肺志消沉,肺气不利则治节失常,进而肺气郁闭,久则肝失疏泄使气失升降,发为郁证,治疗时应着重调养肺气,兼以疏肝理气[13]。

肾藏志,主骨生髓,在志为恐。《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓”,脑主神明,为元神之府,精充髓满而后神明清亮。《素问集注·举痛论》言:“恐伤肾,是以精气退却而不能上升”肾精不足则脑失所养,易为惊恐所伤,发为郁证,故治疗上应补肾填精,益髓安脑,同时兼补后天脾胃以养先天[14]。

由此可见,五脏气机调和,情绪畅达是五志安而不乱的基础。五脏为病皆可致郁,在治疗中虽各有侧重,但五脏功能相倚,病理相传,当注重整体调节,使五脏协同则郁证不发。

3 六经一气

六经辨证由张仲景首次提出,是《伤寒论》辨证论治的核心。历代医家对六经皆有探索,陈修园认为六经气化乃《伤寒论》之真机,郑钦安则在此基础上提出一元真气为六经气化之根本。所谓真气,实为坎中真阴真阳和合之气,真气的运动变化即为气化。生理上,真气输布于四旁,周流一身上下内外,则脏腑、经络、筋骨、肌肉、皮毛皆得所养,真气不虚,人即无病。《黄帝内经》所言:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。病理上,人身诸病皆源此一气,如郑钦安所述:“病有万端,发于一元。一元者,二气浑为一气者也。一气盈缩,病即生焉”。由此可见,真气为贯穿六经乃至人体一切生理病理的主线[15]。

人之六经与天之六气同气相求,同名相应,六经即六气,是一元真气在人体不同层次的移形变化,所表现出的不同运动状态[15]。首为厥阴风木,有升发真气之用,木气抑郁则真气反生邪火;次为少阴君火,其用主宰神明,统领十二官;三为少阳相火,承君主之令,游四方而行运转之能;四为太阴湿土,可运化水谷以滋养脏腑,又可借后天以充养先天精气;五为阳明燥金,意为收敛肃降,协厥阴风木共司真气升降循环;六为太阳寒水,其意有二,一为真阳秘藏,二为真阳发动,暗含阴阳合一、氤氲化育之势。平人六气调和,不盛不虚,病则六气不交,独现一气[16]。

抑郁之证,多表现为情绪低落,反应迟钝,语少声低,此为水寒、土湿、木郁之象[17],而时有烦躁不宁之症,为木火冲逆,燥金不敛之象,是焦虑与抑郁共病的特征[18]。总之,郁证的发病过程,六经“不通”是一个重要的病理因素[19-20]。故在临证之时,应抓住真气流行这一主线,从六经气化的角度入手,使六经通畅则郁证自解。

4 临床应用

4.1 调气法 气郁于经则躯体不灵,气郁于脏则精神不治,其后者实为重疾。临床最典型的则是郁证,诸多证型中气滞气结证最为常见,此型虽为疾病之初,却也是万病之源,彻底化解仍十分棘手。这类患者除精神郁郁不乐之外,常表现为沉默寡言、善叹息、胁腹或其他部位胀闷疼痛,故在临床诊治中应着重疏调气机,使气结开则郁证止。然气滞证常协同他邪共同致病,或经久转化为更加严重的证型。如素体偏胖或阳虚之人多痰湿,此时若加之气郁,则极易形成胶着难愈的气滞痰凝证。此类患者除气滞表现外,常有喉中痰多、大便黏腻等症状,其痛感常不明显而沉重昏蒙感更为突出,临床治疗中应在疏调气机的同时予以化痰开结,否则必久治不愈。但理气与化痰应有主次,因痰湿之本为水,气行则水行,故重用理气辅以化痰,则气易行、痰易化,郁证方解。如遇素体偏瘦或阴虚阳盛之人,体内多有余热,若遇气机不畅,极易生风化火,此时两阳之邪相合,犹如火上浇油,愈燃愈烈,临床称之为气郁化火证。此类患者不仅兼有气滞的症状,更为显著的是一派火候,常表现出急躁易怒、头胀目痛或二便难解。临床治疗的要点在于清通郁火,所谓清通,在上者宜清,在下者宜通,火去为止。然火易去,根难拔,气郁作为火之根源,不可不解,故针对此类病证,应分步而治,即首先去火,火去之后继以理气,则已熄之火不易复燃,郁证方平。另外,“气为血之帅,血为气之母”,气滞不行极易引发血的瘀停,最终形成气滞血瘀证。此类患者常面色青黑,局部胀痛或刺痛,在女性则月经不调,经色暗而量少。临床治疗时,应牢牢把握行气活血的原则,尤其重用行气之法,气行则血行,瘀血易去,如此气血畅行,郁证方宁。可以看出,无论是气郁主证还是气郁兼痰、兼瘀证或是气郁化火之变证,调理气机是贯穿治疗全程的主线。实际针刺应用时,气郁兼痰结、血瘀者加化痰散瘀之穴,气郁化火者,加清火之穴,但仍应以理气之穴为主,余穴为辅,此种以理气为基础的选穴配穴针刺法称为调气法。调气的根本在于调五脏、六经之气,故选穴治疗时应遵循这一原则,使所取之穴相配能兼调形神,总括五脏六经。

4.2 选穴依据 首先选取六经之首的足太阳膀胱经,其循行“从巅入络脑”,与脑紧密关联,取其上五脏背俞穴朝脊柱方向斜刺,虚补实泻,不仅可以激发六经之气的运转,还可使五脏气血调和,使五志安稳,更兼调脑神,使神出有根注有所[21-22]。二则取少阳经之外关穴,三阳经中少阳为枢,枢机不利则阳气郁而不舒,故针刺外关穴可疏调少阳经气,使阳气畅达而不虚,若气郁化火三焦有热者,加以提插捻转泻法可兼清郁火[23-24]。三则取阳明经之合谷穴,阳明经多气多血,合谷作为阳明经之原穴,恰居该经气血经过与流止部位,刺以泻法可使阳明经气血调和。合谷亦可通调表里,外则解经络表热之气,内则调脏腑神志紊乱,合谷配太冲穴正是取其内可调神作用,其实质在于合谷穴强大的调气功能。四则取厥阴经之太冲穴,太冲亦为原穴可直调厥阴经气[25]。气郁之证多责之情志不节导致肝气不舒,内外相应,厥阴经气机不调正是肝气不舒的外在表现,故刺太冲亦可兼调二者,使气畅而神安,且临床常用太冲配合谷之大泻之法,阴阳并调,使六经大气流转,则脏气和合,情志不乱。五则取少阴经之神门穴,少阴经内连于心,而心为五脏六腑之大主,主宰神明,故刺少阴经原穴神门,正是取该穴最重要的调神作用,且郁证患者多伴睡眠障碍,针刺该穴可宁心安神助眠。六则取太阴经之三阴交,此穴贯通三阴经,因而得名。“重阴者癫”,对于癫症、抑郁等神志病症,针刺三阴交不仅可通调三阴经经气,治疗诸阴证,且此穴有一定的活血化瘀作用,对病位较深合并血瘀证的患者极为适用。此外,痰湿重者,辅以化痰要穴丰隆穴,起到痰清而气顺的作用。最后,取任脉膻中穴、督脉百会穴,膻中穴为气之大会,可强化全方的调气功能,百会穴为诸脉汇集之处,可直调脑神,且其位于巅顶可升清阳,具有益智健脑、安神解郁之功。

5 小 结

郁证发病率高,呈年轻化趋势,且极难治愈,容易复发,是形神共病、五脏失调、六经紊乱之证,单从某脏某经辨治,略有偏颇。临床应以形神一体观为指导,以调理气机为根本,以协调五脏为核心,以疏理六经为媒介,所用之法简单而易行,所取之穴全面而有效,体现了整体观念,始终遵循调气原则,从而可使六经通达、五脏安和,最终实现气畅郁舒、形与神俱。