从肝论治咳嗽变异性哮喘的思路与方法

祝广钦 宁夏 胡孙林 孙霄 孙一珂 张海蓉 王若冲 张亚鹏 马淑然

1970年,Stanescu和Teculescu声称其认识到了一种特殊类型的,症状仅有咳嗽而无喘息的哮喘。1972年,Gluser将这种特殊的哮喘命名为“变异型哮喘”[1]。时至今日,现代医学已将此类疾病从咳嗽与哮喘中分离出来,单独命名为咳嗽变异性哮喘(cough-variant asthma,CVA)。本病患者众多,且具备一定的“咳—喘”转化性,因而已成为一个新兴的疾病研究热点[2]。

CVA的病因病机,以及其临床的症状表现都具有以“风”为主的特点[3],因此医家们多将CVA归为“风咳”[4]。既为咳,病机当在肺气失宣;而《素问·至真要大论篇》“诸风掉眩,皆属于肝”之论,又将其责于肝之失常。《杂病广要》言:“人之为风,有外之风,亦有内生之风……故无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内因。”故本病主位在肝肺,是为“风袭于外,肝必内应”的病理逻辑。然而,目前中医学界对CVA进行的临床探索中,从肺论治者众,从肝探讨者寡,从肝论治的实践与研究值得探索。

1 风袭于外,肝风内动,日久风伏

自古以来,中医界多认为咳嗽之病因与风、痰、瘀有关,而其中尤以风为首,由此医家们多将CVA归为“风咳”[4];现代医学的相关研究中,普遍将CVA归类为气道高反应性疾病,其病程存在慢性气道炎症、支气管充血水肿及炎症细胞浸润[5],认为其典型症状即咳嗽的发生,直接原因在于支气管平滑肌的强直、痉挛之状态[6],恰属于中医学“风”的病理范畴。

学界关于CVA发病机制的探讨很多,如晁恩祥[4]认为CVA挛急性咳嗽的发作是由于风邪伏肺;刘圣康等[7]认为,CVA病属风疾,将其风之动归因于虚,认识到了内风生成之因与内外风之间的关系;杜渊等[8]以“风、痰、瘀”为小儿CVA的核心病机,分急性期、中期、缓解期论治,探讨了“风邪再生”的机制;李彦军等[9]提出五脏伏风是CVA发病关键,一定程度上认识到了外风、肝风与伏风对于本病的影响。

笔者团队在此基础上认识并提出,CVA的病程是一个由咳嗽逐渐发展为哮喘的动态阶段,其中“风”的病机展现出“由外及内,日久则伏”的特点,可分“风袭于外”“肝风内动”与“日久风伏”三个随疾病进展而彼此叠加的阶段性病机,治宜分阶段运用或联用“祛外风-煦内风-搜伏风”之法。

1.1 风袭于外,同气相召,肝风欲动

程钟龄《医学心悟》言“肺体属金譬若钟然,钟非叩不鸣……自外击之则鸣……自内攻之则亦鸣”,提示外风和内风是致咳的两大关键病因。武维屏“外风始受于肺,内风始生于肝”之论[10],为从肝、肺论治CVA提供了思路。

外风犯肺,肺气失宣发为咳嗽的机制,学界探讨者甚,此风咳初起之征兆也。而《素问·咳论篇》言“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,提示外风在直袭于肺以外,对其余脏腑仍存在某种致咳的影响。以侯岁明[11]为代表的学者肯定了这一观点,并认为外风致咳亦责于肝气之应:“风袭于外,肝必内应,风气相招也。”

可见,外风致咳非独犯肺,亦能扰肝,内外风气相召,而在体内形成肝风欲动的整体环境。若仅注意肺气的受邪与失宣,忽略肝肺互相引动的风气之扰,或解一时之急,而肝风欲动的环境已成,如若再逢外风之扰,必当反复。

1.2 肝阴亏虚,挟风内刑,木击金鸣

CVA进展一段时间后,肝风频频受扰,“欲动”终成“已动”。此时表现出的咳嗽症状不再是普通的肺气上逆,而是刺激性的、难以平息的气道痉挛;为外风所引动的肝风上扰气道,发为肝风性的气道痉挛与喘嗽。李冠仙《知医必辨》[12]言“上而侮肺,肺属金,原以制肝木,而肝气太旺,不受金制,反来侮金,致肺之清肃不行,而呛咳不已,所谓木击金鸣也”,大抵如是。

叶天士[13]言“内风乃身中阳气之变动”,可见内风本为生理之风,是阳气在体内运转而成的温煦之风;其既生于肝,本意便为柔化肝之刚强。其之所以挟相火化肝风、失温煦而动乱,盖因肝阴血之不足。如《本草经解》言: “肝血虚,则木枯火炎,乘以不胜,病咳逆上气矣。”受外风之扰动,肝气郁而难畅,壅为肝火,内风柔煦不及,则被肝火裹挟,共化为病理之肝风,进一步造成肝风内动的环境;此时肝风上袭肺位,使肺失肃降、气机紊乱,反应于气道则发为咳喘,此“木火刑金”之理也。如《临证指南医案》之言:“肝风妄动,旋扰不息,致呛无平期。”

肝风内动致风盛挛急有两大成因:一是外风干扰太强,引动内风;二是肝虚阴不制阳,阳欲化风。当人体进入肝风内动之环境后,肝气必乱而过旺,此时肺金难制肝木,肝亢直逆于肺,则击金而鸣,故见“呛无平期”。

1.3 风扰日久,伏风入络,引则复动

CVA经年不愈,进展到后期,始向经典哮喘恶化。此时其咳象已发作剧烈,一遇风便反复。此时肝阴血亏虚已甚,经络空虚,如叶天士“久病入络”之说,风邪既有伏处,与痰、瘀交错,更难祛除。外风复扰,肝风复应,伏风随之复动,故迁延难治;若伏风久与痰瘀互结,形成宿根,则恶化为支气管哮喘,为时晚矣。

1.4 救肺能解一时之急,疗肝可为治本之道

综上所述,中医学视角下,CVA是典型的直接病位在肺,间接病位在肝之病患[14],具备“风袭于外,肝必内应”的病理逻辑,并可概括出“风袭于外,肝风内动,日久风伏”的病程特点。拾《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”之言,知其病性属风,当知其位在肝;从肺论治可解一时之急,从肝论治方是治本之道。

2 从肝论治咳喘的理论基础

2.1 体阴而用阳,肝为五脏万病之贼

肝属厥阴风木,又为将军之官,体阴而用阳:其用阳,性本喜动,疏阳易亢;其体阴,功在藏血,泄血易亏。自古徂今的医家们已认识到了肝功能关系系统对人体生理、病理变化过程的巨大影响。如魏之琇《续名医类案》[15]云:“肝为万病之贼。”刘鸿恩《医门八法》[16]曰:“诸病多生于肝,肝为五脏之贼。”黄元御《四圣心源》[17]则言:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。”

如今,现代系统科学把人的生命运动视作一个有机、复杂的开放巨系统,肝功能关系系统作为其中的运动着的一个功能子系统,与其他脏腑的功能关系系统各司其职又彼此交互,共同维持人的生命运动[18]。如清代魏念庭《金匮要略方论本义》“四时之气始于春,五脏之气始于肝”之言,肝功能关系系统“主疏泄,调气机,主藏血”的功能特点,决定了其在与其他脏腑功能关系系统协作运动的生理、病理过程中处于相对主动的位置与序位。

综观古今各医家所论,大多肯定肝在各脏疾病的发病环节中都发挥着重要的使动作用。

2.2 生成之终始,肝肺分主气之升降

古时医家对肝肺的认识始于《素问·刺禁论篇》“肝生于左,肺藏于右”之论。其后讨论甚多,诸如《素灵微蕴》“阴阳之升降必由左右……右为肺金,左为肝木”之论,《本草述钩元》“木主升,金主降,升降相配”之论等等,大都认为肝之疏泄功能与肺之收敛功能对立统一,分主一身气机之升降。

而肝与肺对气机升降影响之有别,则在于两脏腑之本性。肝性喜动喜升,则肝之疏泄功能在于鼓动脏腑始生之气,主司气之疏通发泄;肺性喜润喜降,则肺之宣肃功能常在于收敛运行一周的脏腑之气,主司气之循节有律。正如《素问·天元纪大论篇》言:“金木者,生成之终始也。”肝木为始,主起而渐动之兴也;肺金为终,主周而复始之期也。

可见,历代医家对于肝肺生理关系的认识,主要在于“肝始而肺终”,肝升气而肺降气,肝兴气而肺律气,肝肺分主气之升降也。这就决定了病理层面上,肺之罹患盖源于肝之始乱。

2.3 肝刚而肺娇,肝木横恣可侮肺金

历代医家对待肝肺之病理关系,常从气机升降失常而论[19]。如朱震亨“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”之论,李冠仙之“肝气旺盛,不受金制,反来侮金,致肺之清肃不行”之论等,大都从此而论。张介宾在《类经》[20]中言道:“肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦。”《类证治裁·肝气肝火肝风》亦有言:“肝性升散,不受遏郁,郁则经气逆。”其皆阐述了肝郁自伤而导致肝肺气机升降失司、气行上逆发为喘嗽的病理路径与发病机制。

如《素问·五运行大论篇》言“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不足,则己所不胜,侮而乘之”,一方面,肝既为五脏气之始源,其性升发刚强,则其气固强于为“娇脏”之肺,即“肝强肺娇”,故肝易侮肺而乘之;另一方面,肝本内寄相火,常处于“阳有余”之状态,肝木过郁必将化火,相火妄动克制肺金,则肺易受其刑,正如《医学衷中参西录》[21]所言“肝中所寄之相火,因肝木横恣,更挟虚热而刑肺”。

3 “祛外风—煦肝风—搜伏风”的诊疗思路与方法

CVA是一个由咳嗽逐渐发展为哮喘的动态阶段。学界关于CVA论治的方法很多,朱毅等[22]对经方治疗CVA的文献资料进行了梳理,发现多数医家治疗中以解表化饮为主,宣肺化痰的方剂应用较广,从肝论治的思路较少;钱星佳等[23]总结发现,以“疏风之法”内外合治CVA,临床确有疗效,一定程度上认识到肝肺同调的重要性;王友鹏等[24]从风、湿论治小儿CVA,明确了风邪内外相引是本病核心病机,但究其病位在肺脾肾,或因小儿肝气常有余,未能从肝论治;崔文成等[25]则以“平寒” “清热” “解痉” “柔肝”四法,从肝论治儿童CVA,疗效确切,对于成人CVA的论治有一定参考价值。

笔者团队结合多年临床经验,在此基础上认为:在其急性期的发病过程中,外感风邪是最直接且最有风险的诱发因素,是发病的导火索;但论及发病的根本原因,必须认识到与外风相应的是在内的肝气、肝风,以及肝风难受制约的根源所在——肝阴血之不足。因此,要控制乃至逆转这个疾病进展、恶化的过程,仅从宣肺祛风的角度出发远远不够,需要兼顾肝肺相召之风,总结为“祛外风-煦肝风-搜伏风”的诊疗思路与方法。

3.1 祛外风——祛风为主,佐以缓肝

CVA初起之时,患者往往出现受风而咳嗽不止的情况,此时病机首在风邪犯肺,次在引风于肝,扰动内风。患者肺受风邪,闭而失宣,多在于实,而虚尚轻,是故治以祛外风为要;既见肺闭失宣,当知风进则有动而扰肝之嫌,故应先安未受邪之地,佐以缓肝,使内风和缓,不应于外之骚动;凡风气郁闭,多郁而化热,熬津液而损之,故治应兼防阴虚。

3.2 煦肝风——平抑相火,调肝调血

病起些许时日,进入CVA的中期阶段,见呛无平期,夜间尤甚,则知肝风已动。此时似与初起症状相仿,只是加重;其病机却已非独肺气上逆,而是刺激性的、难以平息的气道痉挛。呛咳之反复,固因肺闭之清肃难行,更是肝风之旋扰不息;既见肝风上袭于肺,当知木始挟火,肝中相火始挟虚热以上刑,肝内阴血必虚。此时治疗既当平抑相火,息风止咳,又须调养肝之阴血,用药上须注意虚象既显,便不可过用清化药以致虚甚。

3.3 搜伏风——搜剔逐邪,活血通络

到了CVA的后期阶段,见患者久咳缠绵,甚则已有喘憋之症,便知风已入络,结于痰瘀,疾病欲向典型哮喘发展。风既入络,则肝风外风皆化其标,本在风邪之伏也。叶天士对此给出的解决方案是,“久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪”,因此治疗当需在中期治疗的基础上,应用地龙、蛇蜕等虫药搜剔络中留恋之风邪。但归根结底,其内伤病情尚未如经典哮喘一般严重,不必苦寻宿根,诊疗重点仍在于络中之伏风。

4 “祛外风—煦肝风—搜伏风”思路下的方药应用

基于对CVA病机的独特认识,笔者团队在临床上以“祛外风-煦肝风-搜伏风”为整体思路,分期、分层次地用药。

对于CVA初起,其咳轻而气道挛急弱的患者,病位以肺为主,在气道之浅处,兼有肝风欲动之患,可用止嗽散为主方,佐以乌梅、防风调肝,是为“祛外风”之首则,“煦肝风”以辅之;对于CVA中期,刺激性咳嗽而呛无平期的患者,须知肺之失肃为标,肝风动摇为本,病位在气道之深者,方用麻杏石甘汤合用加味过敏煎(防风10 g、银柴胡10 g、乌梅10 g、五味子10 g、生甘草10 g、地龙10 g),此以“煦肝风”法治本,“祛外风”法治标,更略用地龙以防风邪留恋之伏也,此为“搜伏风”之防变;至于CVA后期,即将恶化为支气管哮喘之时,可在前方基础上多合用蝉蜕、蛇蜕、水蛭等平肝通络之虫药,以强“搜伏风”之功。临床用药时,可根据患者突出症状、本身体质与当时的运气环境,稍作化裁:如兼有痰浊者,加二陈汤;兼有大便干者加大黄、芒硝;兼阴血虚者加麦冬、天冬、阿胶珠;咳久者加诃子肉等。

5 验案举隅

患者,男,28岁,2023年2月15日就诊。自诉其咳嗽4年,每逢春季则复发加重,咽喉及气道痒感频作,今春已咳月余,遇风而甚。刻下其脉弦细微数,舌红苔少而黄,舌下络脉青紫。诊断:咳嗽变异性哮喘。处方:麻杏石甘汤合加味过敏煎加减,具体处方如下:蜜麻黄10 g、炒苦杏仁10 g、生石膏先煎15 g、甘草10 g、银柴胡15 g、乌梅15 g、醋五味子15 g、防风15 g、地龙15 g、桔梗10 g、蜜紫菀10 g、蜜百部10 g、生枇杷叶10 g、桑叶10 g、蜜桑白皮15 g、制水蛭3 g、麸炒枳壳10 g、蝉蜕15 g、前胡10 g、天冬10 g、荆芥10 g。上药每日1剂,水煎服。服药7剂后,诉咳喘皆止,嘱其去麻杏石甘汤与蜜炙止咳药,再服7剂。随访,喜诉未复。

按 该患者就诊时已咳嗽4年,且好于春季发病,根据就诊证候,辨病、辨证为CVA之肝气犯肺证,病性虚实夹杂,外受风寒而内热。患者平素胸闷易怒,可见本有肝郁;又逢春季肝主时令,其气盛而过用,外实内虚。虚,则阴血过泄耗于其内,肝风遂动;实,则外风内火击于气道,发为咳喘。案中,咽喉气道痉挛瘙痒,是为外风引动肝风上扰、肺热阴伤之故;脉弦细微数,其弦一为春之当令,二为肝之壅郁,其弦细而数,方知阴液有虚;舌红苔少而黄,为肝之火炽,煎熬阴血,继而阴血不足,虚火杂生;舌下脉络青紫为肝络之瘀阻。遍观患者之证候,则可见由外风引肝风而起、虚火与实热夹杂,上灼则伤肺阴,气道痉而咳喘发。根据患者临床证候,全方先“祛外风”,立解其咳喘难解之窘急;急标既解,则“煦肝风”,不予更泻,重在补肝肺阴,平其风动,借时运以复其肝之敷和;并“搜伏风”,添虫药剔除内恋之邪,防其伏风复动,标本兼治,疗效确切。

6 结语

CVA具有向经典哮喘发展的倾向性,多被视作经典哮喘的前发征兆。笔者团队总结认为CVA病因以“风”为主,病程与病机展现出“由外及内,日久则伏”的特点。故本文基于“风袭于外,肝必内应”的辨证思路,总结提出“祛外风-煦肝风-搜伏风”分层次从肝论治CVA的诊疗方法,此法临床实践疗效显著,值得同道借鉴,以期为CVA的临床治疗提供新帮助。