探讨针刺治疗肠易激综合征的多穴配伍特点研究

田君健,李 婷,赵 俊,李志刚

北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是一种常见的功能性胃肠病。全球发病率在4.6%～9.0%[1]。根据其主要排便特征,可分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不确定型(IBS-U)[2]。患者会出现腹部不适伴有排便习惯的改变[3],同时会严重降低生活质量,降低工作效率[4],并且增加医疗支出[5]。

IBS的发病机制尚不完全明确。因此,药物治疗多为对症疗法,治疗效果常难以使患者满意[6]。

多项系统评价指出针灸可以改善IBS患者的症状及生活质量[7-10]。通过文献回顾发现的选穴研究有重复性,不具有规律性,且临床研究的疗效差异较大,影响了临床研究的可信性和规范性。针灸作为IBS的非药物疗法之一,腧穴配伍是影响针灸疗效的关键所在,合理的配伍理论可以起到协同作用,产生更佳的治疗效果,而不恰当的穴位配伍会影响疗效或延长治疗周期,甚至造成不良反应。王华等研究表明[11],针对消化系统疾病,针刺合募配穴、俞募配穴等对穴配伍疗效较单穴更具优势,可发挥协同增效的作用,应用较广[12-13]。合募及俞募配伍的主治功效相近,下合穴位于四肢末端,在经络循行上与胃肠相连,而俞穴和募穴均位于躯干部,处于所属脏腑的同神经脊髓节段。说明腧穴所处部位与主治相关,位于内脏同神经节段的腧穴相互组合,或者与位于四肢且经络循行经过病变脏腑的特定穴,恰当对穴配伍具有协同作用,发挥针灸治疗的最大效应[14]。对穴配伍多基于传统配伍理论研究,研究成果以及认识较为丰富,而多穴配伍的研究仍然是个难点,多个腧穴配伍产生的协同或拮抗效应,对临床疗效有重要影响[15],而以上的认识或许有助于探究多穴配伍的思路。

笔者从文献中归纳总结后,认为腧穴配伍思路具有隐藏的规律性以及合理的思路。即,基于腧穴的主治原则,选取疾病相关的特异性腧穴,结合相应的共效穴,在针灸双向调节机能的效应下,充分发挥“多穴共效,协同增效”的目的。

笔者以常见的功能性胃肠病-IBS为切入点,归纳疾病常用穴,探究本病常用腧穴的特性以及共性,在课题组配伍思路指导下,从临床角度探究合理的穴位配伍组合,以期达到多穴配伍、协同增效的目的,为研究疾病穴位配伍提供思路。

1 腧穴的特异性

1.1 IBS特异性腧穴

文献研究显示天枢、上巨虚、足三里与大肠俞等穴位是功能性胃肠病以及针刺治疗IBS-D最常用的穴位[19-20]。同时,IBS患者的这些腧穴疼痛阈值较健康人降低,表现为敏化态腧穴[21]。

IBS患者的常用穴位,如大肠经原穴合谷、募穴天枢、下合穴上巨虚、背俞穴大肠俞穴、胃经合穴足三里、背俞穴胃俞、内关、太冲及三阴交的疼痛阈值明显低于正常组[21]。漆学智等[22-23]观察到功能性肠病患者足三里、上巨虚与下巨虚等穴位出现压痛阈值下降和敏化面积扩大现象。

对于不同的疾病,敏化的腧穴不同,且针刺敏化穴位的疗效优于非敏化穴位。电针敏化穴“大肠俞”可有效降低IBS-D大鼠Bristol粪便性状评分、稀便率以及腹泻指数,而非敏化穴位“心俞”无明显改善[24]。敏化是一个动态变化的过程,穴位的敏化程度与病情变化密切相关,研究发现针刺IBS治疗症状改善的同时,腧穴的痛阈值也较治疗前明显升高[25],从而降低了腧穴的敏化程度。腧穴的敏化现象以及程度为临床选穴提供依据。

1.2 头面和躯干部以及四肢腧穴的主治特性

腧穴作用范围既有选择性调节又具有整体性泛调节,然而躯干与四肢的腧穴各有特点及优势。躯体部腧穴与其部位的所属脊髓神经节段密切相关,可以引起躯体-交感反射,其选择性调节为其特异性效应。而四肢尤其是下肢腧穴的特异性与所属经络循行相关,可以调节迷走副交感神经,其局部-整体的泛调节作用比较明显。

躯干部的腧穴,既有选择性调节又具有整体性泛调节,其特异性表现在选择性调节,所在部位可以引起该脊髓神经节段及相邻1～2个节段的脊髓整合与反射,进而调控交感神经系统的活动。所以发生内脏疾病时,也可以引起体表敏化关联,以该脏腑脊髓神经节段附近,大致5个节段范围出现敏化点/区的可能[16]。研究表明四肢的腧穴,特别是下肢腰4(L4)以下皮节区腧穴,该区因“脊髓侧柱交感节前神经元空缺”而不能引发节段性 “躯体-交感反射”,但可能通过脊髓上中枢引起系统性自主神经活动的改变,优势地兴奋迷走神经系统,引起神经内分泌免疫等途径发生局部整体的泛调节[26]。理论上任何穴位均有不同程度的整体效应,选穴似乎对泛调节意义不大。但是,传统针灸的经验表明,四肢末端(肘膝以下)穴位的整体调节作用较强[16]。同时,内脏疾病可以通过所循行经脉的四肢末端腧穴调节,不同经络循行有其特异性,所以四肢腧穴主治不同[18]。

1.2.1 躯干部腧穴主治与其部位所属脊髓神经节段相关 躯干部的腧穴因处于不同的内脏脊髓神经节段,其主治有所不同,具有选择性优势,腧穴若在同神经节段,其主治作用相似[16]。

研究显示,躯干部穴位具有神经节段性规律。IBS的病位在大肠,大肠的神经节段分布为胸10～腰3(T10～L3)以及骶丛,处于该神经节段投射区域的腧穴,被刺激可引起脊髓反射,进而调节大肠功能活动。天枢的神经节段为T10,大肠俞的节段分布为L3,天枢与大肠俞的刺激均可以投射到大肠的接受范围[27]。

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不同神经节段穴位发挥不同的作用,如大肠俞或天枢与印堂穴。针刺大肠俞可以使IBS-D结肠肌层多巴胺D2受体的表达升高,降低了肠道收缩个数以及峰值,并改善排便性状,且优于印堂穴[28]。辣椒素受体(Transient receptor potential vanilloid 1,TRPV 1)可以被伤害性激活,参与痛敏反应。通过电针IBS大鼠天枢穴可以较印堂穴更显著地降低结肠TRPV 1免疫反应物阳性表达,更有效地改善腹痛,而印堂穴在缓解抑郁样情绪方面更有优势[29]。同/近神经节段发挥的作用相似,如天枢、大肠俞。大肠俞与天枢均可以延长收缩波潜伏期,减少收缩波,改善内脏敏感性[30]。

1.2.2 四肢末端腧穴的主治与所属经络循行相关 四肢末端的穴位选取以经络循行为依据,四肢的穴位发挥泛调节的整体性作用,不过也因所属经络不同,作用具有差异性。

属于不同经络的特定穴位足三里、内关与太冲比较,发现针刺足三里较内关、太冲可以更显著地降低IBS-D大鼠模型致炎因子白细胞介素-1β和5-HT,增加抑炎因子白细胞介素-10和分泌型免疫球蛋白A,降低大鼠粪便含水量,减少肠道蠕动频率,减轻炎症,修复肠道超微结构,增强免疫力[31]。手足阳明经在经络循行上均与胃肠相关,属不同经络的穴位发挥的作用可能也有一定的差异性。对于IBS,针刺足阳明胃经合穴足三里,发挥的局部整体作用明显优于手阳明经合穴合谷。对于IBS模型大鼠,针灸足三里穴较合谷穴更显著地降低结肠肌层5-HT(3A)受体表达,改善肠道动力,延长腹部收缩潜伏期,明显减少收缩波数,降低大便Bristol评分[32]。电针足三里穴可以调节血液中生长抑素水平,并明显改善内脏敏感性,而电针合谷穴未见明显变化[33]。这也为临床中针灸治疗IBS选取足阳明胃经的足三里穴提供了依据。

腧穴的特异性为疾病选穴提供了指导原则,在理解神经生物学的原理、参照病变脏腑及部位和脊髓神经节段以及经络循行的基础上,可以有针对性地选择穴位,有助于提高临床疗效的特异性。

2 腧穴的共效性

腧穴的作用有特异性,也有共效性。不同腧穴针对于某一疾病可以发挥相似的功效,且多穴配伍可以增强疗效,这些穴位多数位于躯干属于同/近脊髓神经节段,或者位于四肢末端属于同一经络循行。躯干与四肢的腧穴配伍发挥协同效应与针灸的双向调衡作用相关[16]。

2.1 同/近神经节段的穴位

同/近神经节段的穴位可以通过脊髓交感系统以及整体效应改善疾病。IBS病位在大肠,天枢、大肠俞穴处于属于同/近神经节段。电针IBS-D大鼠模型天枢、大肠俞,腧穴刺激可能通过刺激脊髓交感反射,兴奋交感神经,降低肠嗜铬细胞数量、结肠5-HT含量,改善胃肠运动、粪便性状[34]。针刺俞募配伍天枢穴、大肠俞可以有效改善IBS患者腹痛、腹胀、腹痛发生时间、粪便性状[35]与周排便次数[36-37]。

2.2 同一条经络的四肢末端穴位

属于同一条经络的四肢末端的穴位,特别是下肢L4以下皮节区腧穴,可以通过调节脊髓上中枢引起神经内分泌免疫等途径的局部-整体效应改善疾病。

足三里与上巨虚穴位于四肢末端,属于足阳明胃经,电针足三里、上巨虚可能通过调节脊髓上中枢,引起系统性自主神经活动,减少IBS模型大鼠大脑的延髓头端腹内侧内的多个核团神经元数量,特别是减少大中缝核中原癌基因蛋白c-fos和N-甲基-D-天冬氨酸受体1(N-methyl-D-aspartate receptor1,NMDAR1/NR1)表达[38],降低大脑神经元兴奋性,发挥中枢下行感觉抑制,进而下调脊髓背角中c-fos 的表达,降低神经元,降低神经元兴奋性[39],降低脊髓水平的NMDA 的 NR2B 亚基表达[40],下调慢性内脏超敏反应的大鼠模型腰骶脊髓(L4～5节段)NMDA受体磷酸化[41],降低受伤害性神经过度兴奋性,抑制神经敏化,调控内脏敏感性,降低腹部退缩反射评分。

2.3 躯干与四肢的特异性穴位配伍发挥效应

躯干与四肢末端穴位配伍,如位于腹部的天枢配伍下肢的上巨虚穴同时发挥相应脊髓神经节段选择性调节以及整体泛调节。

电针IBS大鼠“合募”配穴上巨虚和天枢,可以发挥脊髓交感反射,通过降低结肠和脊髓中的P2X4受体免疫反应性[42],下调结肠及腰骶段背根神经节中P2X3受体表达水平[43],降低背根神经节P2X2和P2X3受体的表达[44],抑制上行传导,抑制中枢敏化,降低大鼠腹部退缩反射评分,改善内脏敏感性;不仅如此,电针合募穴可以在中枢水平,如前额叶皮层和前扣带皮层,下调P2X3受体的表达,发挥中枢性泛调节,下行感觉抑制神经兴奋性,缓解内脏感觉高敏[45];并调节脑肠轴以及脑肠肽,下调IBS模型大鼠下丘脑促肾上腺皮质激素的释放激素、结肠P物质的表达,减少结肠黏膜MC数量[46],进而可能降低MC脱颗粒比例,相对减少活性介质的释放,改善胃肠动力和内脏敏感性。

2.4 针灸的双向调衡效应

腧穴如何在发挥特异性的同时,使多个共效腧穴发挥协同效应,关键在于针灸的双向性调衡机能发挥作用[16]。自动调衡机能有两个特点:①呈“趋病性调节”。在疾病状态下,针灸可以自动聚焦般调节机体中失衡的系统,而不影响未失常的系统。②双向调节效应。针灸可以根据失衡系统机能状态不同,上调或下调交感/副交感输出以纠正效应器功能的偏离,促进系统机能恢复平衡[16]。相同穴位接受相同参数刺激可以因失常系统机能状态而呈现不同调节效应。

IBS-D以腹泻腹痛为主要症状,胃肠运动功能处于迷走神经亢进状态。躯干部的腧穴兴奋交感神经抑制胃肠运动功能,有利于改善症状,而四肢末端腧穴以激活副交感神经系统为主,如何调节胃肠运动,又如何与躯干部的腧穴相互协调,各司其职,达到协同增效作用,这就涉及针灸调节方式的独特性,对脏器功能的双向性调衡效应。迷走神经与交感神经系统是相互协调的,彼此制约从而维持平衡功能状态。针灸治疗迷走神经偏亢的疾病,可以通过降低迷走神经兴奋性,相对兴奋交感神经,改善胃肠功能进而治疗腹泻,而这种效应机制仍值得深入探究。

综上所述,以文献研究为起点,归纳总结了IBS多穴配伍思路和规律,认为对于针刺治疗IBS应基于疾病临床常用的敏化腧穴,以主治为原则:躯干部选择与肠道神经支配同神经节段的腧穴,如天枢;四肢末端部尤其下肢遵循经络循行,选择足阳明经的特定穴[18],如上巨虚、足三里;在充分发挥针灸的双向调衡机能的作用下,可能发挥协同作用。IBS患者常伴有焦虑抑郁情绪,改善负性情绪有利于改善疾病,针刺内关穴特异性刺激心脏功能,调节心神,降低精神紧张,配伍内关有利于疾病的康复。

3 讨论

IBS是常见的功能性胃肠病,患者常被腹痛以及排便的频率或性状等情况所困扰,造成日常生活质量下降,注意力下降、工作效率降低以及社会经济的损失。IBS常伴有焦虑抑郁情绪,负性情绪与症状严重程度呈负相关,伴有负性情绪的患者症状的感受相对明显。

针灸是治疗IBS的有效措施之一[47],穴位是针灸治疗疾病的处方,腧穴选取是影响疗效的关键要素之一,多个穴位的合理组合可能发挥协同作用,增加疗效,不合理的组合可能会发挥拮抗作用,影响疗效。因此,理论上来说,针灸疗效因不同穴位配伍而有主治的差异与疗效的侧重。

IBS是常见的功能性胃肠病,天枢、上巨虚、足三里与内关穴均是其特异性敏化腧穴[21-23],且各有特性。天枢、上巨虚“合募”配伍临床疗效显著,在合募配伍基础上依据课题配伍思路增选共效穴足三里。足三里与大肠的下合穴上巨虚,同位于四肢末端,同属足阳明胃经,且是本病常见的敏化穴位,天枢在发挥选择性作用的同时,与上巨虚和足三里对本病发挥着整体性作用。治疗本病天枢、上巨虚及足三里三穴配伍出现频率最高[48]。针刺天枢、足三里与上巨虚穴改善IBS-D的总有效率与口服匹维溴铵片相近[49]。

临床上常配伍内关穴治疗胃肠疾病,内关位于四肢末端,与上巨虚属于不同的经络,但能表现出优于身体其他节段穴位所产生的效应,也可以发挥整体性效果,且可以有效的调节交感/副交感的平衡[50],且针刺内关刺激心脏,调节心神,降低精神紧张,改善负性情绪,有利于疾病的康复。IBS患者常伴有负性情绪焦虑抑郁[51-52],且负性情绪与IBS的症状呈负相关[53-54],故可能“合募”配伍内关可以调节心神,在改善胃肠症状的同时,侧重于改善负性情绪。

足三里与上巨虚同位于四肢末端,属足阳明胃经,同属下合穴,合治内腑,刺激足三里通过孤束核-迷走神经背核(疑核)增强迷走神经的系统紧张性,迷走神经活动有助于消化吸收、储存能量营养。临床上发现治疗胃肠疾病时内关与足三里经常配伍,尽管有研究提示足三里与内关配伍对于功能性消化不良患者胃运动的影响与单独针刺足三里或内关没有差异,但是可能有其他神经节段特异性的作用值得探究[55]。足三里与内关配伍可以增强镇痛效果,降低精神紧张,改善负性情绪。内关和足三里腧穴配伍,针灸可以对内脏过敏患者起镇痛作用[56],经皮电针刺可以降低IBS患者肠道敏感性,增加疼痛阈值[57],降低胃肠道症状评分,还可以降低焦虑抑郁自评量表评分,改善焦虑抑郁[58]。IBS患者常伴有负性情绪焦虑抑郁[51-52],且负性情绪与IBS的症状负相关[53-54],改善负性情绪有利于改善症状,故“合募”配伍内关结合共效穴足三里可能起到协同增效作用。

尽管理论上在合理配伍思路指导下,合理多穴配伍可以发挥协同作用,不过仍需要严谨的临床研究去验证。本研究是对于腧穴多穴配伍规律进行探索,通过对于IBS腧穴特异性、共性以及配伍思路的归纳,可以为其他疾病探究腧穴配伍提供借鉴,为临床提供穴位优化方案参考,不断丰富和发展针灸腧穴配伍的理论和应用,促进针灸学的发展[59]。