张卫华应用“开窍利咽四步针法”治疗脑卒中后吞咽障碍

马利波,王 健,曹 雪,张卫华

1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712000;3.咸阳市中心医院,陕西 咸阳 712000

吞咽障碍是脑卒中后较为常见的并发症之一,是吞咽有关中枢或神经损伤致使吞咽的一个或多个阶段受损而出现的一组临床综合征,表现为饮水呛咳、进食困难、声音嘶哑和构音障碍等症状,其发病率达37%～78%[1-2]。长期吞咽困难,不仅会影响患者的营养状态,诱发营养不良、电解质紊乱等并发症的产生,还会在进食过程中引发呛咳,增加吸入性肺炎的风险而危及生命[3-4],同时还会给患者的精神和心理造成压力,延缓患者的康复进程,严重影响患者的生活质量和生命安全。

张卫华教授是国医大师郭诚杰学术技术传承人、嫡系弟子,陕西省名中医,硕士研究生导师,从事针灸临床、科研和教学工作40多年,秉承郭大师的学术思想、临床针刺技法及经验,勤于思考,善于探索,创立了“开窍利咽四步针法”,取得了较佳临床疗效[5]。现将张卫华教授“开窍利咽四步针法”的经验简要总结如下。

1 追本溯源,明晰病机

脑卒中后吞咽障碍根据病症特点可将其归属为中医“中风”“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范畴,乃中风常见并发症,其病位在脑,累及舌、咽,与心、肾、肝和脾关系密切。起病常因脑府失养,神机失用,风、火、痰和瘀诸邪上蒙清窍,窍闭神匿,神不导气,痹阻舌窍,而成吞咽不利、言语不清[6]。中医认为脑为元神之府,又为髓海,五脏六腑、气血精微均上注于脑。《灵枢·海论》云:“髓海有余,则轻劲多力……髓海不足,怠惰安卧”,说明髓海的充盈与否和机体的运动关系密切。头位高气清,又为诸阳之会,脑之清窍易为病邪所蒙,叶天士在《温热论》中首次提出“浊邪害清”的学术思想,认为湿浊与热邪相结合,上蒸头部,蒙蔽清窍,清阳被遏,出现神识昏蒙等症状[7]。后世医家结合中风病的临床表现在其基础上进行拓展,认为痰浊、湿热、肝风与瘀血等邪壅遏脑络,蒙蔽清窍,神机失用,发为中风[8-9]。虽然本症病位在脑,但症在舌、咽,临床患者常出现软腭、咽喉和舌肌运动障碍、吞咽困难及构音障碍等症状。而咽为水谷之道,宗气上下通行之所,上连头部,内接脏腑,其内有肺、脾、胃、肝、肾和三焦等多条经脉经过。《素问·阴阳别论》言:“一阴一阳结,谓之喉痹”。王冰认为一阴肝与心包也,一阳胆与三焦也。四经者,有相火并络于咽喉,气热内结,结甚则肿胀,肿甚则闭,痹甚则不通而痰塞以死矣[10]。《素问·脉解》云:“所谓入中为喑者,阳盛已衰,故为喑也。内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也,少阴不至者,厥也”,认为此病本虚,当责之于肾虚精亏、元阳虚衰[11]。宋代《圣济总录·喑痱门》在描述“喑痱”时首次提出“肾脉侠舌本,肾气内夺,气厥不至舌本,故不能语而为喑”的理论[12],认为少阴经脉之气不能上至于舌,则不能言而为喑;经气上逆而不至于下,则下虚而为厥。张志聪《黄帝内经素问集注》中记载:“阳予之正,阴为之主,是阳气离阴而出于地,盛极于外,当复归而与阴相合。所谓入中为喑者,阳盛已衰,入中之气不足,则阴虚而为喑矣”,可见喑哑是因阳盛已衰而致,但亦阴虚少气也[13]。舌为心之苗,为司味之窍,声音之机,主要功能为感受味觉、协助咀嚼、吞咽食物和辅助发音。而舌肌的功能有赖于心血的濡养,脑卒中后局部经气不利,多有瘀血阻滞、舌肌失养则导致功能失用。综上所述,卒中后吞咽障碍属本虚标实之证,以精亏髓乏、元阳虚衰为本,风、火、痰和瘀邪痹阻脑窍为标,治当以醒脑开窍、通关利咽为法,兼顾调气助阳。张教授经临床数十载的反复实践、验证,创立了“开窍利咽四步针法”用于治疗脑卒中后吞咽障碍。

现代医学认为参与吞咽相关的中枢(皮质、皮质延髓束和脑干等)及三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经受损都有可能引起吞咽障碍。其中参与吞咽动作的5对脑神经的末梢感觉感受器分布在口腔、软腭、舌、咽及食管黏膜,通过舌咽神经、迷走神经传入到孤束核,汇总末梢感觉信息,启动延髓网状结构的吞咽中枢,经迷走神经、舌下神经等到达吞咽有关的肌肉[14-15]。研究表明卒中会造成脑实质的出血或缺血、 缺氧、充血和水肿,使皮质及皮质下损伤,导致吞咽肌肉麻痹、咽反射减弱或消失[16]。

2 四步针法,启窍利咽

开窍利咽四步针法依据本症病位在脑,累及舌、咽的特点,将现代头针治疗与病变局部取穴相结合,应用头针连刺法、雀啄点刺法、苍龙寻珠法和刺络放血法等特殊手法对特定穴位进行刺激,进而发挥醒脑开窍、通关利咽的作用,此法以中医的经络理论和西医的神经解剖生理机制为基础,凸显了精准选穴与精准治疗的现代康复理念。

2.1 头针连刺法,平刺病侧头针区

头针连刺法即沿着头针治疗区方向的上点进针,第2针接连上一针之针尖平刺,往后数针同前,直至最后一针针尖刺至头针区下点为止,此法刺激范围广,优于传统的头针平刺刺法。选取的头针刺激区:顶颞前斜线(前顶至悬厘)下2/5、颞前线(颔厌至悬厘)和延髓体表投影区(枕后中线两侧各2 cm,由枕外粗隆平行线起,向下引3 cm的两垂线)[5],该治疗区相当于参与吞咽相关的中枢功能投射区,针刺该区可改善迷走神经、舌下神经的兴奋性,增加皮质中枢对吞咽肌肉的调控,从而促进吞咽功能的恢复[17-19]。

操作:患者取坐位,常规消毒后,取 0.30 mm×25 mm一次性无菌针灸针,分别在病灶侧前顶穴、颔厌穴及延髓体表投影区上点进针,沿头皮向下平刺 15～20 mm,第2针接第1针之针尖进针,以后数针如上法,直至最后一针针尖刺至悬厘穴及延髓体表投影区下点为止,待每针刺完,先行小幅度快频率捻转(不低于180 r/min),持续5～10 s,再行飞法行气,一捻一放,两指展开,如凤凰展翅之状,并配合呼吸行气法,吸气时右转提针,引动经气,催气上行,速达病所,持续刺激1～2 min,针感以头觉热胀痛为度,留针30 min,期间每隔15 min再行针1次。

2.2 雀啄点刺法,点刺咽后壁

雀啄点刺法即用针尖快速向治疗区域上下连续点刺,犹如燕雀啄食,此刺法要求术者手法轻快,以患者无痛或少痛为佳。咽为胃之关,水谷之道,其内有肺、脾、胃、肝、肾和三焦等多条经脉循行经过,此处多气多血,经气充沛,针刺治疗可激发局部经气活性,有助于吞咽功能的恢复。此外,咽后壁下分布有咽上缩肌、咽中缩肌、舌咽神经及迷走神经[20],咽后壁局部点刺可直接刺激吞咽反射的感受器,增加咽缩肌群灵活性,有利于吞咽反射弧的重建。

操作:患者取仰卧位或坐位,嘱患者张口,用 3～4 根棉签按压患者舌前2/3 处,并嘱咐患者发“啊”音,当为患者最大张口位时,采用 0.35 mm×50 mm一次性无菌针灸针,向咽后壁黏膜快速上下连续点刺3～5 针,以局部少量出血或出现呕吐反射为度,不留针。

2.3 苍龙寻珠法,探刺廉泉、旁廉泉

苍龙寻珠法,即采用长针向深层缓慢探测,边进针边体察针下感觉,当达到一定针感时停止进针。“苍”者老矣,此手法要求术者缓慢进针,力在针尖,针随力入,重在于“寻”。廉泉穴为任脉之腧穴,又为阴维脉与任脉之交会穴,《经穴命名浅解》载:“考舌为廉,又指棱角状;液为泉。因穴上有结喉,形似棱角,内当舌下……主治舌纵涎出”,本穴具有利喉舒舌、消肿止痛之功。此外,廉泉与旁廉泉的浅层还分布有颌舌骨肌等与吞咽相关肌群,深部有舌咽神经与舌下神经的分支,针刺可激活吞咽肌群与运动神经元活性,促进吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢复[21]。

操作:患者取仰卧位,常规消毒后,嘱患者轻微仰头,取0.35 mm×75 mm 一次性无菌毫针,夹持进针法进针,快速破皮,针尖向舌根方向缓慢刺入,边进针边体察针下感觉,当手下深重沉达时停止进针,并行小幅度快频率捻转(不低于180 r/min),持续15～30 s,以患者局部酸胀、舌根部及咽喉部发紧为度。两侧旁廉泉向廉泉穴呈45°角斜刺 ,操作方法同前,留针30 min,期间隔15 min和起针前各行针1次。

2.4 刺络放血法,点刺金津、玉液放血

刺络放血疗法为一种临床常用的治疗方法,具有活血化瘀、疏经通络与清热解毒等作用。脑卒中后局部经气不利,多有瘀血阻滞,金津、玉液位于舌下系带两旁静脉上,为经外奇穴,常用于治疗舌强、喉痹和失语等症。《针灸大成》曰:“在舌下两旁紫脉上是穴,卷舌取之。治重舌肿痛喉闭,用白汤煮三棱针出血”。此外,该穴下布有下颌神经、舌下神经及舌深动脉和舌深静脉[20],刺络放血可促进局部血液循环[22],达到活血化瘀、通经活络的目的。

操作:患者取坐位,治疗前告知患者操作流程避免引起不适,嘱患者舌上卷,左手用3～4根棉签抵住舌身,右手持1 mL注射器针头与血管成30°～40°夹角快速刺入舌根静脉与舌边静脉,针刺出血后嘱患者反复吸吮以增加出血量,吐出口中瘀血,结束后再用清水漱口。

3 验案举隅

3.1 验案一

患者,男,45岁,2018年9月14日初诊。 主诉:左侧肢体偏瘫伴吞咽困难半个月。现病史:患者2018年8月29日在家劳作时突发头晕跌仆倒地,遂送至本地医院急诊,查头颅CT示:左侧基底节区脑梗死,住院期间予以抗血小板聚集、改善循环和管理血压等综合治疗,症状好转出院。目前遗留左侧肢体偏瘫及吞咽困难,饮水呛咳明显,进食多以松软流质为主。患者平素嗜食烟酒,有高血压病史6年,血压最高达190/105 mmHg。刻下症:左侧肢体偏瘫,口角斜,舌体僵硬,言语謇涩,口渴不欲饮,饮水呛咳,面色黧黑,舌暗红、边有瘀斑,舌下络脉曲张,苔黄腻,脉弦紧。查体:神志清楚,洼田饮水试验4级,左上肢肌力Ⅱ级,下肢Ⅲ级,肌张力基本正常。西医诊断:左侧基底节区脑梗死;原发性高血压(3级,很高危)。中医诊断:中风(痰瘀互结证)。治则:醒脑开窍、化痰祛瘀与通络利咽。针刺取穴:开窍利咽四步针法穴位组配百会、血海(双)和丰隆(双),患肢:肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、环跳、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲。针刺操作:患者先取仰卧位,常规消毒,选取0.30 mm×25 mm、0.35 mm×50 mm和0.35 mm×75 mm毫针,按上述方法分别于左侧头针刺激区、咽后壁、廉泉与旁廉泉行开窍利咽四部针法,百会穴选取0.30 mm×25 mm毫针,快速飞针刺入,针尖刺透皮肤直达帽状腱膜,并行小幅度快频率捻转补法得气(不低于180 r/min),以头顶局部有酸胀感为宜,环跳穴选取0.35 mm×75 mm毫针行苍龙寻珠刺法进行缓慢探刺,以电击感从穴位传至脚底部为宜;余穴针刺,患者取右侧卧位,消毒后,选用0.30 mm×40 mm毫针,行常规刺法,捻转得气,留针30 min,期间间隔15 min行针1次。针刺结束后,金津、玉液行点刺放血,治疗方法如上。隔日1次,10次为1个疗程。治疗2个疗程后,患者症状明显改善,语言较前流利,饮水、纳食再无呛咳,咽反射消失,洼田饮水试验2级。

3.2 验案二

患者,男,59岁,2023年2月22日初诊。主诉:右身无力伴吞咽困难40 d,加重1周。现病史:1个多月前无明显诱因出现右侧肢体无力,口角斜,言语謇涩,饮水呛咳,张口、咀嚼困难,遂由家人送至当地医院就诊,诊断为“脑梗死” ,给予药物(具体用药不详)治疗,症状改善不明显。刻下症:右侧肢体活动不利,口角斜,舌体僵硬,言语不利,吞咽困难,流涎,饮水呛咳,食欲减退,二便正常,舌尖红、苔白腻,脉弦。查体:神清,精神差,语言欠利,右侧中枢性面瘫,口角斜,伸舌稍向右偏,右手手指屈伸不利,右侧肢体肌力4级,肌张力稍高,右侧下肢巴宾斯基征(+),洼田饮水试验5级。 西医诊断:脑梗死(恢复期);中医诊断:中风(风痰阻络证)。治则:醒脑开窍、祛风化痰和通络利咽。针刺取穴:开窍利咽四步针法穴位组配百会、风池(双)和丰隆(双),患肢:肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲,操作方法同验案一。隔日1次,10次为1个疗程。治疗2个疗程后,患者症状明显改善,语言较前流利,饮水、纳食无呛咳,洼田饮水试验3级。治疗3个月后,患者已基本能完成生活自理。

3.3 按语

验案一、验案二患者同为脑梗后并发吞咽障碍,临床表现为一侧肢体偏瘫,口角斜,言语謇涩,饮水呛咳。验案一患者面色黧黑,舌暗红、边有瘀斑,舌下络脉曲张,苔黄腻,脉弦紧,属痰瘀互结证,故治疗时配穴选取血海、丰隆。血海穴为足太阴脾经之腧穴,能化气为血,可治疗血症诸疾;丰隆穴为足阳明胃经之腧穴,具有健脾化痰、和胃降逆的功效,是治痰要穴。验案二患者口角流涎,食欲减退,二便正常,舌尖红、苔白腻,脉弦,属风痰阻络证,治疗配穴选取风池、丰隆。风池穴为足少阳胆经与阳维脉之交会穴,能疏风清热、通利官窍,不管是内风还是外风均具有较好的疏散作用,与丰隆穴相合二者共起疏风化痰之功。《黄帝内经》认为:“阳主动,阴主静;阳化气,阴成形”,阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾与发散等作用趋向的极细微物质和能量,具有温热、兴奋的特性[23]。两案中患者均伴有偏身瘫痪,张教授在治疗此类患者时常选取患肢阳经腧穴予以针刺,以达到振阳导气目的。同时,在针对脑卒中后患者局部经气不利,多有瘀血阻滞的特点,张教授以病变局部金津、玉液行点刺放血,以达到“菀陈则除之”的目的。此外,本类患者长期忍受疾病折磨,不仅加重了家庭负担,还饱受精神压力,在治疗过程中还需注重患者精神调控,将治病与治神相结合,嘱咐患者在治疗后要多加锻炼,家属在日常生活中多与患者沟通交流,多给患者进行肢体的被动运动。以上治疗与患者自身努力积极配合、相辅相成,共奏启窍利咽之效。

4 小结

张卫华教授通过对脑卒中后吞咽障碍病因病机的分析,针对本症病位在脑,累及舌、咽的特点,将中医经络理论和西医神经解剖生理机制融为一体,守正创新,师古不泥,总结出一套治疗脑卒中后吞咽障碍的独特针法,开窍利咽四步针法即将头针治疗与局部取穴相结合,应用头针连刺法、雀啄点刺法、苍龙寻珠法和刺络放血法等特殊手法,刺激局部神经、肌肉与血管促进吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢复,最终达到开窍利咽目的。本法治疗脑卒中后吞咽障碍理论明确、针对性强和疗效显著,但缺点是操作步骤多,刺激强度大,尤其舌下络脉放血过程患者可能存在担忧恐惧心理,操作前需要与患者做好沟通,不过此法仍为临床治疗卒中后吞咽障碍提供了参考。