高血压脑出血术后病人管道护理体会

梁继英 吴环立

河南南阳市第二人民医院脑外科 南阳 473012

高血压脑出血是目前威胁人类生命的主要疾病之一,发病急、进展快、病情凶险,病死率和致残率高[1]。我科2003-01～2006-12共收治高血压脑出血中老年患者127例,采取手术治疗,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 127例高血压脑出血患者均经CT检查确诊。男71例,女56例,年龄36～75岁。均有明确高血压病史,病程1～25年,住院平均27 d。本组以头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍或昏迷为最常见,发病到入院时间20 min～5 d,平均12.3 h。GCS评分6～9分79例,＞10～12分38例,≥13分10例。影像学诊断:出血位于基底节区73例,皮层下23例,基底节区出血破入脑室17例,小脑14例。出血量13～100 ml,平均35.2 ml。

1.2 方法 对127例高血压脑出血患者均采取手术治疗。手术方法:均经气管内插管静脉复合麻醉,根据CT或M RI片及患者情况,采取个性化手术方案,选择小骨窗、大骨窗、骨瓣成形术、微创钻孔引流、钻孔引流术等不同方案。术后密切病情观察,加强各种管道的护理,积极防治各种并发症,并给予康复护理和出院指导。

2 结果

术后获随访113例,按GCS评分,良好60例,中残但生活能自理23例,重残、意识清醒但生活不能自理21例,植物生存3例,死亡6例。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 基础护理:本组127例,除31例意识清楚外,余96例均有不同程度的意识障碍。保持病室安静,减少探视,医护人员要做到说话、走路、操作三轻。在专科护理的基础上,加强了基础护理的力度,组织专门护理小组,严格制定护理计划,完善护理(眼睛、口腔、皮肤、心理护理及卫生知识宣教等),给病人以最佳质量的护理,达到治疗痊愈的预期目标,赢得病人及家属很高的满意度[2]。

3.1.2 严密观察病情:主要包括意识、血压、瞳孔、呼吸及血氧饱和度等变化。

3.1.3 防治各种并发症:如中枢性高热、应激性溃疡、压疮、便秘或腹泻[3]、抽搐等方面的护理。

3.1.4 康复护理和出院指导:心理指导、高级智能、语言训练及肢体功能锻炼。向患者及家属讲解服药、功能锻炼、饮食习惯、随访等。

3.2 各种管道的护理 高血压脑出血患者术后往往带有多条治疗管,如头部引流管、吸氧管、胃管、气管插管或气管套管、尿管、降压及常规输液管等。且此类患者多在意识变浅过程中烦燥不安,如果因为各种管道的护理不当,患者在无意识的情况下燥动,使管道脱落,特别是头部引流管的脱落,可能使血肿引流不彻底或完全不能引流,导致治疗延期甚至手术失败。所以此类患者术后管道护理,特别是头部引流管的护理极其重要,是确保手术成功、减少病残、保证治疗效果的前提。

3.2.1 头部引流管:引流管要妥善固定,高度不超过床沿。对于烦躁患者,肢体应加约束带,以免将引流管自行拔出。搬动患者时,应先暂时夹管,以防逆行感染。翻身时严防引流管受压、扭曲。接管处严格消毒,并用无菌纱布包扎。严密观察引流是否通畅以及引流液的质与量的变化并记录24 h引流量。术后引流一般为淡红色脑脊液,若发现有新鲜出血、无脑脊液引出、头皮引流管口处脑脊液漏等应及时通知医生处理。

3.2.2 气管插管:患者术后呼吸平稳多能直接拔除气管插管,但如果病人意识较深呼吸不稳定,气管插管可能需保留一段时间。术后病人返回病房后,应检查气管插管气囊是否放气,气囊充盈时间过长可压迫气管壁,造成局部缺血坏死。3.2.3 气管切开套管:较重的脑出血病人术后昏迷时间较长,出现坠积性肺炎的可能大,多数给予气管切开[3]。这些病人应加强局部消毒与护理,每日更换覆料,保持局部干燥,注意保持套管通畅,尤其痰多、痰液黏稠者,易形成痰栓堵塞套管。另外,应保持气道湿润,湿化不宜采用生理盐水,而应用无菌蒸馏水,定时雾化或以无菌蒸馏水持续气管切开套管滴入;按时翻身叩背,及时吸痰,每日至少2次,以刺激病人咳嗽,促痰咳出。本组病例中33例行气管切开,其中有数例因痰痂堵塞出现呼吸困难、血氧饱和度下降,经注入加糜蛋白酶的无菌蒸馏水10 ml、反复吸痰吸出痰痂及加大吸氧量,多数好转,如未能改善,且患者呼吸困难加重,难以作出合理解释,经更换气管套管后好转。

3.2.4 胃管:其作用,(1)加强营养:术后多数患者不能自主进食,2～3天后应以胃肠营养为主,以维持病人日常能量及多种营养元素的需要,避免年老体弱病人因严重消耗使恢复延期或衰竭。(2)胃肠减压:且观察胃液的颜色,可及时发现有无应激性溃疡的发生,每次注入食物前回抽胃管以观察胃液颜色,了解胃内是否有出血。如有,可以冰盐水加去甲肾上腺素20～40 ml,1次/2～4 h,氢氧化铝明胶30 ml,1次/ 2～4 h,及奥美拉唑胶囊一粒,2次/d等,胃管内注入。本组病人中15例出现或多或少的消化道出血,经上述方法处理均很快得以控制。(3)能及时将病人所必需的药物从胃管注入,利于控制病情变化,促进早日康复。

3.2.5 尿管:加强泌尿系护理,预防感染。具体措施:(1)定时放尿,每日更换集尿袋1次,并记录尿量及颜色。(2)定时用0.03%呋喃西林或0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口及其周围,2次/d。(3)如无尿路感染,尽可能不做膀胱冲洗,尽可能减少侵袭性操作,减少因操作时细菌的侵入。有感染的以0.02%的呋喃西林200 ml冲洗膀胱,2次/d。(4)保持引流管通畅,防止受压、扭曲、脱出。本组有个别病人出现泌尿系感染,但经处理后均很快治愈。

3.2.6 吸氧管:一般其氧流量2L/min即可。血氧饱和度下降明显时,可适当增加吸氧量,但应报告医生查找原因。

3.2.7 输液管:应重视每天液体总量在24 h内较均匀输入体内,以保持颅内压及血压相对稳定。有条件者可在中心静脉压监测下输液。降压药物应有专门输液通道,以便调整。临床上早期多采用硝酸甘油降压,目前临床上普遍采取控制过高血压,但缺少统一标准和依据[4]。尼莫地平目前应用普遍亦可用微量泵控制滴速,维持24 h应用,防止术后脑血管痉挛,促进脑血液循环。

4 体会

自发性脑出血是临床常见急危症,病情发展快,手术最佳时机一般为发病后24 h内,若要提高脑出血的治愈率,必须分秒必争的在最短时间内CT定位,明确诊断,尽快采取个性化手术方案,选择小骨窗、大骨窗、骨瓣成形术、微创钻孔引流、钻孔引流术等不同方案进行手术清除颅内血肿对脑组织的压迫,降低颅内压,是手术成功的前提。常言道:“三分治疗,七分护理”;切实加强各种管道的护理,保证头部引流通畅彻底引流、通畅呼吸道、维持高流量氧气吸入、通畅胃管尿管、维持液体通道等,以及做好基础护理是确保手术成功、减少病残、保证治疗效果的基础,至关重要。

[1] 王彦英.86例高血压脑出血病人术后护理体会[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(7):140.

[2] 解玉焕,梁艳.整体护理指南[M].乌鲁木齐:新疆科技卫生出版社,1999:209.

[3] 张建党.高血压脑出血术后下呼吸道医院感染的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):84.

[4] 王拥军.脑血管病急性期血压的管理[J].脑血管疾病杂志, 2002,2(1):37-39.