家属参与型护理在老年脑卒中吞咽障碍患者鼻饲饮食中的应用

王栋梅

河南焦作市第二人民医院 焦作 454000

老年脑卒中患者病后因吞咽障碍等原因不能自行正常进食,自身消耗过大,免疫力下降,缺乏充分的营养支持会导致代谢失衡,组织修复障碍,影响患者恢复,临床实践认为,只要肠道有功能,应首先实施肠内营养,越早越好。所以实施经鼻胃管的肠内营养支持(下称鼻饲饮食)是促进康复的重要措施,但会出现肠道反应、代谢异常、机械性并发症等一系列相关并发症。为了提高护理质量,减少鼻饲并发症的发生,增加家属的参与意识,保证出院后鼻饲护理的正常进行。我科在对老年脑卒中吞咽障碍患者予以鼻饲时,鼓励家属共同参与制订护理措施,取得很好的效果。现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以洼田氏饮水实验作为吞咽障碍的评测标准[1],让患者取端坐位,5 s内将30 ml温水一次顺利咽下,无呛咳为Ⅰ级;5 s以上分2次将30 ml温水顺利咽下,无呛咳为Ⅱ级;5～10 s内将30 ml温水一次顺利咽下,但有呛咳为Ⅲ级;5 s以上分2次以上将30 ml温水咽下,有呛咳,为Ⅳ级;呛咳多次发生,10 s内全量咽下困难为Ⅴ级。选用我老年病科脑卒中患者60例,男42例,女18例,平均年龄67.5岁,均符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽障碍的标准。随机分为对照组29例,观察组31例。2组患者性别、年龄、病情、治疗方式、营养状况等比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2组均采用注射器间断鼻饲法,每次鼻饲液＜200 ml,间隔＞2h。常规每4～8 h抽胃内残余液,如容量为前1 h输注量的2倍以上,表示有胃潴留,应停止胃内输注。对家属均进行了相关知识的宣教(包括鼻饲的目的、方法、注意事项、营养液的配制及保存、鼻饲过程胃肠道反应的预防、机械性并发症的预防及评估患者营养状况方法与手段),随时强化相关知识的宣教,并指导、教授各种器具的应用及鼻饲的具体方法。对照组鼻饲护理:患者住院期间的鼻饲在护士操作的基础上,先由护士示范操作,讲解鼻饲要领、注意事项及并发症的观察和预防,再要求家属参与并演示。内容包括:(1)根据患者的具体情况和家属共同制定个体化的营养计划,给予科学的饮食指导。(2)家属能识别机械性并发症,掌握预防胃肠道反应、代谢异常的知识,避免营养失调的发生。

1.3 统计学方法 2组患者鼻饲并发症发生率比较采用SPSS 12.0软件进行统计分析,计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 2组患者鼻饲并发症发生率比较 例(%)

3 家属参与型护理方法

3.1 共同制定个体化的营养计划,给予科学的饮食指导根据患者的具体情况和家属共同制定营养计划配制饮食。患者为高龄,原则上以清淡、易消化、粗纤维饮食为主,给予高热量、高蛋白、高维生素的流质,结合患者平时的饮食习惯,选择符合患者口味的食物,保证营养供给。鼻饲患者需要一个适应过程,应掌握好鼻饲量及间隔时间,鼻饲饮食从少量、清淡开始,以后逐渐增多,首先给予清流质、米汤或肠内营养制剂,以后根据患者消化吸收情况逐渐添加鱼汤、混合奶、鸡蛋羹、瘦肉末、果汁、蔬菜汁等高热量、高维生素、富含矿物质饮食,从而保证机体水、电解质及时补充,防止营养失衡。

3.2 教会患者掌握一般鼻饲护理操作原则 (1)鼻饲操作前注意个人卫生,保持各种用品的清洁,减少鼻饲液污染的机会,鼻饲液现配现用,不食用过夜的鼻饲液,鼻饲液温度40℃左右,不选择刺激性食物,以免发生腹泻。(2)防止口腔感染,做好口腔护理,每日用生理盐水棉球行口腔护理2次,如有口腔感染应选择性使用口腔护理液。经护理培训后,家属均能熟练掌握口腔护理的方法。(3)每次鼻饲前测量胃管在体外的长度,检查管道是否脱落,是否滑入口腔中,证实在胃内方可注食。(4)每次鼻饲前后均用约30 ml温开水冲洗胃管,以防胃管中食物残留堵塞胃管。(5)做好患者鼻腔护理,每日盐水棉签清洁湿润鼻腔,鼻黏膜干燥者可点滴少许石蜡油。(6)胃管每月更换一次,并从另一侧鼻孔插入。

3.3 家属能掌握预防胃肠道反应、机械性并发症、代谢异常的知识 教会患者家属识别各种并发症的临床表现,可采取初步的护理措施解决:(1)鼻饲期间应妥善固定鼻胃管,家属需每天检查胃管长度及固定是否良好,如有松脱现象应及时更换胶布,以预防脱管[2]。不配合的患者应用约束带固定双手,使用时放置衬垫,松紧适宜,定时放松,并给予局部按摩,促进血液循环,同时保持肢体功能位。(2)对于长期鼻饲的患者可出现腹泻、便秘、胃潴留、食物反流等胃肠道并发症,如每次注入营养液前,应先抽吸胃液,以了解胃内潴留情况,若残留量＞100 ml,提示有潴留,需延长注入间隔时间或减慢注入速度,加服胃动力药。同时可以调整鼻饲方法来减轻或缓解临床症状,如便秘时注意保持肛门周围皮肤的清洁干燥,防止皮肤溃烂。预防胃潴留的有效方法是鼻饲时少量多餐[3]。食物反流不仅影响营养供给,还可造成吸入性肺炎,甚至窒息。有留置气管套管者,鼻饲前应吸净气道内的痰液,以免鼻饲后吸痰导致患者呛咳憋气,增高肠内压引起反流;鼻饲时和鼻饲后取半卧或半坐卧位,鼻饲后保持此体位30 min,防止食物反流;昏迷病人因肠蠕动减弱,消化液分泌减少,鼻饲应缓慢,从小剂量、低浓度循序进行;老年病人由于消化器官退行性改变,出现消化功能下降,肌肉松弛等[4],也容易出现反流,因此,灌注速度应缓慢。一旦出现反流,应尽快吸净气道及口鼻腔内反流物,同时暂停鼻饲,取右侧卧位,头部放低,并抽吸胃内容物,以免造成严重后果。

4 讨论

家属参与型鼻饲护理有利于降低鼻饲患者胃肠道并发症,有效防止并发症,是胃肠内营养的成败之一[5]。护士的责任是帮助患者实现健康而不是替代,护理的最终目的是实现患者的自我护理[6]。此护理形式调动了家庭人员的积极性,增强了家属鼻饲护理的理论和实际操作能力,是他们更加全面地了解脑卒中吞咽障碍营养方面的知识,进一步提高了鼻饲护理质量,为出院后提供了可连续性的医疗护理照顾的基础,从而减少护理并发症,同时也减轻了家属的焦虑情绪。更拉近了患者和护理人员之间的距离,增加了患者和家属对护理人员的理解和支持,减少了护理纠纷的发生。

[1] 杜爽,侯晓群,李君.脑卒中后吞咽困难的临床观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(4):265.

[2] 刘梅枝.脑卒中患者鼻饲常见问题的原因分析及护理对策[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(10):94.

[3] 赵晓辉,刘晓联,门书展,等.老年卧床病人鼻饲并发症的护理干预[J].山西医科大学学报,2003,31(6):517.

[4] 徐燕,丁梅华.预防老年鼻饲病人食物反流方法的探讨[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(4):117.

[5] 郭红卫.营养学[M].北京:科学出版社,2000:193.

[6] Roach KG,Woods HB.Implementing cooperative care on anacute care medical unit[J].Clin Nurs Spec,1993,7(1):26.