左旋多巴诱发运动并发症临床分析

常 娜 刘大建 高 林

河南大学淮河临床学院神经内科 开封 475000

虽一直认为左旋多巴制剂是治疗帕金森病最有效的药物，但长期使用左旋多巴引起的不良反应困扰着临床医生，尤其是5a后大约50%的患者出现运动并发症［1］，且该症状一直是晚期PD患者在治疗中最棘手的不良反应。运动并发症主要包括：运动波动、异动症、肌张力障碍等类型。现将应用美多巴治疗后出现运动并发症的患者，针对出现类型的不同所做的相应临床治疗措施及治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2007－05～2010－01诊断明确的帕金森病患者32例，均符合全国第一届锥体外系会议制定的帕金森病的诊断标准［2］，排除继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征，均行头颅CT或MRI检查排除脑卒中。男20例，女12例；年龄53～82岁；病程3～11a。均长期服用美多巴治疗，250～1000mg／d，服药2a以上，剂量稳定30d以上，均出现了运动并发症。

1.2 疗效评定 根据UPDRS评分第三部分第32～39项评估患者的运动障碍程度，应用UPDRS评分第二部分评估日常生活能力［3］。调整治疗90d后进行疗效评定。采用治疗前后UPDRS的差比百分率，即（治疗前UPDRS总分－治疗后UPDRS）／治疗前UPDRS总分×100%：明显改善：治疗UPDRS总分较治疗前减少＞30%；改善：治疗后UPDRS总分较治疗前减少＞5%～29%；无效：治疗后UPDRS总分较治疗前减少＜5%以下。

2 各型运动并发症的处理方法及疗效

2.1 剂末现象 指每次用药的有效作用时间缩短，且疗效也逐渐减退，症状随血药浓度发生规律性波动。应对策略：首先减少美多巴单次用量，并加用息宁控释片治疗，如效果不佳，再加用多巴受体激动剂（普拉克索），使用受体激动剂的患者，左旋多巴制剂用量适当减少，以免出现异动症。本组出现剂未现象7例，调整治疗90d后症状显著改善5例，改善2例。需要注意的是：控释片的缺点是起效慢，故每天第一次服药时间需提前1h，或第一次用药仍用标准片，以弥补起效缓慢的缺点。

2.2 开关现象 指症状在突然缓解（开期）与加重（关期）之间波动，与患者服药时间、血药浓度无关，开期常伴随异动症。应对策略：美多巴每日总剂量不变，减少每次用量，增加用药次数，同时加用普拉克索。本组出现开关现象6例，调整治疗90d后症状明显改善1例，改善2例，无效3例。

2.3 异动症 指出现舞蹈症、手足徐动样或简单重复的不自主运动，可累及头面部、颈部、四肢和躯干，甚至呼吸肌，严重影响了PD患者的生活质量。剂峰异动症：常出现在血药浓度高峰期（用药1～2h），与用药过量或多巴胺受体超敏有关。双相异动症：在剂初和剂末均可出现，与血中左旋多巴水平无关。剂峰异动症应对策略：逐渐减少美多巴单次用量，同时加服普拉克索，此时避免用多巴胺控释片，以免累积效应。本组出现异动症14例治疗90d后症状显著改善10例，改善2例，无效2例。双相异动症应对策略：增加美多巴每次用量和增加用药次数，也需避免使用多巴胺控释片，同时增加DR激动剂普拉克索。2例患者（其中1例同时存在开关现象和异动症）治疗3个月后症状改善1例，1例无效。

2.4 肌张力障碍 指足部或小腿痛性肌痉挛，多发生在清晨服药前。应对策略：将每晚服用的美多巴改为息宁控释片，如效果不佳，夜间再加服多巴受体激动剂普拉克索。对于因夜间用普拉克索影响睡眠的患者，也可改为在清晨起床前半小时提前服用美多巴。本组出现肌张力障碍5例，调整治疗90d后症状显著改善4例，改善1例。

3 讨论

运动并发症的形成机制与病情严重程度和所用多巴胺能药物的半衰期有关［4］。病情越严重，剩余的多巴胺能神经末梢越少，缓冲纹状体多巴胺水平波动的能力也越弱；左旋多巴的短半衰期对纹状体DR产生脉冲刺激，使受体处于多巴胺交替升高和降低的环境，也会导致运动波动，DR激动剂直接作用于突出后膜DA受体，半衰期长，对DR产生较稳定、长久的刺激，可降低DA的周转率，减少自由基的生成，因而可能对黑质DA能神经元有保护作用［5］。多项临床研究证实，DR激动剂与小剂量的左旋多巴合用可延缓PD患者运动并发症的发生。同时也有临床研究证明，PD患者早期单独使用DR激动剂可推迟左旋多巴的起始治疗时间，但多巴胺受体激动剂长期大量使用会使DA受体脱敏，出现受体敏感性下调，临床经验表明单独使用，一般在3～5a后会出现疗效减退［6］，此时仍需加用左旋多巴制剂；DR激动剂对于Hoehn－Yahr 3度以上的效果不如左旋多巴［7］，需要左旋多巴和DR激动剂联合使用。

当左旋多巴制剂疗效减退时，还需注意几个问题：（1）注意胃酸分泌是否充足，是否服用抑酸剂，因为几乎所有的抗帕金森药物易溶于酸，所以合用抑酸剂不能使左旋多巴充分吸收，从而降低左旋多巴的疗效，应停服这类药物，若胃酸分泌下降，服用多巴制剂后，同时饮少量柠檬汁或橙汁。（2）调整饮食，应在清晨和白天减少蛋白质的摄入，晚餐进食蛋白质食物。低蛋白饮食，每日蛋白总量不超过60g。（3）疗效减退时要经头颅MRI证实有无合并腔隙性梗死。

［1］Verhagen M etman L.Recogn and treatment of response fluctuations in Parkinson＇s disease［J］.Amino Acids，2002，23（13）：141－145.

［2］王新德 .帕金森病及帕金森综合症的诊断标准和鉴别诊断［J］.中华神经精神科杂志，1985，18（9）：256.

［3］陈生弟 .帕金森病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：250－257.

［4］张振涛，曹学冰，孙圣刚 .左旋多巴治疗帕金森若干问题的新认识［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2006，33（5）：417－419.

［5］牛轶瑄 .左旋多巴对帕金森病诱发运动并发症的防治［J］.国外医学·物理医学与康复学分册，2005，25（1）：46－48.

［6］陈生弟，叶民 .关于帕金森临床治疗中的若干问题［J］.临床神经内科杂志，2004，21（1）：54－56.

［7］村田美惠 .帕金森病的症状和临床过程［J］.日本医学介绍，2005，26（10）：435－438.