颅内炎性肉芽肿287例CT表现及鉴别诊断

黄文起

河南商丘市第一人民医院 商丘 476100

颅内炎性肉芽肿比较常见，是一种慢性炎症形成的结节状病灶，病因主要有绿脓杆菌、结核菌、寄生虫、霉菌及其他颅内非特异性感染。病理生理上都有变质、渗出、增生等过程。不同的致炎因子引起的脑组织病理改变也不相同，即使同一种炎性因子，不同的病理阶段所引起的脑组织形态改变也不尽相同。目前，CT、MRI是检查颅脑、反映脑组织形态学改变的主要方法，笔者通过CT表现，并结合临床表现判断肉芽肿的性质，以正确指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 资料采集地区概况 所采集病例全来自豫、苏、鲁、皖四省交界区，属黄淮海经济协作区，地势平坦、气候四季分明，属大陆性气候，交通除陇海、京九铁路外皆以公路为主。经济以农业为主，工业基础薄弱，农村以畜养为主要经济方式。卫生条件相对较差。

1.2 一般资料 共采集本院1992－03～2009－12颅内炎性肉芽肿患者287例，均经CT平扫、增强扫描、定期CT复查、实验室检查、药物治疗及追踪观察等临床资料证实。男134，女153例；农村183例，城镇104例；年龄1.5～67岁；其中1.5～14岁132例，15～34岁87例，35～67岁68例。观察时间最长18个月，最短3个月。

1.3 临床表现 本组病例起病缓慢，部分病例有明确发热病史，急性脑炎及颅内压增高症状多不明显，神经系统损坏症状和体征少见，多不影响日常生活。腰穿检查：脑脊液压力不同程度增高，糖量、氯化物升高89例，脑脊液浑浊99例，涂片见隐球菌3例。实验室检查：白细胞增高124例，囊虫补体实验阳性15例，结核菌素实验阳性25例。大多数病例均有头晕、头痛及不同程度癫症状，部分病例尚伴有肢体活动障碍，19例有明显的低热、盗汗、乏力等全身中毒症状。

1.4 CT数据采集 用GEMAX640CT机和SI MENS PLUSCT，采用仰卧位，扫描听眦线为基线，层厚5 cm、层间距均为1 cm，连续数据12层，骨窗及软组织窗摄片观察。矩阵256×256，FOV 24 cm。

2 结果

CT平扫时可见片状低密度时，边界不清，面积11 mm×9 mm～32 mm×34 mm，CT值19～34 Hu，有时低密度区内可见等密度或略高密度影，分布不一。中线结构居中或轻度向健侧移位，钙化少见。增强扫描在低密度区内可见有小结节状强化或环形强化，或呈“靶样”强化。强化结节及强化环多在15 mm以下。本组结核性肉芽肿132（45.99%），CT表现为病灶周围水肿区较小，平扫呈低密度，增强呈环状和簇状强化及结节样强化；小脓肿112例（39.02%），水肿范围较大，沿脑回分布，平扫呈低密度影，增强呈环状强化84例；病毒性脑部炎症10例（3.48%），平扫、增强均无低密度；霉菌性肉芽肿11例（3.83%），CT表现平扫呈低密度，增强呈结节样强化8例，增强未强化3例；囊虫性肉芽肿22例（7.67%），其内有头节，增强呈靶样强化。

3 讨论

颅内炎性肉芽肿是致炎因子在颅内形成的结节性病灶，致炎因子虽与颅外炎症相同，但由于颅内多道特殊屏障存在及致炎因子生长基质、环境不同，颅内炎性肉芽肿的病理过程有别于颅外炎症。好发于儿童，占本组病例的55.0%，与国内杨建军［1］报道一致。女性高于男性，比例1.07∶1。农村发病人数高于城市，比例1.31∶1。致炎因子以结核居多（45.99%），小脓肿112例（39.02%），仅次于结核。

3.1 CT表现 颅内炎性肉芽肿均具有变性、渗出、增殖等病理阶段，CT表现有共性，病灶小，平扫显示为低密度，增强后呈小点状、结节状，小环状强化，占位效应不明显［2－3］。由于不同致炎因子有不同的病理过程，同一种致炎因子在不同的病理阶段CT表现也不尽相同，主要表现为病灶周围水肿区大小不等、病灶形态不同、结构有别，增强强化表现不一。为鉴别诊断提供了依据。

3.1.1 结核性肉芽肿：表现多种多样，可为等密度、高密度或混合密度，单发较多，多发亦可见，周围水肿区小，并可见小结节内钙化影，占位效应不明显。结核性肉芽肿在增强扫描时，病灶呈环状强化，环壁多数连续，厚薄均匀，边缘光滑，环的形态呈球形、椭圆形或不规则形态，环的中心密度类似周围脑组织的密度。当中心有干酪样变时，中央为低密度；当内容物有钙化时，中心密度更高，即靶样征，靶样征以往常被作为诊断结核性肉芽肿的特征表现；本组病例中1例脑囊虫病（单发）也具有此征，因此在将靶样征病例诊为脑结核性肉芽肿的同时，还应考虑脑囊虫病的可能。结核性肉芽肿在增强扫描时亦可呈结节状、斑点状强化，在结核杆菌及其释放毒素的刺激下，纤维母细胞、毛细血管内皮细胞增生以及周围组织细胞增生。纤维母细胞在成熟过程中产生胶原纤维，血管内皮细胞增生形成多支小毛细血管伸展于胶原纤维内，因此在注入造影剂后，小毛细血管强化聚集形成结节样改变。初期以渗出为主，呈低密度样改变，水肿带较宽。

3.1.2 颅内小脓肿：在急性脑炎阶段CT表现为境界不清，形态不规则，密度不均匀的低密度区，增强后呈斑点状或脑回样强化；在脓肿形成前期平扫显示不规则低密度区，密度不甚均一，不能发现环状影，增强后出现环状强化，环内容物CT值多为水样密度；包膜形成时平扫即能看到环状影，中心为低密度，注入造影剂后明显强化，厚薄均一，形态规则。水肿带较宽。

3.1.3 脑囊虫性肉芽肿：是一种变态反应性疾病，虫体死亡后致脑组织水肿，水肿程度与致病力及个体反应程度呈正相关。初期平扫时为低密度区，增强无强化。随后形成囊状病变，呈环形强化，囊内可见点状高密度影，囊状病灶的低密度影为囊液，环状影为囊虫的囊壁，囊内高密度影为头节，CT可显示囊虫的直接征象。脑囊虫病大部为多发。

3.1.4 脑实质内的霉菌性肉芽肿：平扫为等或高密度影，周围伴低密度水肿影，增强扫描显示大小不一，多发的边界锐利，强化明显，呈结节样或环状。

3.1.5 小胶质瘤：CT表现有时与肉芽肿极为相似，依其环壁厚薄不一，形态不规则，有壁结节，且对各类抗炎治疗无效，甚至恶化等，可以此与炎性肉芽肿相鉴别。尤其是动态CT增强扫描可提示诊断率和判定疗效［4－5］。

总之，通过本组病例分析初步得出：不同致炎因子在不同病理阶段有一定的CT特点，结合临床资料及实验室检查（囊虫补体试验、结核菌性试验）可鉴别诊断。

［1］杨建军 .颅内炎性肉芽肿36例［J］.实用儿科临床杂志，2004，19（8）：706－707.

［2］解中福，刘海莉，秦进喜，等.颅内浆细胞肉芽肿的CT、MRI表现［J］.实用放射学杂志，2001，17（3）：180－182.

［3］张峰，韩向君，孟姮，等 .颅内炎性肉芽肿的CT分析（附44例报告）［J］.实用放射学杂志2006，16（11）：700－701.

［4］李文成，李增富，成德方，等 .炎肿消治疗颅内炎性肉芽肿性癫痫临床研究［J］.河南实用神经疾病杂志，1999，2（2）：8－9.

［5］聂振明，朱广廷，段德义，等 .以癫痫为首先症状的脑内小肉芽肿［J］.中国神经精神病杂志，1996，22（5）：303－306.